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팜플러스

신재규 교수의 'From San Francisco'

[약대·약학] <130> 피오글리타존과 로베글리타존에 대해 환자가 알아야 할 사항들 (하)

피오글리타존과 로베글리타존에 대해 환자가 알아야 할 사항들(하) <지난회에 이어 계속> 5. 글리타존은 어떤 당뇨병 환자들에게 사용되나요? 글리타존은 메트포르민(metformin)의 단독요법 또는 메트포르민과 다른 혈당 강하제의 복합요법으로 혈중 헤모글로빈 당화색소 목표치에 도달하지 못한 환자들에게 사용하도록 권고하고 있습니다. 글리타존은 저혈당의 위험이 낮으므로 저혈당의 위험이 높은(예, 저혈당의 병력을 가졌거나 노인)분들에게 좋은 선택이 될 수 있습니다. 6. 글리타존의 부작용에는 어떤 것들이 있나요? 글리타존은 다음과 같은 부작용을 일으킬 수 있습니다. 글리타존 부작용의 증상이 나타나면 의사를 빨리 만나시기를 권합니다. 1) 부종 (edema)과 심부전 (heart failure)글리타존은 몸의 나트륨과 물의 양을 증가시켜 부종을 일으킬 수 있습니다. 우리 몸의 나트륨과 물은 신장에서 일단 걸러졌다가 다시 재흡수되는데 글리타존은 이들이 신장으로부터 재흡수되는 양을 증가시킵니다. 글리타존이 일으키는 부종의 정도는 글리타존의 용량과 비례하는 것으로 알려져 있습니다. 부종이 일어나면 글리타존의 용량을 줄이거나 중단하는 것을 고려해야 합니다.심장이 혈액을 뿜어내는 기능이 떨어지는 질환을 심장 부전(또는 심부전)이라고 부릅니다. 몸의 물이 양이 늘게 되면 혈액의 양도 늘게 됩니다. 그런데, 심장이 혈액을 뿜어내는 기능이 이미 떨어져 있는 상태에서 혈액의 양이 늘어나면 심장은 늘어난 혈액을 제대로 뿜어낼 수 없습니다. 그러면, 심부전이 악화되겠지요. 그래서 글리타존을 심부전이 있는 환자에게 절대로 사용하지 말아야 합니다. 또, 글리타존은 심부전의 병력이 없는 환자들에게 심부전이 발생할 위험을 증가시킬 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 글리타존 자체는 심장 기능에 직접적인 영향을 끼지는 것으로 보이지 않기 때문에 글리타존이 심부전 발생의 위험을 높이는 이유는 현재 뚜렷하지 않습니다. 글리타존이 심부전 발생의 위험을 높이므로 심부전이 나타날 가능성이 높은 환자들 (예, 심근 경색 발병 이후 초음파 검사 등으로 심장 기능이 떨어져 있는 것이 확인된 환자들)은 글리타존을 피하는 것이 좋을 것 같습니다. 2) 체중 증가글리타존은 1년 동안 평균 2~3 kg 정도 체중을 늘리는 것으로 알려져 있습니다. 그리고, 이 부작용은 용량에 비례합니다. 또, 경구용 당뇨병 치료제인 설포닐우레아나 인슐린과 함께 사용하면 체중 증가의 폭이 더 커집니다. 예를 들어, 글리타존을 인슐린과 함께 사용하면 체중이 6kg 정도 늘 수도 있습니다. 글리타존은 피하지방의 양이 늘려 체중을 증가시킵니다. 피하지방의 양이 늘수록 인슐린은 간과 근육 세포 등에 더 잘 작용할 수 있습니다. 글리타존에 의해 체중이 늘수록 혈당은 더 많이 떨어집니다. 그래서, 글리타존에 의한 체중 증가가 꼭 나쁜 것만은 아닙니다.하지만, 체중이 늘어나는 것을 좋아할 환자는 별로 없습니다. 특히 이미 과체중이나 비만인 환자의 경우에는 더 그렇습니다. 앞서 설명했듯이, 글리타존에 의한 체중 증가는 용량에 비례합니다. 따라서, 피오글리타존을 사용할 경우, 최고 용량인 45mg까지 용량을 올리기보다는 체중 증가를 최소화하기 위해, 하루 30mg까지만 사용하는 것을 고려할 수 있습니다. 다행히, 하루 30mg으로 피오글리타존이 낼 수 있는 최대 혈당 강하 효과의 80%를 볼 수 있습니다. 또, 체중을 감소시킬 수 있는 다른 경구용 당뇨병 치료제, 예를 들면, SGLT-2 억제제나 GLP-1 유사체와 함께 사용하는 것도 체중 증가를 최소화하기 위한 방안 중 하나입니다. 3) 골절우리 몸의 뼈는 한 번 만들어지면 죽을 때까지 가만히 있는 것이 아니라 녹고 만들어지는 과정을 계속 반복함으로써 유지되는 것입니다. 마치 피부에서 오래된 피부 세포가 떨어져 나가고 그 자리에 다시 새로운 피부 세포가 자라나는 것과 비슷하다고 할까요? 글리타존은 뼈를 더 잘 녹게 하는 대신 다시 만드는 것을 방해하기 때문에 뼈를 약하게 만듭니다. 글리타존은 환자가 넘어지거나 사고를 당했을 때 골절의 위험을 높입니다. 글리타존을 복용하는 환자에게 골절이 생기게 되면 주로 환자의 손이나 발에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 그리고, 골절의 위험은 용량에 비례하며 폐경기 여성에게 높습니다. 글리타존은 골밀도를 낮춘다는 보고도 있지만 그렇지 않다는 보고도 있습니다. 그래서 골밀도 검사로는 글리타존에 의한 골절의 위험을 정확하게 예측하기가 좀 어려운 것으로 보입니다. 대신 글리타존을 골절의 위험이 높은 환자, 예를 들어 골다공증에 걸린 폐경기 여성이나 골절의 병력이 있는 환자에 사용할 때 주의하거나 이들에게 아예 사용하지 않는 것이 좋을 것 같습니다. 또, 글리타존을 복용하는 환자는 넘어지지 않도록 각별히 조심하여야 합니다. 4) 저혈당앞서 기술했듯이 글리타존 단독요법으로는 저혈당의 위험이 아주 낮습니다. 하지만, 글리타존을 글리피지드(glipizide), 글리부리드(glyburide), 글리메피리드(glimepride)와 같은 설포닐우레아, 또는 인슐린과 같이 사용하면 저혈당의 위험이 높아질 수 있습니다. 저혈당의 증상은 심한 배고픔 (허기), 기운 없음, 빈맥, 식은 땀, 정신 혼미 등입니다. 이런 증상이 나타나면 빨리 사탕, 설탕과 같은 당분을 섭취하셔야 합니다. 5) 방광암글리타존이 방광암 발생의 위험을 높이는지 아직 뚜렷하지 않습니다. 프랑스의 연구에 따르면 피오글리타존을 사용하는 것이 남자에게 발생한 방광암과 관련이 있었지만 미국의 연구는 이런 관련성을 발견하지 못했기 때문입니다. 따라서 방광암의 병력이 있는 환자에게 글리타존을 피하는 것이 현재 가장 합리적인 방법으로 보입니다. 7. 글리타존을 시작하기 전과 후에 어떤 검사들을 받아야 할까요? 글리타존을 복용하시는 분들은 헤모글로빈 당화혈색소 검사를 받아야 합니다. 헤모글로빈 당화혈색소는 글리타존이 혈당을 낮추는 효과를 평가하기 위해 글리타존을 시작하기 전에, 그리고 시작하고 나서 3개월 뒤에 다시 측정합니다. 또 피오글리타존과 로베글리타존을 시작하기 전에 간기능 검사를 받아야 합니다. 간질환 발생이 의심되면 간기능 검사를 받아야 합니다. 글리타존이 혈당 효과를 나타내기까지 시간이 좀 걸립니다. 왜냐하면 새로운 피하지방 세포를 만들어야 효과를 볼 수 있는데 이 과정이 오래 걸리기 때문입니다. 약을 시작하고 첫 2주 동안 혈당이 낮아지지 않을 수 있습니다. 약을 시작하고 2~3 개월 후에는 혈당 강하 효과가 충분히 나타나야 합니다. 8. 글리타존을 얼마나 오래 복용해야 할까요? 당뇨병은 만성 질환이므로 글리타존은 부작용이 나타나지 않는 한, 계속 복용하는 것이 원칙입니다. 글리타존은 인슐린을 사용하는 환자에도 사용할 수 있습니다. 왜냐하면 글리타존이 인슐린 작용을 돕기 때문에 환자의 혈당 조절에 필요한 인슐린의 양을 줄일 수 있기 때문입니다. 하지만, 앞서 설명드렸듯이, 글리타존과 인슐린을 함께 사용하면 체중이 크게 늘 수 있어서 환자들이 선호하지 않을 수 있습니다. 여러 가지 종류의 인슐린을 시간에 맞춰 투여하는 것 자체만으로도 환자에게 약 복용에 대한 혼동을 일으킬 수 있습니다. 따라서 복용하는 약의 숫자를 줄임으로써 환자의 약에 대한 혼동을 최소화하기 위해 글리타존을 중단하기도 합니다. 9. 글리타존을 하루 중 언제 복용하는 것이 좋을까요? 글리타존은 하루 종일 작용하기 때문에 하루 중 아무 때나 복용하셔도 됩니다. 본인이 가장 기억하기 쉬운 시간에 매일 복용하십시요. 10. 함께 복용할 때 글리타존에 의한 효과를 줄이거나 부작용이 나타날 가능성을 높이는 약들은 어떤 것들이 있나요? 앞서 설명드렸듯이 모든 글리타존은 설포닐우레아나 인슐린과 함께 사용하는 경우 저혈당과 체중 증가의 위험이 증가합니다. 또 피오글리타존과 로베글리타존은 모두 간에서 주로 분해됩니다. 그런데, 간에서 이 약들의 분해를 담당하는 효소가 좀 다릅니다. 피오글리타존은 CYP2C8이라는 효소에 의해 주로 분해됩니다. 따라서 이 효소의 작용을 억제하는 약인 겜피브로질(gemfibrozil, 고지혈증약)과 피오글리타존을 함께 사용하면 피오글리타존에 의한 부작용의 위험이 높아집니다. 이 경우, 피오글리타존의 하루 복용량을 15mg이상으로 올려서는 안 됩니다. 또 CYP2C8 효소의 작용을 증가시킬 수 있는 약인 리팜핀 (rifampin, 결핵약)와 피오글리타존을 함께 사용하면 피오글리타존의 효과가 줄어들 수 있습니다. 따라서, 가급적 이 두 약을 함께 사용하는 것을 피하는 것이 좋습니다. 또, CYP2C8에 관계없이 토피라메이트(topiramate, 항간질약)는 피오글리타존의 효과를 떨어뜨릴 수 있습니다.로베글리타존을 플루코나졸 (fluconazole, 항진균제), 아미오다론 (amiodarone, 항부정맥약), 퀴니딘 (quinidine, 항부정맥약)이나 파록세틴 (paroxetine, 항우울증약)과 함께 쓰면 로베글루타존의 효과가 증가할 수 있습니다. <필자소개> 신재규 교수 -서울대 약학대학, 대학원 졸업-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수.

