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당뇨, ‘라이프 스타일’을 변화시켜야 해결된다
미국임상내분비학회(AACE), ‘2017 당뇨 관리 가이드라인’ 발표
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입력 2017.06.08 06:28
수정 2017.06.08 07:12
이처럼 대중에게 친숙한 당뇨는 슬프게도 ‘완치’되는 질병이 아니다. 물론 당뇨약을 복용하고, 식습관 조절 및 꾸준한 운동을 통해 더 이상 약을 복용하지 않고도 정상 혈당을 유지하는 사람들이 있다. 그러나 그 사실을 두고 ‘완치’라고 정의하기는 어렵다.
꾸준한 노력을 통해 증상이 나아지고 혈당이 정상 수치에 가까워질 뿐, 이미 한번 망가진 우리 몸의 내분비 체계는 관리를 하지 않으면 전과 같이 돌아간다. 한마디로 당뇨는 완치가 아닌 ‘관리’하는 병인 것이다.
그렇다면 ‘어차피 못 고칠 병이니 심한 증상이 나타나지 않을 정도로만 약 먹으며 살면 되지 않느냐’ 라는 질문을 던질 수 있다.
대답은 ‘No’다. 당뇨가 우리 몸에 정말 위협적인 이유는, 당뇨는 당뇨 자체에서 끝나지 않을 확률이 매우 높다. 지금 이 순간에도 많은 당뇨 환자들은 비만, 암 및 수많은 합병증과 싸우며 살아가고 있다. 이것이 당뇨 관리를 더 열심히, 올바르게 해야 하는 이유다.
최근 미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)는 ‘2017 당뇨 관리 가이드라인’을 발표했다. 작년과 비교해 달라진 점이 있다면, 약물의 상세 적응증 및 투약 요법 보다는 ’체중 및 비만 관리’와 당뇨로 이행되기 전 거치는 ’당뇨 전단계’에 대한 권고 사항과 강조점이 더 늘었다는 것이다.
이에 가이드라인 내용 중 ‘라이프 스타일’과 ‘비만’, ‘당뇨 전단계의 치료’에 초점을 맞춰 살펴보도록 한다.
◇당뇨 치료의 원칙
당뇨 치료법의 선택은 환자와 약물 자체에 특정한 특성에 기초해 개별화돼야 한다. 이 선택에 영향을 미치는 약물 특성에는 항고혈당 효능, 행동 기전, 저혈당 유발 위험, 체중 증가 위험, 기타 부작용, 내약성, 사용 편의성, 심장, 신장 또는 간 질환의 순응도, 비용 및 안전성이 포함된다.
AACE는 당뇨 치료를 하는 과정에서 가장 중요한 것은 ‘저혈당 위험 최소화’와 ‘체중 증가 위험 최소화’로 꼽고 있다. 어찌 보면 당연히 지켜져야 할 치료 과정이지만, 결코 쉬운 목표는 아니다. 약물의 안전성, 환자의 복약순응도 및 비용의 문제가 얽혀있기 때문이다.
치료 과정에서 환자에게 ‘비용’이 주는 부담감은 상당히 높을 수도 있지만, 약물의 초기 구입 비용은 저혈당 및 체중 증가의 모니터링 요구 사항 및 위험을 포함하는 전체 치료비용의 일부에 불과하다.
또한 약의 안전과 효능은 약물 비용보다 우선시돼야 하기 때문에 부정적인 상황을 타개할 약물이 있다면 그 약물의 구입비용에 대해서는 과감하게 투자해야 한다고 본 가이드라인에서는 설명하고 있다.
치료의 결과를 측정하기 위해서 임상의는 환자의 HbA1C, 죽상 경화성 심혈관 질환(SMBG) 기록(공복 및 식후), 저혈당 사건, 지질 및 혈압 값, 부작용(체중 증가, 체액 등) 등을 평가해야 할 뿐 아니라 목표에 도달 후 안정기에 접어들 때까지 빈번하게(예: 매 3개월마다) 평가 및 관리해야 한다. 일단 목표가 달성되면 모니터링 빈도를 낮추는 것이 좋다.
