고혈압 치료 시장에서 오랜 기간 유지돼 온 치료 구조에 변화 조짐이 나타나고 있다. 아스트라제네카(AstraZeneca)가 개발 중인 박스드로스타트(Baxdrostat)는 단순 혈압 강하제가 아니라, 고혈압의 핵심 호르몬 경로를 직접 조절하는 차세대 치료제로 주목받고 있다. 기존 고혈압 치료가 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS)을 간접적으로 조절하는 방식이었다면, 박스드로스타트는 알도스테론 생성 자체를 차단하는 접근을 취한다는 점에서 차별화된다.

특히 조절되지 않는 저항성 고혈압(resistant hypertension) 환자 증가와 함께 새로운 치료 옵션에 대한 수요가 커지는 상황에서, 박스드로스타트는 2026년 기대 신약 8위로 평가되며 심혈관 치료 시장의 핵심 파이프라인으로 부상하고 있다.

현재 글로벌 고혈압 환자는 약 14억 명 수준으로 추산되며, 이 중 상당수는 다중 약물 치료에도 목표 혈압에 도달하지 못하는 것으로 알려져 있다. 특히 저항성 고혈압 환자는 심부전, 만성신장질환(CKD), 뇌졸중 등 심혈관 사건 위험이 높은 고위험군으로 분류된다. 그러나 현재까지의 치료 전략은 주로 혈압 자체를 낮추는 데 집중돼 있었고, 고혈압의 주요 원인 중 하나인 알도스테론 과활성을 직접적으로 억제하는 접근은 제한적이었다.

이러한 환경 속에서 박스드로스타트는 기존 치료와는 다른 방향을 제시한다. 단순히 혈압 수치를 낮추는 것이 아니라, 고혈압 발생에 관여하는 호르몬 자체를 직접 조절함으로써 보다 근본적인 치료 전략을 구현하려는 접근이다. 시장에서는 이를 두고 “이뇨제 이후 가장 중요한 고혈압 치료 변화 가능성”이라는 평가도 내놓고 있다.

“혈압은 낮췄지만 원인은 남아 있었다”
현재 고혈압 치료의 중심은 안지오텐신전환효소(ACE) 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제(ARB), 칼슘채널차단제(CCB), 이뇨제 등이다. 이러한 치료제는 수십 년 동안 고혈압 치료 표준으로 자리잡아 왔으며, 심혈관 사건 감소에도 기여해왔다.

그러나 실제 임상에서는 여전히 상당수 환자가 목표 혈압에 도달하지 못한다. 특히 3개 이상의 약물을 사용하고도 혈압이 조절되지 않는 저항성 고혈압 환자 비율은 지속적으로 증가하고 있다. 고령화와 비만 증가, 대사질환 확산이 이러한 흐름을 더욱 가속화시키고 있다는 분석도 나온다.

이 과정에서 알도스테론이 다시 주목받기 시작했다. 알도스테론은 부신에서 분비되는 호르몬으로, 체내 나트륨과 수분을 유지해 혈압을 높이는 역할을 한다. 과도한 알도스테론 활성은 혈압 상승뿐 아니라 심장·신장 섬유화와 염증에도 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.

기존 RAAS 계열 치료제는 이러한 경로를 간접적으로 억제했지만, 알도스테론 생성 자체를 완전히 차단하지는 못했다. 실제로 일부 환자에서는 치료 이후에도 알도스테론 활성도가 다시 증가하는 ‘알도스테론 돌파(aldosterone breakthrough)’ 현상이 보고되기도 했다. 박스드로스타트는 바로 이 지점을 겨냥한다.

ASI 계열 첫 블록버스터 도전
박스드로스타트의 핵심은 알도스테론 합성효소 억제제(aldosterone synthase inhibitor, ASI)라는 점이다. 알도스테론 생성에 관여하는 CYP11B2 효소를 선택적으로 차단함으로써, 알도스테론 분비 자체를 감소시키는 방식이다.

이는 기존 미네랄코르티코이드 수용체 길항제(MRA)와도 차이가 있다. MRA는 알도스테론 수용체를 차단하는 방식이지만, 박스드로스타트는 알도스테론 생성 단계 자체를 억제한다. 결과적으로 보다 직접적이고 근본적인 접근이 가능하다는 점에서 차별화된다.