2025-02-03 15:52

[약대·약학] <129> 피오글리타존과 로베글리타존에 대해 환자가 알아야 할 사항들 (상)

피오글리타존과 로베글리타존에 대해 환자가 알아야 할 사항들 (상)당뇨병 치료제로 쓰이고 있는 피오글리타존 (pioglitazone)과 로베글리타존 (lobeglitazone)에 대해 환자가 알아야 할 사항에 대하여 문답식으로 정리하였습니다. 이 두 약의 이름에는 글리타존이라는 말이 공통으로 들어 있습니다. 그래서 두 약을 한꺼번에 언급하고자 할 때에는“글리타존”을 사용하겠습니다.1. 글리타존은 어떻게 혈당을 떨어뜨리나요?글리타존은 인슐린이 세포에 잘 작용할 수 있도록 도와줌으로써 혈당을 떨어뜨립니다. 인슐린은 혈당 –혈액 속의 포도당 - 을 낮추는 호르몬입니다. 인슐린은 혈액 속에 있는 포도당이 우리 몸의 세포안으로 잘 들어 가도록 도와주는 역할을 합니다. 인슐린 덕분에 혈액의 포도당이 세포안으로 잘 들어가면 혈액 속의 포도당의 양이 줄게 되어 혈당이 감소합니다. 또, 포도당은 우리 몸의 세포가 주로 사용하는 에너지원이므로 포도당이 세포로 잘 들어오게 되면 이는 세포에게도 이득입니다.당뇨병에는 두 가지 종류 –1 형과 2형–가 있습니다. 그 중 2형 당뇨병 -보통 과체중이거나 비만인 성인에게 주로 발생하는 당뇨병의 종류–은 인슐린이 제대로 작용하지 못하여 발생합니다. 즉, 인슐린이 혈액 속에 있더라도 포도당이 세포안으로 잘 들어가지 못하는 것이지요. 이를 인슐린 저항성 (insulin resistance)이라고 부릅니다. 다시 말하면 몸의 세포들이 인슐린에 대한 저항성이 생겨 인슐린이 잘 작용하지 못하는 것입니다. 인슐린 저항성이 생기는 원인으로 가장 잘 알려져 있는 것은 과체중 또는 비만입니다. 특히, 복부 비만이 생기면 간 등 복부에 있는 장기에도 지방이 끼게 되는데 이것이 인슐린이 작용하는 것을 방해하는 것으로 알려져 있습니다. 또 과체중, 비만으로 근육에 지방이 끼면 인슐린이 혈액 중에 있어도 포도당이 근육 세포 내로 잘 들어가지 못합니다. 이처럼 혈액 속의 포도당이 세포안으로 잘 들어가지 못하게 되면 혈액 속의 포도당양이 줄지 않고 쌓이게 되어 혈당이 높아집니다. 또 인슐린은 췌장에서 만듭니다. 혈당이 높아지면 췌장은 이를 낮추기 위해 인슐린을 더 만들어 내려고 노력합니다. 이것이 오랜 기간동안 지속되면 췌장은 지치게 되고 결국 인슐린을 더 이상 만들지 못하게 됩니다. 2형 당뇨병이 오랫동안 잘 조절되지 않으면 대부분의 환자들은 인슐린 주사를 필요로 하게 됩니다.글리타존은 간, 근육 등에 분포한 지방을 피부 밑에 분포하는 지방 – 피하 지방 – 으로 바꾸어 간과 근육 세포 등에서 인슐린이 잘 작용하도록 돕습니다. 그리고 글리타존에 의해 인슐린이 잘 작용하니까 췌장은 인슐린을 더 많이 만들기 위해 췌장이 지치는 것을 줄일 수 있습니다. 따라서 글리타존은 췌장을 보호하는 기능도 가지고 있습니다. 그리고, 글리타존은 인슐린의 분비 자체를 증가시키지 않기 때문에 단독으로 사용하였을 때 저혈당을 일으키지 않습니다. 2. 글리타존는 혈중 헤모글로빈 당화수치 (hemoglobin A1c)를 얼마나 떨어뜨리나요?일반적으로 글리타존는 단독으로 투여했을 때나 다른 경구용 당뇨병 치료제와 함께 투여했을 때 혈중 헤모글로빈 당화수치를 0.5~1.5% 정도 떨어뜨립니다. 따라서 글리타존은 메트포민 (metformin)이나 설포닐우레아 (sulfonylurea)보다 혈당을 낮추는 효과가 약하지만 DPP-4 억제제나 SGLT-2 억제제와는 비슷한 정도로 혈당을 떨어뜨립니다. 3. 글리타존에는 어떤 것들이 있나요?우리나라에서는 피오글리타존과 로베글리타존, 두 가지 종류의 글리타존이 주로 사용되고 있습니다.표. 사용되고 있는 글리타존영문명한글명상품명 (예)하루 총 용량 (mg)하루 복용 횟수Pioglitazone피오글리타존액토스정15-45한 번Lobeglitazone로베글리타존듀비에정0.5한 번위의 두 종류의 글리타존은 단독으로 뿐만 아니라 매트포민과 복합제로도 팔리고 있습니다 (예, 액토스메트정, 듀비메트 서방정). 글리타존와 메트포민과의 복합제는 하루에 한 번 복용합니다.피오글리타존과 로베글리타존은 모두 주로 간으로 대사되기 때문에 신장기능에 따라 용량을 조절할 필요가 없습니다. 하지만 간 기능이 저하된 경우 사용을 주의해야 합니다.피오글리타존과 로베글리타존은 서로 혈당을 낮추는 정도가 비슷합니다. 따라서, 혈당 강하 효과로는 어느 것이 더 낫다고 말하기 어렵습니다. 또, 부작용도 크게 다르지 않습니다. 아래에서 설명하겠지만, 피오글리타존은 심근경색, 뇌경색 등의 심각한 심순환기 질환에 대한 안전성이 임상시험을 통해 검증된 반면, 로베글리타존은 이것이 아직 잘 확립되어 있지 않습니다.4. 글리타존는 당뇨병 환자의 심순환기 질환의 위험을 줄여주나요?피오글리타존은 심근 경색이나 뇌경색 등의 심각한 심순환기 질환의 병력이 있는 당뇨병 환자들에게 심각한 심순환기 질환이 다시 발생할 위험을 대규모 임상시험을 통해 검증받았습니다. 이 임상시험에서 피오글리타존은 심각한 심순환기 질환이 다시 발생할 위험을 감소시키지도 증가시키지도 않았습니다 (그런데, 이 시험 결과를 어떻게 해석하느냐에 따라, 피오글리타존이 심각한 심순환기 질환의 위험을 감소시키는 것으로 볼 수도 있습니다). 또, 다른 대규모 임상시험에서 피오글리타존은 당뇨병에 걸리지 않았지만 뇌경색의 병력을 가진 환자들이 심근 경색이 발생할 위험과 뇌경색이 다시 나타날 위험을 감소시켰습니다. 따라서 피오글리타존은 심각한 심순환지 질환이 발생할 위험을 낮추거나 최소한 증가시키지는 않는 것으로 보입니다.반면, 로베글리타존은 심각한 심순환기 질환에 대한 위험도에 대해 아직 임상시험을 통해 검증받지 못했습니다. 즉 로베글리타존이 심각한 심순환기 질환의 위험을 높이는지, 낮추는지, 아니면 아무 영향을 끼치지 않는지 우리는 아직 잘 모르고 있습니다. 따라서 되도록 심순환기 질환에 대한 안전성을 검증받은 피오글리타존을 사용하는 것이 보다 합리적인 의약품 사용방법일 것입니다. <다음회에 계속)<필자소개> 신재규 교수 -서울대 약학대학, 대학원 졸업-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수.

2025-01-10 11:52

[약대·약학] <128> 기계적으로 일하는 어느 미국 약국

기계적으로 일하는 어느 미국 약국 “약사님, 암로디핀 몇 mg을 복용해야 하는 거예요?” BD가 클리닉에 오자마자 다짜고짜 묻는다. 55세인 BD는 약 2개월전부터 고혈압 치료를 위해 내 클리닉에 오고 있었다. 처음 방문했을 때, BD는 일차의료제공자로부터 고혈압 치료제인 암로디핀 (amlodipine) 5 mg을 처방받아 하루 한 번 복용하고 있었다. 그동안 클리닉에서 측정한 혈압이 목표치인 130/80보다 좀 높았지만 나는 용량을 조절하지 않았다. 대신, 집에서 혈압을 매일 측정한 다음, 그 기록을 나나 일차의료제공자를 만날 때 가지고 와달라고 부탁하였다. 왜냐하면, 집에서 측정한 혈압이 클리닉에서 측정한 혈압보다 고혈압으로 인한 합병증, 즉 심근경색, 뇌졸중의 위험을 좀 더 잘 예측하기 때문이다. BD는 오늘 나를 만나기 3주전, 일차의료제공자를 만났었다. 이 때, BD가 한 달간 집에서 측정한 혈압이 목표치보다 높아서 일차의료제공자는 암로디핀을 최고 용량인 10 mg으로 올리고, BD의 약국에 그 새로운 처방 – 암로디핀 10 mg – 을 보냈다. “차트를 보니 일차의료제공자께서 10 mg을 하루 한 번 드시라고 말씀드린 것 같은데요.”“저도 그런 줄 알고 의사 선생님을 만난 다음에 바로 약국에서 10 mg을 타서 복용하고 있었어요. 그런데, 지난 주에 약국에서 전화가 왔어요. 암로디핀 5 mg 리필 (refill)이 준비되었으니 가져가라고요.”“네? 약국에 전화해서 무슨 일이 있는지 알아보아야 겠네요. 그런데, 이번 주에는 암로디핀 몇 mg을 드시고 계셨어요?”“무슨 용량을 복용해야 할 지 몰라서 복용하지 않고 있었어요.”“아, 그래서, 이번 주 집에서 측정한 혈압이 좀 높았군요. 약국에 전화하겠습니다.” BD가 다니는 약국은 미국 전역에서 쉽게 볼 수 있는 큰 체인 약국이다. “안녕하세요, 샌프란시스코 종합병원 가정의학과에서 BD님의 4월과 5월의 암로디핀 처방에 관한 교부 사항을 문의드리기 위해 전화드립니다.”“잠시만 기다리세요. 교부 이력을 알아보겠습니다.” 잠시 후 약국 테크니션이 약국 전산망의 기록을 읽어주기 시작했다.“4월 23일에 10 mg을 90일치 받아가셨고, 5월 7일에 5 mg을 90일치 타 가셨습니다.”“저희 기록으로는 4월 23일에 암로디핀을 5 mg에서 10 mg으로 올린 다음 다시 5 mg으로 변경하지 않은 것 같은데 확인해 주시겠습니까?”“저희가 마지막으로 받은 처방은 10 mg입니다.”“그러면, 왜 5 mg을 5월 7일에 교부하셨나요?”“그 처방이 살아있으니까요 (The prescription is active).”“네?”“저희 약국 기록에는 그 처방은 취소되지 않았습니다.”“잘 아시다시피, 암로디핀은 하루 복용할 수 있는 최고 용량이 10 mg입니다. 그리고, 10 mg을 2주전에 90일치나 환자가 받아갔으면 5 mg 처방이 따로 나오지 않는 이상 5 mg을 교부해서는 안 되잖아요. 환자가 혼동되서 약화사고가 일어날 수 있으니까요.”“BD는 저희가 제공하는 자동 리필 (automatic refill) 프로그램에 등록되어 있고, 5 mg 처방이 살아있었기 때문에 교부했을 뿐이예요.” 미국은 처방전 리필 제도라는 것이 있다. 고혈압 치료제 같이 장기간에 걸쳐 복용해야 하는 약을 받기 위해 환자가 매번 처방자를 방문하는 것은 불편하다. 그래서, 처방전 리필 제도는 안전성이 확보된 약을 처방자를 거치지 않고 약국에서 환자에게 일정기간마다 – 예를 들어, 매 30일 – 교부할 수 하도록 하는 제도이다. 그런데, 환자가 약을 리필하는 것을 잊어 버리면 약을 복용하지 못하게 된다. 그래서, 약국, 특히, 체인 약국들은 처방전 자동 리필 프로그램 (Automatic prescription refill program)이라는 것을 만들었다. 환자가 이 프로그램에 등록하면 약국은 리필 날짜가 돌아온 약을 환자에게 자동으로 알리고 교부해 준다. 처방전 자동 리필 프로그램은 환자가 잊지 않고 제 때에 약을 타 가게 하는 장점이 있지만, BD의 사례에서 보듯이, 약국에서 처방전 관리를 철저히 하지 않으면 불필요한 약을 교부하여 약화사고를 일으킬 수도 있다. 일반적으로, 두 가지 다른 용량으로 동일성분의 약이 처방된 경우 (예, 암로디핀 5 mg과 암로디핀 10 mg), 약사는 환자에게 교부하기 전에 처방자에게 문의를 하여 어떤 것을 원하는지 확인해야 한다. BD의 경우, 일차의료제공자가 암로디핀 10 mg 처방을 보낼 때 기존의 암로디핀 5 mg처방을 취소해 달라는 지시를 함께 넣었으면 문제의 소지가 사라졌을 것이다. 암로디핀 5 mg 처방의 취소 지시가 없는 상황에서 새롭게 암로디핀 10 mg의 처방을 받았다면 약사는 약국에 등록되어 있는 환자의 기존 처방과 비교하여 같은 성분이 두 가지 다른 용량으로 처방된 것에 대해 처방자에게 문의를 해야 했다. 그런데, 이 과정이 생략된 상황에서 환자는 처방전 자동 리필 프로그램에 의해 암로디핀 5 mg 처방 리필을 받았던 것이다. 나는 처방자로서 가끔 미국 약국들이 기계적으로 일을 한다는 느낌을 받는다. 특히, 체인 약국들이 그렇다. 체인 약국들은 최소의 약사와 테크니션을 고용해서 최대한의 처방전을 처리할 수 있도록 운영된다. 그래서, 약국은 항상 바쁘고 약사가 처방전을 꼼꼼하게 검토할 수 있는 시간은 부족한 것 같다. 이런 상황에서는 처방자가 처방을 보낼 때 처방전에 좀 더 신경을 쓰는 것이 가장 좋은 방법일 지도 모른다. “그렇군요. 그러면, 약사님을 바꿔주실 수 있을까요. 암로디핀 5 mg 처방을 취소하려고요.” <필자소개> 신재규 교수 -서울대 약학대학, 대학원 졸업-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수.

