식생활이 서구화되면서 국내 대장암 환자는 급격히 늘다가 최근 안정되는 추세다. 국가 검진사업으로 위내시경검사가 보편화되어 위암은 예방 및 치료가 진일보하고 있으나 대장암의 경우 배변잠혈반응검사의 낮은 민감도 및 정확도로 조기 발견률은 그리 높지 않다. 다행히 대장질환을 육안으로 확인하고 조직검사를 통한 확진이 가능한 대장내시경검사도 최근 보편화되는 추세로 대장암 치료의 기술발전과 치료약의 개발로 5년 생존율은 지속적인 향상이 이뤄지고 있다. 소화기계통의 대표적 질환인 배변장애로 인한 암 발생 가능성에 대해서도 다양한 연구가 진행중이다. 가천대길병원 종양내과 심선진 교수의 도움말을 통해 대장암 및 위암의 발생원인과 치료방법, 사용되는 약제 등에 대해 들어보았다. <편집자>

대장암 발생 주된 원인과 환경적 요인의 상관관계는

- 대장암의 발병 원인은 여러가지 요소로 이뤄진다. 가족성용종증, 유전성비용종성대장암 등 유전적인 원인은 전체 대장암의 약 5%를 차지하며 가족력은 15%, 산발성 대장암은 80%를 차지한다. 현재까지 식생활을 포함한 환경적 요소가 대장암의 가장 주된 발병 원인으로 알려져 있다.

많은 양의 섬유소 섭취는 대변의 대장내 잔류시간을 줄여 대장점막의 발암물질 노출 시간을 줄이고 또한 대변의 양을 증가시켜 희석 효과에 의해 장내 세균에 의한 암 발생 위험을 줄일 수 있다. 그러나 섬유소의 대장암 예방 기능에 대한 과학적 증거는 아직 부족하다.

동물성 지방을 많이 섭취하면 장내로 담즙산의 분비가 증가하여 암 발생의 위험이 증가하는데 담즙산의 구조가 발암물질인 methylcholanthrene과 유사한 화학적 구조를 갖고 있어 동물성 지방의 과다섭취와 이로 인해 담즙산이 과다 분비되어 대장암의 원인일 것이라는 추측을 하게 한다.

대장암 발생 빈도가 높은 군에서는 담즙산이 분해되는 비율이 높다는 사실이 대장내의 어떤 세균이 대장암 발생에 중요한 역할을 한다고 추정하고 있다. 또한 지방성분이 많이 포함된 음식이 발암성 물질을 생성하는 세균의 증식을 촉진한다는 연구들이 있다.

반면에 변비 환자에게 여러 종류의 대장 관장법을 통해 숙변을 제거하여 대장암, 성인병 치료가 있다고 잘못된 상식을 가진 경우가 있어 유의해야 한다. 오히려 인간 숙주에 유익한 대장 세균총을 제거함으로써 대장질환을 유발할 수도 있다.

 대장암의 증상 및 증후는 어떤것들이 있는지

- 배변습관의 변화는 가장 흔한 증상으로 좌측 결장암 및 직장암에서 더 자주 나타나며 설사 또는 변비가 만성적으로 진행되어 대수롭지 않게 생각하기 쉽다.

복통은 복부 전반에 걸쳐 다양하게 나타날 수 있는데 흔히 오심과 복부팽만을 호소한다. 근위부 결장의 출혈은 잠혈 양상으로 지속적일시 빈혈을 유발한다. 원위부결장인 경우 적색에 가까운 출혈을 유발하여 치핵에 의한 것으로 오인할 수 있으므로 감별진단이 필요하다. 그 외 점액배출, 체중감소, 복부 종괴의 증상을 갖는다.

직장암의 가장 흔한 증상은 혈변인데 치핵에 의한 것으로 오인할 수 있다. 배변 습관의 변화를 가져와 변비가 심해지거나 설사를 동반하기도 하며 배변 후 시원하지 않고 잔변감 및 항문통을 느끼기도 한다. 항문 괄약근을 침범한 경우 변실금이 오기도 하며 직장 앞의 방광, 요도, 질 등을 침범한 경우 빈뇨, 배뇨통, 질배변 배출 등의 증가를 가져온다.

 대장암의 진단은 어떤 과정을 통해 이뤄지며 병기는 어떤 기준으로 결정되나

-중, 하위 직장암의 경우 직장수지 검사로 간단히 진단된다. 전 결장, 직장의 검사를 위해서는 대장내시경 검사가 필요하며 병기를 확인하기 위하여 복부 및 흉부 전산화 단층촬영, 경직장초음파검사, 골반자기공명영상검사를 시행한다. 양전자단층촬영술은 암의 진단 목적보다는 대장암의 원격전이를 찾거나, 기존 검사에서 대장암 재발이 확인되지 않는 경우 선택적으로 사용한다.