특히 중요한 부분은 코르티솔(cortisol) 영향 최소화다. 과거 알도스테론 합성효소 억제제 개발에서는 CYP11B1까지 함께 억제되면서 코르티솔 생성에 영향을 주는 문제가 있었다. 그러나 박스드로스타트는 CYP11B2 선택성을 높이면서 코르티솔 억제를 최소화하는 방향으로 설계됐다. 이는 장기 치료가 필요한 고혈압 치료제에서 중요한 요소로 평가된다.

아스트라제네카는 박스드로스타트를 단순 고혈압 치료제가 아니라, 심혈관·신장 질환 전체를 연결하는 전략 자산으로 보고 있다. 실제로 향후 심부전과 만성신장질환 등으로 적응증 확대 가능성도 제기되고 있다.

24시간 혈압 조절 가능성 확인
박스드로스타트의 핵심 임상은 BaxHTN 및 Bax24 프로그램이다. 이들 연구는 저항성 고혈압 및 조절되지 않는 고혈압 환자를 대상으로 진행됐으며, 24시간 혈압 조절 효과를 평가하는 데 초점이 맞춰졌다.

초기 임상 결과에서는 위약 대비 유의미한 수축기 혈압 감소가 확인됐다. 특히 단순 진료실 혈압뿐 아니라 24시간 활동혈압(ABPM)에서도 개선 효과가 나타났다는 점이 중요하게 평가된다. 이는 야간 혈압과 아침 혈압 상승(morning surge)까지 조절할 가능성을 시사하기 때문이다.

심혈관 위험은 단순 평균 혈압보다 24시간 혈압 패턴과 밀접하게 연결된다. 특히 야간 혈압 상승은 심부전과 뇌졸중 위험 증가와 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 박스드로스타트는 이러한 영역에서 지속적인 혈압 조절 효과를 보이며 차별화 가능성을 보여주고 있다.

또한 일부 분석에서는 알도스테론 감소와 함께 신장 보호 효과 가능성도 제기됐다. 이는 단순 혈압약을 넘어 심혈관·신장 보호 약물로 확장될 가능성을 시사한다.

안전성과 경쟁…ASI 시장 경쟁 본격화
안전성은 박스드로스타트 상업화의 핵심 변수 중 하나다. 알도스테론 경로를 직접 조절하는 만큼 고칼륨혈증(hyperkalemia) 위험이 중요한 관찰 포인트로 평가된다. 현재까지 공개된 데이터에서는 일부 고칼륨혈증 사례가 보고됐으나, 전반적으로 관리 가능한 수준이라는 평가가 나온다.

특히 코르티솔 생성 억제가 제한적이라는 점은 중요한 차별점이다. 이는 장기 치료에서 스테로이드 관련 부작용 우려를 낮출 수 있기 때문이다.

경쟁 구도에서는 미네랄리스 테라퓨틱스(Mineralys Therapeutics)의 로런드로스타트(lorundrostat)가 가장 직접적인 경쟁 약물로 거론된다. 두 약물 모두 ASI 계열이지만, 선택성·임상 설계·혈압 조절 패턴에서 차별화를 시도하고 있다. 시장에서는 향후 “ASI 계열 경쟁”이 고혈압 시장의 새로운 축으로 형성될 가능성을 제기한다.

2032년 50억 달러 전망…“GLP-1 이후 심혈관 핵심 축”
시장에서는 박스드로스타트의 장기 매출을 2032년 약 50억 달러 이상으로 전망하고 있다. 이는 저항성 고혈압 환자 규모와 심혈관·신장 적응증 확장 가능성을 반영한 수치다.

특히 고혈압 치료 시장은 환자 수 자체가 매우 크기 때문에, 새로운 기전 치료제가 등장할 경우 상업적 파급력도 상당할 가능성이 높다. GLP-1 계열이 대사질환 시장을 재편했다면, 박스드로스타트는 심혈관 질환 치료 구조를 변화시키는 새로운 축이 될 수 있다는 분석도 나온다.

박스드로스타트는 단순 혈압약 이상의 의미를 갖는다. 기존 치료가 혈압 수치 조절 중심이었다면, 박스드로스타트는 고혈압의 호르몬 원인 자체를 직접 조절하는 방향으로 이동하고 있다. 이러한 점에서 박스드로스타트는 ‘혈압 조절에서 알도스테론 조절 시대로’라는 변화를 상징하는 파이프라인으로 평가된다.