2025-01-02 16:16

[약대·약학] <127> 복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: 설포닐우레아

당뇨병 치료제로 널리 쓰이는 설포닐우레아 (sulfonylurea)에 대해 환자가 알아야 할 사항을 문답식으로 정리하였습니다.1. 설포닐우레아는 어떻게 혈당을 떨어뜨리나요?설포닐우레아는 췌장으로부터 인슐린의 분비를 촉진시킴으로써 혈당을 떨어뜨립니다.2. 설포닐우레아에는 어떤 것들이 있나요?설포닐우레아계열 약들로는 다음과 같은 것들이 있습니다. <표.> 설포닐우레아 예영문명한글명상품명 (예)하루 총 용량 (mg)하루 복용 횟수Glibenclamide글리벤클라마이드디오닐정2.5-15한번또는 두번Gliclazide글리클라지드디아미크롱서방정80-240한번또는 두번Glimepiride글리메피리드네오마릴징1-8한번 위의 세 가지 설포닐우레아 약들은 혈당을 내리는 효과가 비슷합니다. 이들은 최근 3개월 동안 혈당이 어떻게 조절되었는지를 알려주는 지표인 당화혈색소를 평균 약 1% 정도 내립니다. 설포닐우레아 계열 약들의 가장 큰 부작용인 저혈당의 위험도는 차이가 있습니다. 이는 몸에서 대사된 물질이 약효가 있는지 또, 어떻게 배출되는지에 관련이 있습니다. 클리벤클라지드와 글리메피리드와 달리, 글리벤클라마이드는 몸에서 대사되었을때 활성대사체 (active metabolite)가 만들어집니다. 약이 우리몸에서 반응하여 다른 물질로 만들어지는 것을 대사체라고 합니다. 대부분의 대사체는 약효가 없는데 활성대사체는 여전히 약효를 가지고 있습니다. 글리벤클라미드의 활성대사체는 신장으로 주로 배설됩니다. 따라서, 신장기능이 떨어지면 글리벤클라미드의 활성대사체 오랫동안 몸에 머물러 약효를 내기 때문에 저혈당을 더 잘 일으킬 수 있습니다. 이런 대사체의 특성 때문에 글리벤클라미드는 현재 사용하고 있는 설포닐우레아계열 약들 중 저혈당을 가장 많이 일으키는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 글리벤클라미드는 신장기능이 저하된 환자들, 예를 들어 크레아티닌 제거 속도 (creatinine clearance)가 50 ml/min미만인 환자들에게는 사용하지 말아야 합니다.또, 설포닐우레아의 혈당 강하 효과는 허가 받은 최고 용량의 절반에서 가장 좋습니다. 왜냐하면 그 이상이 되면 혈당 강하 효과가 크게 증가하지 않는 것으로 알려져 있기 때문입니다. 3. 설포닐우레아는 어떤 당뇨병 환자들에게 사용되나요?설포닐우레아는 췌장에서 인슐린이 더 만들어지도록 돕지 않기 때문에 인슐린이 만들어지지 않는 1형 당뇨병에는 사용하지 않습니다. 반면, 인슐린 저항성이 혈당 증가의 큰 원인인 2형 당뇨병 치료에 널리 쓰입니다. 앞서 말씀드렸듯이 설포닐우레아는 당화혈색소를 약 1% 정도 낮추는 효과가 있어 일부 경구용 혈당강하제들보다 효과가 더 뛰어나지만 저혈당의 위험이 다른 경구용 혈당강하제들보다 훨씬 높습니다. 또, 몸무게를 증가시키는 부작용도 함께 가지고 있습니다. 현재는 다른 당뇨병 치료제, 예를 들면, 메트포민, GLP-1 유사체, SGLT2 억제제 등으로도 충분한 혈당강하효과를 보지 못한 분들에게 주로 사용되고 있습니다.4. 설포닐우레아는 하루에 얼마나 자주 복용하나요?하루에 복용하는 횟수는 설포닐우레아 계열 약의 제형에 따라 약간 다릅니다. 설포닐우레아의 제형에는 속방정 (immediate release formulation)과 서방정 (slow release formulation)의 두 가지가 있습니다. 속방정은 복용후 빨리 흡수되는 반면 작용시간이 짧습니다. 반대로 서방정은 서서히 흡수되어 약효가 나타나는데에 시간이 좀 걸리지만 작용시간이 깁니다. 따라서 속방정은 하루에 아침과 저녁에 한 번씩 두 번 복용하는 반면 서방정은 아침에 한 번 복용합니다. 두 제형이 혈당을 낮추는 효과는 서로 다르지 않지만 서방정은 하루에 한 번만 복용할 수 있는 장점이 있습니다. 5. 설포닐우레아의 부작용에는 어떤 것들이 있나요?저혈당과 체중 증가가 설포닐우레아의 가장 중요한 부작용들입니다.1) 저혈당설포닐우레아계열은 혈당치에 관계없이 췌장에서 인슐린의 분비를 촉진시킵니다. 다시 말하면, 다른 경구용 당뇨병 치료제와 달리 혈당이 낮아도 인슐린 분비를 촉진시키기 때문에 설포닐우레아계열은 저혈당을 많이 일으킵니다. 저혈당은 자칫 생명을 잃게 할 수 있는 무서운 부작용이기 때문에 이를 방지하는 것이 매우 중요합니다. 이를 위해서 식사를 거르지 않는 것이 가장 중요합니다. 입맛이 떨어지거나 아파서 음식을 못 먹는 경우 복용하는 설포닐우레아 계열의 양을 줄이거나 잠시 중단하여야 합니다. 또, 술은 저혈당 위험을 증가시키므로 피하는 것이 좋습니다. 설포닐우레아계열의 약을 복용하는 동안 병원에서 치료가 필요할 정도의 심각한 저혈당이 발생했거나 단 음식으로 스스로 치료를 해야 하는 저혈당이 자주 발생했다면 아예 약을 중단하는 것을 의사와 상의하시기 바랍니다.2) 체중 증가설포닐우레아 계열의 약들이 체중을 증가시키는 이유는 인슐린의 분비를 촉진하기 때문입니다. 체중이 증가하면 인슐린이 잘 작용하지 않을 뿐만 아니라 심순환기 질환의 위험도 함께 증가하므로 정기적인 운동과 식이 요법으로 몸무게를 관리하는 것이 중요합니다.6. 설포닐우레아를 시작하기 전에 어떤 검사들을 받아야 할까요?당화혈색소를 측정하고, 혈액을 이용한 신장 검사를 받아야 합니다. 당화혈색소는 설포닐우레아가 혈당을 낮추는 효과를 평가하기 위해 설포닐우레아을 시작하기 전에, 그리고 시작하고 나서 3개월 뒤에 다시 측정합니다. 신장 기능은 보통 혈중 크레아티닌 (creatinine)의 양을 측정하여 이에 따라 크레아티닌 제거 속도를 계산함으로써 평가할 수 있습니다.7. 설포닐우레아를 얼마나 오래 복용해야 할까요?일반적으로 설포닐우레아는 식사 전에 맞는 인슐린을 시작할 때까지 사용합니다. 2형 당뇨병이 오래 진행되면 췌장에서 더 이상 인슐린 만들지 못하게 됩니다. 췌장에서 더 이상 인슐린을 만들지 못하기 때문에 설포닐우레아는 더 이상 효과가 없습니다. 대신 이 상태가 되면 식사 전마다 인슐린을 사용해야 합니다.또, 당화혈색소 수치가 목표치에 비해 너무 높은 경우에는 당뇨병이 오래되지 않았더라도 인슐린을 식사전에 사용하기도 합니다. 이 경우 설포닐우레아를 함께 사용하면 저혈당의 위험이 증가하기 때문에 중단합니다.8. 설포닐우레아를 하루 중 언제 복용하는 것이 좋을까요?하루에 한 번 복용하는 설포닐우레아는 약효지속시간이 12~24시간이므로 아침에 복용합니다. 다시 강조하지만, 저혈당의 위험을 줄이기 위해 식사를 거르지 않는 것이 중요합니다. 하루에 두 번 복용하는 경우에는 아침과 저녁에 복용합니다. 8. 함께 복용할 때 설포닐우레아에 의한 효과를 줄이거나 부작용이 나타날 가능성을 높이는 약들은 어떤 것들이 있나요?설포닐우레아는 간에 의해 대사되는데 이 대사과정을 방해하여 설포닐우레아의 혈중 농도를 높임으로써 저혈당의 위험을 증가시키는 약들이 있습니다. 이런 약의 예로는 곰팡이약인 미코나졸 (miconazole), 항생제인 시프로플록사신 (ciprofloxacin), 레보플록사신 (levofloxacin), 목시플록사신 (moxifloxacin) 등이 있습니다. 또, 글리벤클라미드와 활성대사체는 신장에 의해 배설되므로 신장기능을 떨어뜨리는 약들은 저혈당의 위험을 높입니다. 이런 약들 중 약국에서 처방전 없이 구할 수 있는 것으로는 이부프로펜, 나프록센 (naproxen) 등 비스테로이드성 진통제들이 있습니다. 따라서 글리벤클라미드를 복용하는 동안 진통제를 약국에서 구할 때에는 약사와 미리 상의하시길 권합니다. <필자소개> 신재규 교수 -서울대 약학대학, 대학원 졸업-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수.