병기는 AJCC 기준에 따라 0기, 1기, 2기, 3기, 4기로 나뉜다. 0기는 대장 점막에 국한된 초기암이고 1, 2기는 주위 임파절 전이가 없으면서 장벽의 침윤정도에 따라 나뉜다. 3기는 장벽침윤의 정도에 관계없이 주변의 임파절에 1개라도 전이가 있으면 이에 해당하며 수술 후 장기 생존율 향상을 위해 보조적 항암화학요법이 필요하다.

4기는 간이나 폐와 같이 원격장기에 전이가 된 경우를 말하며 대장암과 같은 고형암에 있어서 수술적 절제가 가능한 전이는 병합절제를 함으로써 생존율을 높일수 있다. 고형암의 치료의 근간은 완전한 수술적 제거이다.

이전에 4기를 말기라 하여 삶을 포기하는 환자가 있었으나 최근 적극적인 수술 치료로 좋은 결과를 가져올 수 있으며 원격장기에 다발성으로 전이가 되어 절제가 불가능한 경우에도 최근 개발된 여러 항암제로 치료 시 좋은 결과를 가져올수 있다.

대장암치료는 어떤 과정을 통해 진행되는지

-대장암은 고형암으로 가장 표준 치료는 근치적 절제술이다. 이를 위해서 개복, 복강경 혹은 로봇을 이용한 근치적인 절제술을 시행한다. 이외에 국소치료로 방사선요법이 있고, 전신치료로서 항암화학요법, 면역요법, 분자표적치료 등이 있다. 암의 발생부위에 따라 수술방식은 다르지만 수술원칙은 잔존암이 없도록 적절한 경계를 유지하며 영역 림프절을 포함하여 종괴를 광범위하게 절제하는 근치적인 수술이다.

결장암은 암병기별로 치료방법이 서로 다르다. 결장의 점막암 및 점막하암인 경우 내시경적 절제술이 가능하나 이후 병리진단의 결과에 따라 추가 치료방침을 결정한다. 즉 종양의 침윤이 깊은 경우 수술적 치료를 고려하여야 한다. 내시경적 절제술은 광범위한 주변 림프절절제를 시행하는 근치적 절제술과 달리 장벽의 절제만을 시행한다. 대장내시경검사에서 깊은 점막하층을 침범하지 않고, 기술적으로 충분한 절제가 가능하며 국소 림프절 전이 및 원격전이가 없어야 한다.

직장암의 치료도 근치적인 절제술이 근본적인 치료방법이다. 직장암을 치료 하기 전에 암병기를 정확히 하기 위해서 골반자기공명영상검사 및 경직장초음파검사로 직장암의 깊이와 임파절 전이 유무를 검사하는 것이 좋다. 중부 혹은 하부 직장암 2기, 3기인 경우에는 수술전에 선행적 항암화학방사선 요법 후 전직장간막절제술을 시행하는 것이 표준치료이다.

전이성 대장암의 항암치료에 사용되는 약물에 대해 간략히 소개하면

-대장암 수술 후 보조적 항암치료는 fluoropyrimidine 제재를 바탕으로 oxaliplatin 복합요법 (FOLFOX)를 사용한다. 이후 근치적 절제술을 시행 받은 병기 2, 3기 환자의 약 25~30%는 5년 이내에 질병 재발을 경험하게 되고, 대장암 환자의 약 20%는 진단 당시 이미 전이된 상태로 발견된다.

전이 또는 재발성 대장암 환자의 1차 및 2차 항암화학요법으로 사용되는 보편적인 치료 요법은 fluoropyrimidine제재를 바탕으로 oxaliplatin과 irinotecan 2제 복합요법 (Doublet)이 주를 이루며, 종양 신생혈관생성 억제제(anti-angiogenesis inhibitors) (Bevacizumab, Ramucirumab, Ziv-aflibercept)를 추가하거나, RAS-야생형 종양의 경우 상피성장인자 수용체억제제(Anti-Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR) (Cetuximab 또는 Panitumumab)를 추가하는 요법이 표준 치료의 일부로 자리잡고 있다.

-암환자 진료에 많이 사용되는 면역항암제의 임상적 유용성에 대해 평가한다면

 면역항암제 등장이전에는 항암화학요법 중심의 구조였다. 2010년 ToGA 연구에서 HER2 양성 위암 환자에게 트라스투주맙을 병용했을 때 전체생존기간이 약 16개월로 연장되며 표적치료의 가능성이 제시됐지만, 이는 전체 환자의 15~20%에 불과한 HER2 양성군에만 해당됐다. 그 외 대부분의 환자는 여전히 항암화학요법에 의존할 수밖에 없었다.

차세대염기서열분석(NGS)을 통해 수백 개의 유전자 변이를 확인할 수 있었지만, 실제로 이를 치료로 연결할 수 있는 약제는 매우 제한적이었다. 위암에서는 폐암이나 대장암과 같은 폭넓은 분자 표적 치료 구조가 형성되지 못했고, 치료 저항성과 재발이 반복되는 구조가 이어졌다.

