국민건강보험공단과 제약사간에 실시되는 '사용량 약가연동제' 협상의 세부지침이 공개됐다. 제약협회는 이에 대한 업계의 의견을  12일까지 수렴한다.

공개된 지침에는 사용량 약가 연동 협상 운영방법과 대상약제의 유형 및 대상, 청구액 분석, 협상참고가격, 재협상의 절차 및 기준 등에 관한 세부사항을 담겨있다.

공단은 사용량협상이 결렬된 약제에 대해 '약제의 결정 및 조정기준'에 따른 재협상 절차를 업체에게 통지하고, 환급액 환수를 조건으로 한 재협상여부에 대한 의견을 조회한다.

재협상 요청이 있을 경우 환급액 환수에 관한 계약을 업체와 체결, 업체는 환급액 환수의 이행을 위하여 공단에 담보를 제공해야 한다. 산출된 금액의 130%이상으로 하되 '재협상으로 합의된 상한금액'으로 하고, '지연된 기간 동안의 청구량'은 분석대상기간 1년간의 월평균청구량의 3배 이상으로 산정한다.

사용량 약가연동제의 3가지 유형에 대한 세부사항을 살펴보면, '유형 가'는 동일제품군 중 최초로 등재된 약제의 등재일 이후 매 1년이 경과한 시점마다 동일제품군 청구액 합계가 합의된 예상청구액보다 30%이상 증가한 동일제품군의 상한금액을 협상을 통해 최대 10%까지 1회에 한하여 조정한다.

'유형 나'는 예상청구액 협상약제로서 상한금액이 조정된 동일제품군에 대하여 조정된 날로부터 매 1년마다 동일제품군 청구액이 전년도 청구액보다 60%이상 증가하였거나, 10%이상 증가했으며 그 증가액이 50억 원 이상인 경우 협상을 통해 상한금액을 최대 10%까지 조정한다.

'유형 다'는 “유형 가” 또는 “유형 나”에 해당하지 않는 동일제품군 중 최초로 등재된 약제의 등재 4차년도(최초 등재연도의 다음 해를 1차년도로 한다)부터 매 1년마다 동일제품군 청구액이 전년도 청구액보다 60% 이상 증가하였거나, 10%이상 증가하였으며 그 증가액이 50억 원 이상인 경우 협상을 통해 상한금액을 최대 10%까지 조정한다.

각 유형에 따라 해당 약제는 협상 대상이 되며 유형 가는 매년 동일제품군 중 최초로 등재된 제품의 등재일자로부터 1년이 되는 시점까지의 기간, 유형 나는  매년 “유형 가”에 따라 동일제품군의 상한금액이 조정된 일자로부터 1년이 되는 시점까지의 기간, 유형 다는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 기간 등의 청구액을 분석해 협상에 적용한다.
 
청구액 분석시점은 분석대상기간 종료일로부터 5개월 후로 실시된다.

협상대상 제외약제는 ▲동일제품군의 연간 청구액 합계가 15억 미만인 동일제품군 품목▲동일제제 산술평균가보다 상한금액이 낮은(미만) 품목▲저가의약품 (내복제․외용제의 경우 70원 이하, 액상제의 경우 20원이하, 주사제의 경우 700원 이하인 의약품)▲퇴장방지의약품▲방사선 의약품 중 Fludeoxyglucose F18 injection▲사전인하약제의 사전인하율이 협상참고가격에 의하여 산출된 인하율보다 큰 품목(단, 사전인하 시점으로부터 1년간의 기간이 분석대상기간에 포함되는 경우 1회에 한함) 등이다.

또 ▲해당 동일제품군을 포함한 투여경로·성분·제형이 동일한 모든 함량 제품전체의 청구액이 전년도와 비교하여 증가하지 않은 동일제품군의 약제 ▲동일제품군의 약제 중 산정 등재약제로서 분석대상기간의 최종일이 등재 후 4차 년도가 경과되지 않은 약제 등이다.

공단은 각 유형별 분석대상 약제의 분석에 대한 세부계획을 매 년 수립하며 분석 대상 약제에 대한 동일 제품군 분류, 분석일정 및 절차 등을 매 분기별 홈페이지에 공개하고, 이에 대한 업체의 의견이 있는 경우 이를 검토하여 회신하는 등의 절차후 협상을 실시하게된다.
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