2024-11-15 12:01

[약대·약학] <126> GLP-1 유사체 품귀현상으로 약을 잠시 중단할 수밖에 없다면 ?

GLP-1 유사체 품귀현상으로 약을 잠시 중단할 수밖에 없다면 ?“약사님, 자꾸 메시지를 보내서 죄송합니다. 하지만, 약을 제때 받을 수 있을지 걱정되서요.”Y가 내게 문자를 또 보내왔다. 그는 내가 8주전에 비만치료로 젭바운드 (Zepbound)를 시작했던 19세의 여성환자다. 그의 일차의료제공자는 위고비 (Weagovy)를 처방했지만 이 약은 약국에 재고가 없었다. 그래서 나는 성분명이 터제파타이드 (tirzepatide)인 젭바운드를 처방했다.젭바운드는 주 1회 2.5 mg으로 시작한다. 만약, 부작용인 구토, 오심, 설사 등이 없거나 견딜만 하면 4주마다 2.5 mg 씩 올려 최대 주 1회 15 mg까지 증량할 수 있다.Y가 2.5 mg을 시작했을 때 처음에는 오심이 있었지만 곧 사라졌고 첫 4주동안 몸무게도 2 kg이 줄어드는 등 반응이 좋았다. 나는 4주전 재진에서 5 mg으로, 그리고 이번주에는 7.5 mg으로 증량해서 처방전을 약국으로 보냈다.“오늘 월그린스 (Walgreens) 약국에 가 보았더니 현재 모든 용량의 재고가 다 떨어졌다고 하더군요. 품귀현상 때문에 약국은 약이 언제 들어올지 모른다고 해요. 제가 집근처에 있는 CVS 약국에 연락해 보았는데 거기에는 현재 7.5 mg이 있다고 합니다. 약사님, 혹시 처방을 CVS 약국으로 보내주실 수 있을까요?”우리병원은 전자처방을 이용해서 전국의 약국으로 처방전을 보낼 수 있기 때문에 월그린스 약국에서 CVS 약국으로 처방을 옮겨 보내는 것은 어렵지 않다. 그런데, 문제가 하나 있다. 그것은 Y의 보험이 CVS에서 타는 약에 대해 지불해주느냐다. 많은 보험이 월그린스와 CVS와 같은 전국적인 약국 체인에서 약을 타는 것을 지불해 주지만 일부 보험은 특정 약국 체인에서 약을 탈 때만 지불해 준다. 왜냐하면, 이렇게 하면 보험이 약국에 지불해 주어야 할 약가격을 낮출 수 있기 때문이다. 즉, 보험이 한 약국 체인만 계약을 맺으면 가입자들은 그 약국 체인으로만 가야한다. 그러면 이 약국 체인은 그 보험의 모든 가입자들을 구매자로 안정적으로 확보할 수 있기 때문에 보험회사에게 약값에 대한 할인을 해 줄 수 있다.“Y님, 혹시 보험이 CVS 약국을 커버해 주는지 알아봐 주시겠어요? 저는 Y 님처럼 캘리포니아 메디케이드에 가입한 환자들의 처방을 한번도 CVS 약국으로 보낸 적이 없어서요.”잠시 후, Y에게 연락이 왔다.“약사님, 말이 맞습니다. 제 보험은 CVS 약국에서 쓸 수 없더군요. 그렇다면, 저는 적어도 1주일간 젭바운드를 못 맞게 됩니다. 이렇게 건너 뛰어도 안전한가요 (Is that safe)?”젭바운드가 품귀현상을 보이고 있는 것은 수요에 비해 공급이 현저히 딸리기 때문이다. 이는 젭바운드에만 국한되지 않는다. 위고비와 오젬픽 (둘다 성분명은 세마글루타이드 (semaglutide)), 마운자로 (젭바운드와 같은 성분인 터제파타이드이나 적응증이 당뇨병으로 다르다), 삭센다와 빅토자 (둘다 같은 성분인 리라글루타이드이지만 적응증이 각각 비만과 당뇨병으로 다르다), 트루리서티 (성분명: 둘라글루타이드) 등 다른 GLP-1 유사체 상품들 모두 극심한 품귀현상을 보이고 있다 (그래서 현재 우리나라에는 이 상품들이 아예 들어오지도 못한 것으로 알고 있다). GLP-1 유사체들은 처음에는 당뇨병 치료제로 허가를 받았다. 그런데, 이 약들이 비만치료제로 큰 효과를 보이자 – 세마글루타이드와 터제파타이드는 몸무게를 평균 20% 정도 떨어뜨린다 – 수요가 공급을 크게 능가하게 된 것이다 (물론, 여기에는 일론 머스크와 같이 잘 알려진 사람들의 사용경험담이 한 몫 했다).이런 품귀현상으로 Y와 같이 그동안 GLP-1 유사체로 치료를 받던 환자가 제때 약을 공급받지 못하여 잠시 중단하게 된다면 어떻게 해야 할까? 나는 일단 대체품인 위고비의 약국 재고 여부를 알아보았다. 위고비의 허가받은 용량은 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 1.7 mg, 및 2.4 mg인데 약국에 재고가 있는 것은 1.7 mg과 2.4 mg 뿐이었다. 젭바운드 7.5 mg 이 허가받은 최대 용량의 반인 것을 고려할 때 위고비 1.7 mg과 2.4 mg은 좀 많아 보였다. 따라서, 일단 젭바운드가 약국에 다시 들어올 때까지 기다려야 할 것 같았다.다행인 것은 젭바운드와 같이 일주일에 한 번 주사하는 GLP-1 유사체들은 반감기가 5~7일로 길다는 점이다. 반감기는 복용한 약이 몸에서 빠져나가 그 양이 처음의 반으로 되기까지 걸리는 시간이다. 예를 들어, 젭바운드는 반감기가 5일이므로 5일이 지나야 복용량의 반이 몸에서 빠져 나가는 것이다. 따라서 (약간 단순화하면) Y가 젭바운드를 약국으로부터 일주일 늦게 받아도 Y의 몸에는 그동안 맞아 왔던 5 mg 의 50%인 2.5 mg 정도가 남아 있는 것이다. 즉, 1주일동안 젭바운드를 맞지 않아도 약의 효과가 완전히 사라지지 않기 때문에 젭바운드를 처음부터 다시 시작할 필요는 없어 보였다.물론, 2주이상 되면 몸에 남아 있는 약의 양이 줄어들어 처음부터 다시 시작해야 될 지도 모른다. 이 약은 반감기가 5일 이므로 약을 중단하고10일 (반감기의 2배) 이 지나면 5 mg의 25%, 15일 (반감기의 3배) 이 지나면 12.5%,20일 (반감기의 4배) 이 지나면 6.25%,25일 (반감기의 5배) 이 지나면 3.125%만 남기 때문이다. “Y님, 현재 상황이 좋지는 않습니다. 그래도 다행히 약이 비교적 오랫동안 몸에 머물러 있어요. 그래서, 약이 몸에서 완전히 다 빠져나가기까지 약 4주 정도 걸립니다. 일단, 약을 1주일이내에 받을 수 있기를 바라고요. 그리고, 2주이상 지연되면 2.5 mg부터 다시 시작해야 될 지도 모르니까 약을 받으면 저한테 연락을 주세요.”일주일 뒤, Y로부터 연락이 왔다.“월그린스 약국에서 방금 연락이 왔는데 제 약이 도착했답니다!”휴~, 젭바운드를 다시 처음부터 시작하지 않아도 된다. <필자소개>-서울대 약학대학, 대학원 졸업-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수.