대표적인 경우가 CheckMate-649 연구 이후 니볼루맙(옵디보)의 등장이다. 니볼루맙을 기존 항암화학요법과 병용했을 때 HER2 음성 진행성·전이성 위암 환자의 전체생존기간과 무진행생존기간이 유의하게 개선되면서, 면역항암제가 위암 1차 치료로 진입하는 근거가 마련됐다. 2021년 국내 허가, 2023년 급여 적용 이후 옵디보 병용요법은 실질적인 표준 치료로 자리 잡았다.

ToGA 연구 이후 HER2 검사가 위암 치료의 기본이 된 것처럼, 이제는 PD-L1 CPS 검사가 치료 전략을 결정하는 핵심 지표가 됐다 여기에 MSI/MMR, EBV, CLDN18.2 등 다양한 바이오마커가 함께 고려되면서, 위암 치료는 단일 요법이 아닌 분자 특성 기반 치료 구조로 전환되고 있다.

2025년 ASCO GI에서 발표된 CheckMate-649의 5년 추적 결과는 이러한 변화의 임상적 의미를 명확히 보여줬다. PD-L1 CPS≥5 환자군에서 옵디보 병용요법의 전체생존기간 중앙값은 14.4개월로 화학요법 단독 11.1개월 대비 사망 위험을 29% 감소시켰다. 5년 생존율은 16%로, 화학요법 단독군의 6%보다 두 배 이상 높았다.

CPS≥10 환자군에서는 그 격차가 더 컸다. 옵디보 병용군의 전체생존기간 중앙값은 15.0개월로 화학요법 단독 10.9개월 대비 사망 위험을 32% 감소시켰고, 5년 생존율은 17%로 화학요법 단독군의 7%를 크게 상회했다.

임상 현장에서 형성되는 새로운 치료 전략은

-현재 위암 1차 치료는 HER2 음성 여부, PD-L1 CPS, MSI/MMR, EBV, CLDN18.2 등 여러 지표를 동시에 고려해 결정하게 되는데 한 환자에게 여러 바이오마커가 동시에 존재하는 경우도 많아 치료 설계가 과거보다 훨씬 정교해졌다.

옵디보는 XELOX 또는 FOLFOX와 병용할 수 있다. XELOX는 경구제 기반으로 3주 간격 투여가 가능해 이동이 불편한 환자에게 적합하고, FOLFOX는 주사제 기반으로 복약 관리가 어려운 고령 환자나 연하 장애 환자에게 유리하다. 환자의 임상 상태뿐 아니라 생활 환경, 가족 지원 가능성까지 고려해 병용요법을 선택한다.

치료는 이제 ‘어떤 항암제를 쓰느냐’의 문제가 아니라, ‘어떤 환자에게 어떤 바이오마커를 기반으로 어떤 조합을 쓰느냐’의 문제로 이동하고 있다. 면역항암제 도입 이후 치료의 목표는 단순한 생존 연장이 아니라, 장기 생존과 질병 안정성 유지로 재정의되고 있다.

바이오마커의 역할은 단순한 분류 도구를 넘어 치료 경로를 결정하는 핵심 변수로 작용하고 있다.

HER2는 ToGA 연구 이후 위암 치료의 첫 번째 분자 표지자로 자리 잡았다. HER2 양성 위암 환자는 전체의 약 15~20%를 차지하며, 트라스투주맙 병용요법이 여전히 표준 치료로 사용된다. 반면 HER2 음성 환자에서는 면역항암제와 화학요법 병용이 치료의 중심이 된다.

PD-L1 CPS는 면역항암제 반응을 예측하는 가장 중요한 지표다. CPS 5 이상 환자에서 옵디보 병용요법이 급여 적용을 받으며, CPS 수치가 높을수록 생존 이점이 더 크다.

이처럼 다수의 바이오마커가 동시에 작용하면서, 위암 치료는 단일 요법이 아닌 다차원적 결정 구조로 전환되고 있다.

암 환자 및 의료진에게 도움이 될 한 마디 조언 한마다 

-우리나라 대장암 생존율이 외국과 견주어 양호한 결과를 보임에도 최근 대장암 사망률의 증가에 따라 이에 대한 예방과 대책이 필요하다. 대장암의 발생기전과 증상 및 증후를 잘 이해하면 대장암의 예방과 조기 치료가 가능하리라 생각되며, 수술 및 항암치료에 있어서 적절한 치료를 선택한다면 생존율과 삶의 질의 향상을 도모할 수 있으리라 생각한다.

전이성 암 환자의 상당수는 고령이며, 심혈관 질환, 당뇨, 신질환 등 동반질환을 가지고 있다. 면역항암제는 화학요법에 비해 전신 독성이 적은 편이어서 고령 환자에게도 비교적 안정적으로 사용할 수 있다. 다만 동반질환이 있는 환자에서는 면역 관련 이상반응이 중증으로 진행할 가능성을 고려해 보다 면밀한 모니터링이 필요하다.

암 치료는 종양내과뿐 아니라 외과, 병리과, 영상의학과, 핵의학과, 간호팀이 함께 참여하는 다학제 구조로 운영되는만큼 면역항암제 시대에는 치료가 장기화되기 때문에 다학제 협력이 더욱 중요해졌다는점을 강조해 둔다.