2024-11-01 17:27

[약대·약학] <125> GLP-1 유사체와 피임약

GLP-1 유사체와 피임약 “약사님, Y에게 쓸 수 있는 피임약을 추천해 주실 수 있을까요?” Y의 일차의료제공자가 나에게 문자를 보내왔다. Y는 내가 약 3주전에 비만치료에 대한 일차의료제공자의 협진의뢰로 만난 환자다. 19세의 여성환자 (내가 처음으로 협진의뢰를 받은 20대 미만의 환자였다)인 Y는 첫 방문때 어머니와 함께 왔다. 딸이 어렸을 때부터 우울증, 섭식장애 (eating disorder) 등 여러 질환을 앓아와서 어머니는 근심어린 표정이었지만 Y는 밝은 모습이었다. 그래서, 첫 방문은 순조롭게 이루어졌다. 첫 방문의 목적은 비만치료제를 바꾸는 것이었다. Y는 우울증과 섭식장애 등으로 인해 체질량지수 (body mass index)가 36으로 비만군에 속하였다. 그래서, 이를 치료하고자 일차의료제공자는 위고비 (Weagovy; 성분명: 세마글루타이드, semaglutide)라는 약을 처방했다. 그런데, 이 약은 너무 인기가 많아서 약국에 재고가 남아 있지 않았다. 위고비의 대용으로 쓸 수 있는 약으로는 두 가지가 있는데, 하나는 삭센다 (Saxenda; 성분명: 리라글루티드, liraglutide)이고 다른 하나는 젭바운드 (Zepbound; 성분명: 터제파다이드, tirzepatide)이다. 이 중 젭바운드가 체중 감소 효과가 더 뛰어나기 때문에 난 젭바운드를 처방했다. 그런데, Y가 가진 보험은 비만치료제 중에서 위고비만을 급여품목으로 지정하고 있었다. 그래서, 나는 Y의 보험사에게 사전승인 (prior authorization)을 요청해야 했다. 즉, 현재 위고비를 약국에서 구할 수 없기 때문에 젭바운드를 쓸 수 밖에 없는 사정을 서면으로 작성해서 제출해야 했다. 다행히, Y의 보험은 내 요청을 받아들여 Y는 젭바운드를 3주전부터 시작할 수 있었다. 피임약에 대한 일차의료제공자의 질문에 대해서 난 일단 환자에게 좀 더 정보를 얻은 다음 답변하는 것이 좋을 것 같다는 판단이 들었다. “일차의료제공자님, Y가 다음 주에 저와 재진 약속이 있습니다. 그 때, 제가 만나보고 알려드려도 될까요?” 1주 뒤 찾아온 Y는 체중이 벌써 2 kg 줄었다고 알려주었다. 젭바운드를 시작한 다음 처음에는 약간 메슥거렸지만 지금은 괜찮아졌다고 한다. 무엇보다 식욕이 줄어들고 식사를 시작한 뒤 곧 포만감을 느껴 음식의 섭취량이 많이 줄어들었다고 한다. 약으로 바라던 효과를 얻게 되어 Y는 기분이 좋아 보였다. “그런데, 약사님. 젭바운드를 시작한 다음, 생리를 시작했어요. 그전에는 피임약을 복용하고 있어서 생리가 없었는데…” 터제파타이드, 세마글루타이드, 리라글루타이드 등은 모두 GLP-1 유사체라 불린다 (터제파타이드는 GIP 유사체이기도 하다). GLP-1 유사체는 여러가지 방법으로 체중과 혈당을 떨어뜨리는 데 이 중 하나가 위장관의 운동속도를 느리게 만드는 것이다. 위장관의 운동속도가 느려지면 음식의 흡수가 지연되어 평소보다 적은 양의 영양분이 흡수된다. 이 영양분에는 혈당을 높이는 탄수화물도 포함되어 있으니 혈당이 떨어진다. 또, 평소보다 적은 양의 영양분이 흡수되니 살도 빠지게 된다. 뿐만 아니다. 위장관 운동속도가 느려지면 소화가 잘 되지 않는 것처럼 느껴져 평소보다 적은 양의 음식을 먹게 된다. 적은 양의 음식을 섭취하게 되니 혈당이 낮아지고 살도 빠지게 된다. 이처럼 GLP-1 유사체에 의한 위장관 운동속도의 지연효과는 영양분의 흡수를 줄이고 음식의 섭취량을 줄여 혈당과 체중을 떨어뜨리는 것이다. 그런데, 위장관 운동속도가 느려지면 영양분의 흡수만 줄어드는 것이 아니다. 다른 경구용 약의 흡수도 줄어들 수 있다. 특히, 피임약은 흡수가 줄어드면 피임이 실패할 수 있기 때문에, FDA는 터제파타이드를 시작하거나 용량을 바꿀 때 비경구용 피임약을 사용하든지 콘돔같은 방법을 함께 병용하도록 권장하고 있다. 실제로, 연구에 의하면 터제파타이드는 경구용 피임약의 흡수정도를 20% 감소시켰다. 그런데, 다른 GLP-1 유사체들, 예를 들면, 세마글루타이드, 리라글루타이드, 둘라굴루타이드는 경구용 피임약의 흡수정도에 영향을 끼치지 않는 것으로 보고되고 있다. 그런데, 이처럼 GLP-1 유사체의 종류에 따라 경구용 피임약의 흡수 정도가 달라지는 이유는 현재 뚜렷하지 않다. 중요한 점은 경구용 피임약을 복용하고 있는 분들이 터제파타이드를 비만치료제 (상품명:젭바운드)나 당뇨병 치료제 (상품명: 마운자로)로 사용하는 경우, 다른 종류의 피임약을 사용해야 한다는 것이다. 반면, 다른 GLP-1 유사체를 사용하는 경우, 경구용 피임약을 사용해도 괜찮다. “젭바운드는 위장관의 운동속도를 느리게 하기 때문에 경구용 피임약의 흡수를 줄일 수 있습니다. 그래서, 생리가 다시 시작된 것이고요.”“저는 생리를 하고 싶지 않아 피임약이 필요해요. 제가 찾아보았는데 데포 프로베라라는 주사 피임약이 있던데요. 괜찮을까요?” 주사용 피임약인 데포 프로베라 (Depot Provera: 성분명, medroxyprogesterone)은 3개월에 한 번씩 근육주사한다. “네, 데포 프로베라는 젭바운드의 영향을 받지 않습니다. 위장관으로 흡수되는 것이 아니라 피부를 통해 흡수되니까요. 일차의료제공자에게 데포 프로베라 처방을 내 달라고 요청하겠습니다.” <필자소개>-서울대 약학대학, 대학원 졸업-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수.

2024-09-24 11:33

[약대·약학] <124> 리벨서스(Rybelsus)정, 어떻게 복용해야 할까?

2024-08-14 09:23

[약대·약학] <123> 전공의 파업과 전문직업성 (Professionalism)

2024-07-23 09:50

[약대·약학] <122> 복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: GLP-1유사체 (2)

2024-06-24 18:02

[약대·약학] <121> 복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: GLP-1유사체 (1)

복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: GLP-1유사체 (1)당뇨병 치료제로 많이 쓰이고 있는 GLP-1 (glucagon-like peptide-1; 글루카곤 유사 펩디드–1) GLP-1 유사체에 대해 환자가 알아야 할 사항에 대하여 문답식으로 정리하였다.<편집자>1. GLP-1 유사체는 어떻게 혈당을 떨어뜨리나요?GLP-1 유사체는 GLP-1이라는 호르몬과 동일한 작용을 하여 혈당을 떨어뜨립니다. GLP-1은 glucagon-like peptide-1의 약자로 글루카곤과 비슷한 펩티드라는 뜻입니다 (펩티드는 아미노산이 두 개 이상으로 구성된 물질로 단백질의 다른 이름이라고 생각하면 되겠습니다). 이 호르몬은 우리가 음식을 먹으면 위장관에서 분비되어 여러 가지 작용을 합니다. 이 호르몬은 위장관에서 분비된 후 금방 분해되기 때문에 작용시간이 5~10분 정도로 아주 짧다는 문제가 있습니다. GLP-1 유사체는 GLP-1 호르몬의 구조를 변형시켜 GLP-1 호르몬의 작용은 그대로 유지하면서 작용시간을 길게 만든 약들입니다. 다시 말하면, GLP-1 호르몬의 구조를 변형시켜 쉽게 분해되지 않도록 만든 것입니다. 따라서, GLP-1 유사체를 투여하는 것은 작용시간을 길게 만든 GLP-1 호르몬을 몸 안으로 더 넣어 주는 것과 같습니다. GLP-1이 우리 몸에서 어떤 작용을 하는지 구체적으로 알아보기로 하겠습니다. 먼저, 이 호르몬은 췌장에 직접 작용하여 인슐린의 분비를 늘립니다. 인슐린은 혈당을 떨어뜨리는 작용을 하므로 인슐린의 분비가 늘어나면 혈당이 떨어지게 되겠지요. 둘째, GLP-1은 위장관의 운동을 느리게 만듭니다. 위장관의 운동이 느려지면 포도당이 천천히 흡수되어 혈당이 급격하게 올라가지 않습니다. 또 위장관의 운동이 느려지면 배가 부르다는 느낌이 들기 때문에 음식을 먹는 양도 줍니다. 음식을 먹는 양이 줄면 섭취한 탄수화물의 양이 줄므로 혈당이 많이 올라가지 않습니다 (탄수화물은 포도당 등 여러가지 당류로 이루어진 물질로 쌀, 감자, 과일 등에 많습니다). 세째, GLP-1은 뇌에 작용하여 포만감을 느끼게 합니다. 배가 부른 느낌을 갖게 되니 음식물 섭취를 줄이겠지요. 이와 같이 GLP-1 호르몬은 인슐린 분비를 늘리고, 위장관 운동을 느리게 하며 포만감을 느끼게 하여 혈당을 떨어뜨립니다.GLP-1 유사체 중 터제파타이드 (tirzepatide)와 같이 GLP-1 외에 GIP (Glucose-dependent insulinotropic polypeptide)라는 위장관 호르몬의 작용도 함께 일으키는 약도 있습니다. GIP는 GLP-1처럼 인슐린 분비를 촉진하지만 위장관의 운동을 느리게 하거나 포만감을 느끼게 만들지 않는 것으로 알려져 있습니다.2. GLP-1 유사체는 혈중 헤모글로빈 당화수치 (hemoglobin A1c)를 얼마나 떨어뜨리나요?일반적으로 GLP-1 유사체는 단독 또는 다른 당뇨병약과 함께 투여했을 때 혈중 당화 헤모글로빈 수치를 1~2% 정도 떨어뜨립니다. 그런데, 혈중 당화 헤모글로빈 수치를 떨어뜨리는 정도는 GLP-1 유사체마다 약간씩 다릅니다. 약한 것은 0.6~0.9%, 강한 것은 2% 이상까지 떨어뜨립니다. 일반적으로 약한 GLP-1 유사체는 속효성이며 강한 GLP-1 유사체는 지속성입니다. (속효성과 지속성에 대해서는 아래 3번 GLP-1 유사체의 종류를 참조하세요).3. GLP-1 유사체에는 어떤 것들이 있나요?현재 우리나라에서는 다음과 같은 다섯 가지 종류의 GLP-1 유사체들이 허가받아 사용되고 있습니다. <표>우리나라에서 사용되고 있는 GLP-1 유사체 (2020년 9월 현재)영문명한글명상품명 (예)작용시간투여 용량과 횟수Exenatide엑세나타이드바이에타속효성5-10 μg 하루 두 번Liraglutide리라글루티드빅토자지속성0.6-1.8 mg 하루 한 번삭센다a지속성0.6-2.4 mg 하루 한 번Dulaglutide둘라글루타이드트루리시티지속성0.75-1.5 mg 일주일에 한 번Semaglutide세마글루타이드오젬픽지속성0.25-2 mg일주일에 한번위고비a지속성0.25-2.4 mg일주일에 한번리벨서스c지속성3-14 mg하루에 한번Tirzepatide터제파타이드마운자로지속성2.5-15 mg일주일에 한번젭바운드a,b지속성2.5-15 mg일주일에 한번 GLP-1 유사체는 리벨서스를 제외하고 모두 피하 주사로 투여합니다. 이 약들이 주사제인 이유는 이들이 모두 펩티드이기 때문입니다. 일반적으로 펩티드는 위산과 위장관내 효소에 의해 쉽게 분해되어 위장관으로 흡수되지 않습니다. 하지만, 리벨서스는 흡수촉진제를 함께 포함하고 있어 경구용으로 사용되고 있습니다.GLP-1 유사체를 피하 주사로 투여해야 하기 때문에 투여의 편의를 높이고 투여 실수를 줄이기 위해 투약할 때마다 정해진 양만 투여할 수 있도록 해 놓은 펜 (pen)의 형태로 팔리고 있습니다.GLP-1 유사체는 작용의 지속시간에 따라 속효성과 지속성으로 나뉩니다. 속효성 GLP-1 유사체는 하루 종일 약효가 지속되지 않지만 지속성은 적어도 하루 이상 약효가 지속됩니다. 속효성 GLP-1 유사체로는 상품명이 바이에타인 엑세나타이드가 있고 지속성에는 리라글루티드 (상품명: 빅토자), 둘라글루타이드 (트루리시티), 세마글루타이드 (상품명: 오젬픽), 터제파타이드 (상품명: 마운자로)가 있습니다. GLP-1 유사체의 작용 지속시간은 약효와 부작용에도 영향을 끼칩니다. 앞서 말씀드린 대로 속효성은 투여후 혈당 강하 효과가 빠르게 나타나지만 오랫동안 작용하지 않습니다. 속효성은 지속성에 비해 위장관 운동을 느리게 하는 효과가 더 큽니다. 따라서, 속효성은 공복 혈당 보다 식후 혈당을 낮추는데 더 효과적입니다. 반면 속효성은 위장관 운동을 느리게 하므로 메스꺼움, 구토 등의 위장관 부작용이 지속성보다 더 심합니다. 지속성은 하루 종일 작용하고 속효성보다 췌장에서 인슐린 분비를 좀 더 많이 촉진하기 때문에 공복혈당을 낮추는데 효과적입니다. 또 지속성은 속효성보다 체중을 줄이는 데에도 좀 더 효과적입니다. 반면, 지속성은 설사 등의 부작용이 속효성에 비해 좀 더 흔합니다.리라글루티드, 세마글루타이드, 터제파타이드는 당뇨병 치료외에도 체중 감소의 적응증도 가지고 있습니다. 이 용도로 사용할 때는 당뇨병 치료로 허가받은 것에 비해 상품명과 용량이 좀 다릅니다.그러면, 어떤 GLP-1을 사용하는 것이 좋을까요? 공복보다는 식후 혈당이 조절되지 않는 환자에게는 속효성을 고려할 수 있지만, 전반적인 혈당강하 효과, 작용시간, 편의성, 부작용 등을 고려할 때 지속성이 속효성보다 좀 더 유리합니다. 그리고, 아래에서 설명하겠지만, 리라글루티드와 같은 일부 지속성 제품들은 심순환기와 신장 보호 효과도 있습니다. 또, 지속성인 둘라글루타이드 펜은 일회용으로 용량이 미리 정해져 있어 환자가 따로 용량을 맞출 필요가 없고 사용할 때 재현탁시킬 필요가 없어 환자가 사용하기 편리하게 만들어져 있습니다.GLP1 유사체들이 그동안 개발되어 온 과정을 살펴보는 것이 이들의 특징을 이해하는 데에 도움이 되기 때문에 이에 대해 간략히 설명해 보도록 하겠습니다. GLP1 유사체 중 제일 먼저 개발된 것은 속효성 엑세나타이드 (exenatide; 영어로는 이그제나타이드로 읽습니다)입니다. 그런데, 재미있는 것은 엑세나타이드는 원래 힐라 몬스터 (glia monster)라는, 미국과 멕시코에 걸친 소노라 사막 (Sonoran desert)에 사는 도마뱀의 침에서 분리한 것입니다. 즉, 도마뱀 침 속의 성분이 우리 몸에서 만든 GLP-1 보다 혈당 강하 효과가 더 좋고 작용시간도 2~3시간으로 좀 더 오래간다는 것이 발견된 것이지요. 그런데, 속효성 엑세나타이드의 문제는 하루 두 번 맞아야 하기 때문에 번거롭다는 것입니다. 또, 위장관 부작용도 문제였습니다. 그래서, 작용시간을 늘려 편의성을 높이고 위장관 부작용을 낮추려는 신약들이 개발되었습니다. 엑세나타이드에 라이신 (lysine)이라는 아미노산을 여러 개 더 붙이는 등 엑세나타이드의 구조를 약간 변형시켜 작용시간을 약 8시간으로 늘린 것이 릭시세나타이드 (lixisenatide; 이 약은 미국과 우리나라에서 더 이상 판매되고 있지 않습니다)입니다. 비록 릭시세나타이드는 하루 한 번 투여할 수 있지만, 하루 종일 작용하지 않는 단점을 가지고 있습니다. 리라글루티드 (liraglutide; 영어로는 리라글루타이드라고 읽습니다)는 릭시세나타이드와는 다른 방법으로 작용시간을 늘린 약입니다. 리라글투티드는 엑세나타이드 구조 대신 우리 몸의 GLP-1 구조를 이용하는 대신 덩치가 큰 알부민을 연결하여 GLP-1을 분해하는 효소가 쉽게 접근하기 어렵게 만들어 높은 것입니다. 또, 리라글루티드를 피하 주사했을 때 알부민은 약이 주사부위의 조직에 오래 붙어 있을 수 있도록 도와줍니다. 그래서. 리라글루티드는 주사하자마자 바로 혈액 속으로 들어가지 않고 주사부위 조직에 머물다가 천천히 혈액 속으로 들어갈 수 있어 작용시간이 24시간으로 길어집니다. 세마글루타이드(semaglutide)는 리라글루티드의 구조를 좀 더 변형시켜 작용시간을 더 늘린 약입니다. 이 약은 GLP-1을 분해하는 효소가 작용하기 어렵도록 GLP-1 자체의 구조를 좀 바꾸었습니다. 또. 이 효소가 접근하기 더 어렵도록 알부민을 연결한 부위도 바꾸었습니다. 그래서, 세미글루타이드는 일주일에 한 번만 투여하면 됩니다.둘라글루타이드 (dulaglutide)는 리라글루티드와 세마글루타이드처럼 덩치가 큰 물질을 GLP-1에 연결하여 작용시간을 늘린 것들입니다. 즉, 면역글로불린 (immunoglobulin)을 GLP-1 구조에 연결한 것입니다. 또, GLP-1 구조도 약간 변형시켜 GLP-1을 분해하는 효소가 쉽게 작용하기 어렵도록 만들었습니다. 그래서, 둘라글루타이드는 일주일에 한 번만 투여하면 됩니다.자, 정리를 해 보죠. GLP-1 유사체는 도마뱀의 침에서 분리한 엑세나타이드를 바탕으로 한 것과 우리 몸의 GLP-1을 바탕으로 한 것으로 나눌 수 있습니다. 엑세나타이드를 바탕으로 한 것으로는 엑세나타이드와 릭시세나타이드, GLP-1을 바탕으로 한 것으로는 리라글루티드, 세마글루타이드, 둘라글루타이드, 터제파타이드가 있습니다. 현재 우리나라 시장에 나와있는 엑세나타이드를 바탕으로 한 것들은 속효성입니다. GLP-1 을 바탕으로 한 것들은 알부민이나 면역글로불린 같은 덩치가 큰 물질을 붙이고 GLP-1 자체 구조도 변형시켜 작용시간이 긴 지속성입니다. <필자소개>-서울대 약학대학, 대학원 졸업-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수.

2024-05-03 13:35

[약대·약학] <120> 복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: SGLT2 억제제 (2)

복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: SGLT2 억제제 (2)7. SGLT2 억제제는 어떤 당뇨병 환자들에게 사용되나요?SGLT2 억제제는 심순환기 질환의 위험을 낮추는 효과가 있으므로 심근경색, 뇌경색의 병력이 있거나 고혈압, 고지혈증 등 심순환기 질환을 일으킬 수 있는 여러 개의 다른 기저 질환과 고령의 당뇨병 환자들에게 유용합니다. 또 SGLT2억제제는 심부전의 위험을 낮추는 효과가 있으므로 심부전 등의 병력을 가졌거나 심부전이 발생할 위험이 높은 당뇨병 환자에게 좋은 선택입니다. 뿐만 아니라 SGLT2 억제제는 만성신장질환이 악화되는 것을 지연시키므로 만성신장질환을 가진 환자에게도 도움이 됩니다. 단 SGLT2억제제의 혈당 강하 효과는 신장기능에 비례하므로 신장기능이 너무 떨어져 있는 환자에게 SGLT2억제제는 당뇨병 치료제로서 또 신장기능보호제로서 별로 도움이 되지 않을 수 있습니다. SGLT2억제제는 체중을 줄이고 저혈당의 위험이 낮으므로 심순환기 질환의 위험이 높지 않은 당뇨병 환자들 중 저혈당의 위험이 높거나(예, 저혈당의 병력을 가졌거나 노인) 과체중인 분들에게 SGLT2 억제제는 좋은 선택이 될 수 있습니다.8. SGLT2 억제제의 부작용에는 어떤 것들이 있나요?비뇨생식기 감염(genitourinary infection), 저혈압, 정상 혈당을 동반한 당뇨병성 케톤산증(euglycemic diabetic ketoacidosis)이 SGLT2 억제제의 가장 중요한 부작용들입니다. 이외에도 방광암, 골절 등의 부작용도 보고되었습니다.1) 비뇨생식기 감염SGLT2 억제제는 비뇨생식기 주변 피부의 감염증, 특히 곰팡이에 의한 감염을 일으킬 수 있습니다. 그 이유는 비뇨생식기 주변 피부에 사는 곰팡이와 세균의 에너지원도 포도당인데 SGLT2억제제에 의해 오줌으로 포도당이 많이 배출되기 때문입니다. 특히 비뇨생식기 주변 피부에 오줌이 그대로 묻어 있는 경우 곰팡이 또는 세균 감염이 더 잘 일어날 수 있습니다. 또 비뇨생식기의 구조적인 이유 때문에 비뇨생식기 주변 피부의 감염은 남성보다 여성에게 더 흔합니다. 비뇨생식기 주변 피부의 감염을 방지하기 위해서는 소변을 본 다음 휴지나 물로 닦아 생식기 주변 피부에 오줌이 묻어 있지 않도록 해야 합니다. 그리고, 비뇨생식기 주변 피부가 가렵거나 벌겋게 되면 의사를 만나야 합니다. 만약 세균이 요도를 따라 방광으로 올라가게 되면 방광염이 생길 수도 있으므로 방광염 증상이 나타나면 - 열이 나든지 소변을 자주 보아야 하거나 소변을 볼 때 따끔따끔하거나 아픈 증상이 나타나면 – 의사를 만나야 합니다.또 비뇨생식기 주변의 감염이나 방광염에 자주 걸리는 사람은 SGLT2억제제를 피하는 것이 좋습니다.2) 저혈압SGLT2억제제가 혈압을 떨어뜨리기 때문에 저혈압을 일으킬 수 있습니다. 앞서 설명했듯이 이는 SGLT2억제제가 오줌의 양을 늘려 몸으로부터 물을 빼내기 때문입니다. SGLT2 억제제에 의한 저혈압은 노인이나 이뇨제를 함께 복용하고 있는 환자에게 주로 나타납니다.SGLT2억제제를 복용하는 동안 어지러움, 현기증 등이 나타나면 혈당과 혈압을 측정해 보는 것이 좋습니다. 왜냐하면 저혈당의 증상 중 일부가 저혈압의 증상과 겹치기 때문입니다. 어지럽거나 현기증의 증상을 느끼는 경우, 앉거나 움직이지 않는 것을 꼭 붙잡아서 넘어지지 않도록 하는 것이 가장 중요합니다. 왜냐하면 넘어져서 머리를 부딪히게 되면 뇌출혈이 일어날 수 있기 때문입니다. 또 SGLT2억제제를 복용하는 동안 어지러움, 현기증의 증상이 나타난 경우 의사를 만나 야 합니다. 3) 정상 혈당을 동반한 당뇨병성 케톤산증정상혈당을 동반한 당뇨병성 케톤산증은 흔하지는 않지만 사망률 약 1.5%의 생명을 위협할 수 있는 부작용입니다. 당뇨병성 케톤산증의 증상은 메스꺼움, 구토, 복통, 정신 혼미, 숨에서 나는 과일냄새 등입니다. 그리고, 이런 증상이 나타나면 구급차를 빨리 불러서 병원으로 옮겨야 합니다.정상혈당을 동반한 당뇨병성 케톤산증은 탈수, 감염 등에 의해 나타날 수 있으므로 물을 충분히 마시고 감염을 피하는 것이 중요합니다. 또 감염이 생겼을 때에는 빨리 의사를 만나 치료해야 합니다.SGLT2억제제가 정상혈당을 동반한 당뇨병성 케톤산증을 일으키는 기전은 약간 복잡합니다. SGLT2는 췌장에도 분포합니다. 췌장에서 SGLT2는 포도당을 췌장에 들여 췌장으로 하여금 인슐린을 분비를 촉진시키는 역할을 합니다. 따라서 SGLT2 억제제는 췌장에서 인슐린 (insulin)이 분비되는 것을 줄입니다. 이로 인해 췌장은 대신 글루카곤 (glucagon)이라는 호르몬을 분비하는데 이 호르몬은 간으로 하여금 포도당을 만들게 하며 몸의 지방을 분해시킵니다. 몸이 주 에너지원인 포도당이 적은 것으로 판단하여 스스로 포도당을 더 만들고 그동안 축적해 놓은 지방을 분해하여 하는 것이지요. 지방을 분해하면 궁극적으로 케톤 (ketone)이라는 화학구조를 가진 물질들이 생기게 됩니다. 케톤 물질들은 산성 (acidic)을 띄고 있어 혈액 pH가 산성쪽으로 기울게 됩니다 (ketoacidosis). 그런데, SGLT2억제제를 복용하지 않는 당뇨병 환자는 고혈당도 함께 나타나는데 비해 SGLT2억제제를 복용하는 경우에는 혈당이 정상이거나 정상에 가깝습니다. 그 이유는 SGLT2억제제에 의해 포도당이 오줌으로 많이 배출되기 때문입니다 (euglycemia). ]4) 방광암방광암은 다파글리플로진의 임상시험에 참가한 환자들에게서 주로 나타났습니다. 그런데, 이 환자들은 흡연 등으로 방광암의 위험이 원래 높았기 때문에 다파글리플로진이 실제로 방광암을 일으키는 지에 대해서 현재로서는 뚜렷하지 않습니다.5) 골절(bone fracture)골절은 다파글리플로진의 임상시험에서 주로 관찰된 부작용입니다. SGLT2 억제제가 실제로 골절을 일으키는 지는 뚜렷하지 않습니다.9. SGLT2 억제제을 시작하기 전과 후에 어떤 검사들을 받아야 할까요?당화혈색소와 혈액을 이용한 신장 검사를 받아야 합니다. 당화혈색소는 SGLT2 억제제가 혈당을 낮추는 효과를 평가하기 위해 SGLT2 억제제을 시작하기 전에, 그리고 시작하고 나서 3개월 뒤에 다시 측정합니다. 신장 기능은 보통 혈중 크레아티닌(creatinine)의 양을 측정하여 사구체 여과 속도를 계산함으로써 평가할 수 있습니다. 신장 기능은 SGLT2 억제제를 시작하기 전과 후에 체크를 해야 합니다. SGLT2 억제제를 시작하고 얼마나 빨리 신장기능을 체크해야 하는지에 대해서는 잘 확립되어 있지 않습니다 (제 견해로는 복용 시작후 1~2주 안에 체크하는 것이 좋을 것 같습니다). 약을 시작하기 전에 이미 신장기능이 저하되어 있었거나 신장 기능을 악화시킬 수 있는 다른 약을 함께 복용하고 있는 환자들은 좀 더 자주 신장기능을 체크받아야 합니다.검사는 아니지만 혈압도 SGLT2억제제를 시작하기 전과 후에 측정해야 합니다. 혈압은 SGLT2억제제를 시작한 뒤 1-2 주 안에 측정하는 것이 좋습니다.10. SGLT2 억제제를 얼마나 오래 복용해야 할까요?많은 경구용 당뇨병 치료제들이 인슐린을 시작할 때 특히 식사전에 맞는 인슐린을 시작할 때 중단되지만 SGLT2 억제제는 인슐린과도 함께 사용할 수 있습니다. 그래서 부작용이 발생해서 중단해야 하기 전까지 SGLT2 억제제를 복용할 수 있습니다. 하지만 인슐린을 맞기 시작하면 그 자체가 큰 부담이 되기 때문에 복용할 약의 갯수를 줄여주기 위해 SGLT2 억제제을 중단하는 경우도 있습니다. SGLT2억제제를 심부전 치료에 사용하는 경우 부작용이 나타날 때까지 복용해야 합니다. 대부분의 심부전은 만성 질환이기 때문입니다.SGLT2억제제를 만성신장질환의 진전을 지연시키기 위해 사용하는 경우, 신장기능이 어느정도까지 떨어지면 SGLT2 억제제를 중단해야 하는지는 아직까지 잘 연구되어 있지 않지만 신장투석 직전까지 사용할 수 있는 것으로 보입니다.11. SGLT2 억제제를 하루 중 언제 복용하는 것이 좋을까요?SGLT2 억제제는 오전에 복용하는 것이 좋습니다. 왜냐하면 SGLT2억제제가 오줌의 양을 늘려 소변을 자주 보게 하기 때문입니다.12. 함께 복용할때 SGLT2 억제제에 의한 효과를 줄이거나 부작용이 나타날 가능성을 높이는 약들은 어떤 것들이 있나요?SGLT2 억제제가 일시적으로 신장의 기능을 떨어뜨릴 수 있으므로 신장기능을 떨어뜨릴 수 있는 다른 약을 조심해서 사용해야 합니다. 이런 약들로 약국에서 처방전 없이 구할 수 있는 것으로는 이부프로펜 (ibuprofen), 나프록센 (naproxen) 등 비스테로이드성 진통제들이 있습니다. <필자소개>-서울대 약학대학, 대학원 졸업-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수.

2024-04-02 18:14

[약대·약학] <119> 복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: SGLT2 억제제 (1)

2024-03-05 09:54

[약대·약학] <118> 복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: DPP-4 억제제 (2)

복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: DPP-4 억제제 (2) 당뇨병 치료제로 많이 쓰이고 있는 DPP-4(Dipeptidyl Peptidase 4) 억제제에 대해 약사 복약지도와 의약품 상담에 도움이 될 만한 사항 중심으로 문답식으로 정리, 지난호에 이어 연속 소개한다. 6. DPP-4 억제제의 부작용에는 어떤 것들이 있나요?DPP-4 억제제의 부작용은 흔하지 않습니다. 하지만 다음과 같은 부작용을 일으킬 수 있으므로 부작용의 증상이 나타나면 의사를 빨리 만나시기를 권합니다. 1) 상기도 감염임상시험에서 가장 흔하게 보고된 DPP-4 억제제의 부작용은 기침, 콧물 등의 증상이 나타나는 상기도 감염입니다. 그러나 이 부작용의 발생률은 위약군과 비교했을 때 다르지 않았기 때문에 DPP-4 억제제가 실제로 상기도 감염을 일으키는지는 뚜렷하지 않습니다. 2) 췌장염과 췌장암GLP-1이 췌장 세포의 성장을 촉진하기 때문에 DPP-4 억제제가 췌장염과 췌장암의 위험을 높일 수 있는 근거가 됩니다만 실제로 DPP-4 억제제가 췌장염과 췌장암의 위험을 증가시키는지는 현재로서는 명확하지 않습니다. 왜냐하면 DPP-4 억제제가 췌장염과 췌장암의 위험을 높인다는 보고도 있고 그렇지 않다는 보고도 있기 때문입니다.다른 경구용 당뇨병 치료제도 많이 나와 있으므로 췌장염이나 췌장암의 위험이 높은 분들은 DPP-4 억제제를 피하는 것이 좋을 것 같습니다. 췌장염의 위험은 과음, 흡연, 췌장염의 가족력이 있으신 분들에게 높습니다. 췌장암의 위험은 담배를 피우시거나 췌장암 가족력을 가지고 계신 분들에게 높습니다. 또, 복용 중 췌장염이나 췌장암의 증상이 있으면 의사를 빨리 만나십시요. 췌장염의 증상으로는 복통, 발열, 구토, 메스꺼움 등이고 췌장암은 체중감소, 등의 통증, 구토, 메스꺼움, 황달 등의 증상을 나타냅니다. 3) 심부전증앞서 설명드렸듯이 심순환기 질환의 위험을 임상시험을 통해 검증받은 네 개의 DPP-4 억제제들이 모두 심부전증의 위험을 높이지는 않습니다. 알로글립틴과 삭사글립틴만이 심부전증의 위험을 높이는 것으로 보고되었기 때문입니다. 또, 우리나라에서만 판매되고 있는 다섯 개의 DPP-4 억제제는 심부전증에 대한 안전성이 검증된 바 없습니다. 심부전증이 발생하면 숨참, 다리 부종, 피곤감 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 4) 저혈당앞서 기술했듯이 DPP-4 억제제 단독요법으로는 저혈당의 위험이 아주 낮습니다. 하지만 DPP-4 억제제를 글리피지드 (glipizide), 글리부리드 (glyburide), 글리메피리드 (glimepride)와 같은 설포닐우레아, 또는 인슐린과 같이 사용하면 저혈당의 위험이 높아질 수 있습니다.저혈당의 증상은 심한 배고픔 (허기), 기운 없음, 빈맥, 식은 땀, 정신 혼미 등입니다. 이런 증상이 나타나면 빨리 사탕, 설탕과 같은 당분을 섭취하셔야 합니다. 5) 관절 통증DPP-4 억제제를 복용하고 있는 환자들에게 심한 관절 통증이 나타난다는 보고가 있습니다. DPP-4가 염증 반응에도 관여하고 있기 때문입니다. 다른 경구용 당뇨병 치료제도 많이 나와 있으므로 심한 관절염의 병력을 가지고 계신 분은 DPP-4 억제제를 피하는 것이 좋을 것 같습니다. 6) 과민반응가려움, 심한 얼굴 부종, 피부가 빨갛게 됨 (발적), 피부 벗겨짐 등의 심한 과민증상은 아주 드문 부작용입니다. 이런 증상이 나타나면 생명이 위험할 수도 있으므로 약을 중단하시고 빨리 의사를 만나셔야 합니다. 7) 피부 물집 (bullous pemphigoid)DPP-4 억제제를 복용하고 있는 환자들에게 피부 물집이 발생했다는 부작용 보고가 있습니다. 물집은 주로 피부가 접히는 부분인 겨드랑이, 팔, 배 등에 나타나지만 입안에도 발생할 수 있습니다. 이런 증상이 나타나면 약을 중단하시고 빨리 의사를 만나셔야 합니다. 7. DPP-4 억제제을 시작하기 전과 후에 어떤 검사들을 받아야 할까요?DPP-4 억제제를 복용하시는 분들은 헤모글로빈 당화혈색소 검사를 받아야 합니다. 헤모글로빈 당화혈색소는 DPP-4 억제제가 혈당을 낮추는 효과를 평가하기 위해 DPP-4 억제제을 시작하기 전에, 그리고 시작하고 나서 3개월 뒤에 다시 측정합니다. 그리고, 리나글립틴을 제외한 다른 DPP-4 억제제를 복용하시는 분은 혈액을 이용한 신장 검사를 받아야 합니다. 그 이유는, 앞서 설명드렸듯이, 이들은 신장 기능에 따라 적절한 용량이 달라지기 때문입니다. 신장 기능은 보통 혈중 크레아티닌 (creatinine)의 양을 측정하여 사구체 여과 속도를 계산함으로써 평가할 수 있습니다. 신장 기능은 DPP-4 억제제를 시작하기 전에 그리고 정기적으로 (6개월에서 1년) 체크를 해야 합니다. 만약 만성 신장 질환을 앓고 있거나 신장 기능이 갑자기 나빠지는 경우에는 이보다 자주 신장 기능을 체크하여야 합니다. 8. DPP-4 억제제을 얼마나 오래 복용해야 할까요?당뇨병은 만성 질환이므로 DPP-4 억제제는 부작용이 나타나지 않는 한, 계속 복용하는 것이 원칙입니다. 다만, 식사 전에 맞는 인슐린을 시작하는 경우, 많은 전문가들은 DPP-4 억제제를 중단하기를 권고합니다. 왜냐하면, DPP-4 억제제도 인슐린의 분비를 증가시키기 때문에 굳이 추가로 DPP-4 억제제를 사용할 필요가 없기 때문입니다. 9. DPP-4 억제제을 하루 중 언제 복용하는 것이 좋을까요?DPP-4 억제제는 하루 종일 작용하기 때문에 하루 중 아무 때나 복용하셔도 됩니다. 본인이 가장 기억하기 쉬운 시간에 매일 복용하십시요. 10. 함께 복용할때 DPP-4 억제제에 의한 효과를 줄이거나 부작용이 나타날 가능성을 높이는 약들은 어떤 것들이 있나요?앞서 설명드렸듯이 모든 DPP-4 억제제는 설포닐우레아나 인슐린과 함께 사용하는 경우 저혈당의 위험이 증가합니다. 또 DPP-4 억제제 중 삭사글립틴, 에보글립틴, 제미글립틴, 리나글립틴, 테네리글립틴 등은 다음과 같은 약과 함께 사용하는 경우 효과가 줄거나 부작용이 나타날 수 있습니다. 1)삭사글립틴, 에보글립틴, 제미글립틴이 세 약은 일부가 간에서 대사되는 데 이 대사작용을 억제하는 약들은 이 세 약의 부작용의 위험을 높일 수 있습니다. 이런 약의 예로는 항생제인 클래리스로마이신 (clarithromycin), 항진균제인 케토코나졸 (ketoconazole), 이트라코나졸 (itraconazole) 등이 있습니다. 이와 같은 항생제나 항진균제와 함께 위 세 약 중 하나를 복용해야 하는 경우에는 위 세 약의 용량을 줄이거나 감염 치료가 끝날 때까지 약의 복용을 일시 중지해야 합니다.제미글립틴은 결핵약으로 쓰이는 리팜핀 (rifampin)과 사용하지 말아야 합니다. 그 이유는 리팜핀이 제미글립틴의 흡수를 크게 낮춰 제미글립틴의 혈당 강하 효과를 줄이기 때문입니다. 2)리나글립틴리나글립틴도 결핵약으로 쓰이는 리팜핀 (rifampin)과 사용하지 말아야 합니다. 제미글립틴과 마찬가지로 리팜핀이 리나글립틴의 흡수를 크게 낮춰 리나글립틴의 혈당 강하 효과를 줄이기 때문입니다. 3)테네리글립틴테네리글립틴은 일부 부정맥약과 함께 사용하면 심장 맥박에 이상이 생겨 돌연사의 위험이 증가합니다. 이런 부정맥 약으로는 아미오다론 (amiodarone), 퀴니딘 (quinidine), 소타롤 (sotalol) 등이 있습니다. <필자소개>-서울대 약학대학, 대학원 졸업-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2024-02-02 11:51

[약대·약학] <117> 복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: DPP-4 억제제 (1)

2024-01-11 10:41

[약대·약학] <116>학부모가 학생의 학사문제에 개입한 경우

학부모가 학생의 학사문제에 개입한 경우“저희 어머니세요.”A학생이 어머니를 모시고 내 사무실로 들어왔다. 학생들의 부모님을 졸업식에서 만나 축하한다는 인사를 드린 적은 여러 번 있었지만, 학생의 학업에 관련된 일로 부모님을 만나는 것은 오늘이 처음이다. A 학생은 지난 달에 끝난 내 코스에서 온라인 퀴즈를 볼 때 부정행위를 저지른 것이 밝혀졌다. 그래서, 학교의 제제로 F학점을 받게 되자 어머니가 찾아 온 것이다.“제 아이가 관련된 퀴즈는 코스 전체의 열한 개 중 단 하나인데, 아이의 미래에 큰 영향을 끼칠 수 있는 F학점을 주는 것은 좀 지나친 것이 아닌가요?”“학교의 규정상 F학점을 주도록 되어 있습니다. 저는 교직원으로서 학교의 규정을 따라야 하고요.”“그 일에 한 두명이 아니라 전체 학급의 상당수가 관련되었다고 들었다고 들었는데요. 그러면, 학생들의 문제라기 보다는 퀴즈의 관리를 소홀히 한 학교의 책임이 아닌가요?”“강의계획서를 통해서, 그리고 과목 첫날 오리엔테이션 시간에 학생들에게 시험 문제나 그 답을 다른 사람과 공유하지 말라고 일러 두었습니다.”“제 아이는 학위를 마치고 레지던트로 더 수련을 받으려고 계획하고 있어요. 그런데, 교수님도 잘 아시다시피, 레지던트 지원 경쟁이 치열하잖아요. 그래서, F학점을 받으면 치명적일 수 있어요. 그러니, 다른 방법이 없을 까요? 예를 들어, 그 퀴즈를 0점 처리한다든지요.”“저희 학교는 이런 경우에 그동안 항상 F학점을 주어 왔습니다. 따라서, 과거에 이와 비슷한 이유로 F학점을 받았던 학생들에게 공정하기 위해 이번에도 F학점을 줄 수밖에 없습니다.”어머니는 갑자기 목소리 톤을 바꾸어 말하기 시작했다.“저희는 이 문제가 원만하게 해결되기를 원합니다. 그렇지 않으면 변호사를 쓸 수 밖에 없습니다. 저희는 벌써 변호사 한 분과 이 문제를 상의했는데, 학교의 조치에 큰 문제가 있는 것으로 판단하고 있습니다. 그 변호사는 제 다른 아이의 학교 당국의 조치에 대한 소송에서 승소한 바 있습니다.”우리학교는 부정행위에 대한 판단과 징계를 공정하게 하기 위해 다음과 같은 절차를 따르도록 규정하고 있다. 먼저 담당교수는 부정행위가 의심되는 학생과 만나 이를 확인하고 학교에 보고해야 한다. 다음 단계로, 교육 부학장이 그 학생을 따로 만나 보고서 내용을 확인한다. 그리고, 교육 부학장은 학생에게 부정행위의 내용과 학교의 징계결정을 담은 이메일을 보낸다. 학생은 이 이메일에 72시간내에 동의하는지 아닌지 답을 해야 한다. 만약 학생이 학교의 결정에 동의하면 그것으로 모든 과정이 종결된다. 반면, 학생이 동의하지 않으면 학교는 청문회를 열어야 한다.청문회는 일종의 교내재판절차로, 학교의 징계 - F학점 -가 정당한가를 가리는 것이 아니라 학생이 부정행위를 저질렀느냐만을 판정한다. 청문회에서 담당교수는 원고, 학생은 피고가 된다. 그리고, 다섯 명으로 이루어진 재판진 – 패널이라고 부른다 – 이 최종 판결을 내린다. 재판진의 세 명은 학생이고 두 명은 교수이다. 그리고, 주심 재판관 - Chair라고 부른다 – 학생이다. 공정을 기하기 위해 이 학생들은 피고 학생과 다른 학년 소속이다. 담당교수와 학생은 각각 변호사를 대동하여 도움을 받을 수 있다. 하지만, 청문회에서는 변호사에게 발언권이 주어지지 않기 때문에 담당교수와 피고 학생이 직접 질문하게 된다.일반 재판처럼 청문회는 원고인 담당교수와 피고 학생의 모두 진술로 시작하고 각각 반대 심문한다 (cross examination). 이 때, 양측은 증인을 불러 올 수 있다. 이어 양측이 각각 최종 진술을 하면 청문회는 끝난다. 청문회 내용을 바탕으로 재판진은 투표를 통해 최종판결을 내리고 주심 재판관은 이 결과를 교육 부학장과 피고 학생에 알린다.A학생은 어머니의 예고대로 학교의 징계 결정에 불복하였고 청문회 개최를 요구했다. 물론, 변호사를 고용하였다. 그런데, 부정행위를 저지른 다른 네 명의 학생들도 같은 변호사를 고용한 것으로 보아 (A학생과) 어머니가 이를 주도하고 있는 것 같았다 (청문회 개최를 요구한 열 몇 명의 학생들 중 다섯 명만이 변호사를 고용했다).청문회에서 이들의 방어논리는 자신들은 몰랐다는 것이었다. 즉, 내가 강의계획서와 오리엔테이션에서 시험이라고만 말했지 온라인 퀴즈는 따로 언급하지 않았기 때문에 답을 보고 퀴즈를 푸는 것이 잘못이라는 것을 몰랐다는 것이다. 그래서, 이를 미리 알려주지 않은 학교와 담당교수의 책임이라는 것이다. 황당했다. 초등학교 학생들도 아는 것을 몰랐다고 주장하면 통할 것이라고 생각했다는 말인가. 청문회 결과 이들은 모두 부정행위를 저지른 것으로 판결을 받았다. 이 학생들은 모두 대학교를 졸업하고 대학원인 약대에 입학한 20대 중반의 성인이다. 따라서, 원칙적으로 자신의 학업문제는 스스로 해결해야 한다. 물론, 부모님이 도움을 주면 해결이 좀 더 원활하게 되기도 한다. 예를 들어, 학생이 새로운 학업환경에 쉽게 적응하지 못하고 있을 때 부모님이 심리적, 정신적으로 지원을 해주면 학생이 어려움을 극복하는데 큰 힘이 될 것이다. 하지만, 학생이 부정행위와 같은 잘못을 저질렀을 때 부모님이 개입하게 되면 오히려 해가 된다. 내가 부정행위 조사를 위해 학생들을 일일이 따로 만났을 때 그들은 모두 부정행위를 저질렀다는 것을 인정했고, 일부는 눈물을 흘리면서 나에게 용서를 구했었다. 그런데, 이들이 청문회에서는 모든 것이 학교와 담당교수 잘못 때문이라고 말을 바꾸었다. 즉, 부모님과 변호사가 개입하면서 이들의 태도가 돌변하여 자신이 저지른 일에 대한 책임을 아예 부정해 버린 것이다.부정행위를 저지른 것은 - 남을 속인 것은 - 사람간의 신뢰를 저버리는 행위지만 이에 대한 잘못과 책임을 인정하면 다시 신뢰를 쌓을 기회를 가질 수 있다. 하지만, 자신의 책임을 아예 부정하면 그 기회마저 완전히 잃고 말 것이다. 부모님은 F를 받게 될 자식의 미래가 걱정되어 비싼 변호사를 고용해서 개입하였겠지만 결과적으로 청문회 등으로 6개월의 시간을 허비하고 무엇보다 자식이 약사로서의 기본적인 자질이 있는지조차 의심받게 만들었다. 잘못과 책임을 인정한 자식을 부모로서 격려하고 지원해 주는 것이 자식의 미래를 진정으로 위하는 것이 아니었을까? <필자소개>-서울대 약학대학, 대학원 졸업-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2023-12-29 10:11

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<116>학부모가 학생의 학사문제에 개입한 경우

신재규 교수의 'Feom SanFrancisco'

신재규 기자
입력 2023-12-29 10:11 수정

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