또한 모든 치료법이 그렇듯이 당뇨 치료법 또한 환자의 순응도를 높이기 위해 가능한 한 간단해야한다.
◇라이프 스타일 개선
보통 당뇨 환자들의 당화혈색소(HbA1C) 목표 수치는 ≤6.5%다. 그러나 모두에게 적용돼야만 하는 목표 수치는 아니다. 목표는 연령, 기대 여명, 동반 질환, 당뇨병 지속 기간, 저혈당 위험 또는 저혈당으로 인한 불리한 결과, 환자의 동기 부여, 순응도와 같은 여러 요인을 바탕으로 설정돼야 한다. 또한 목표는 시간이 지나면 변경되기도 한다.AACE는 가이드라인의 여러 부분에서 ‘라이프 스타일 관리(lifestyle therapy)’라는 용어를 통해 당뇨병 환자의 생활습관 개선을 강조하고 있다. 의료 요법은 라이프 스타일 관리의 ‘실패’로 인해 요구되는 방법으로 해석돼서는 안 되며, 라이프 스타일 관리의 ‘부속물’로 해석돼야 한다는 것이다.
당뇨 환자에 있어 라이프 스타일 관리의 궁극적인 목표는 체중 감소다. AACE는 체중 감소에 대해 비만이나 비만이 있는 전 진단 및 제 2형 당뇨병(T2D) 환자 모두에서 고려돼야 한다고 강조하고 있다.
◇비만 치료
비만은 만성 질환이며 치료에 대한 장기적인 노력이 필요하다. 비만은 유전적, 환경적, 행동적 결정 인자가 있는 진행성 만성 질환으로 이환율과 사망률의 증가와 높은 관련이 있다.
또는 T2D 및 저혈당 환자의 체중 감소는 지질 프로파일을 개선하고, 혈압을 낮추며, 예비 혈뇨 환자의 T2D로의 진행을 예방하거나 지연시키고, 하지(허리와 무릎)의 기계적 변형을 감소시킨다.
AACE는 비만이나 과체중인 환자의 치료를 위한 BMI 중심 접근 방식과는 대조적으로 ‘합병증 중심의 모델’을 강조했다.
AACE에 따르면, 의학 및 외과적 관점에서 볼 때 비만과 관련된 합병증은 일반적인 범주 내에서 두 가지로 분류 할 수 있다. 인슐린 저항성 및 심혈관 질환이 그것이다.
따라서 임상의는 BMI에 관계없이 합병증의 위험, 존재 및 중증도에 대해 환자를 평가해야 한다. 이러한 요소들이 평가되면 임상의는 치료 목표를 설정하고 환자가 체중과 관련된 합병증의 예방 또는 개선과 관련된 체중 감량 목표를 달성하는 데 도움이 되는 적절한 유형 및 강도의 치료법을 선택할 수 있다는 것이다.
또한 임상의는 과체중이나 비만이 있는 모든 환자에게 라이프 스타일 요법을 권장 할 수 있으며 합병증이 있는 환자에게는 보다 집중적인 치료 옵션을 처방 할 수 있다. 예를 들어 체중 감량 약물은 합병증을 앓고 있는 BMI가 27이상인 환자가 라이프 스타일 요법과 병행해 치료를 강화하는 데 사용할 수 있다.
BMI가 30kg/m2 이상인 환자의 경우, FDA는 합병증이 있는지 여부와 상관없이 사용할 수 있는 라이프 스타일 요법의 보조제로 8가지 약제를 승인했다(2016년 기준). 3개월 이하로 사용할 수 있는 약제에는 Diethyproprion, phendimetrazine, phentermine이 있고, 3개월 이상의 장기간 체중 감량을 위한 약제에는 orlistat, phentermine / topiramate extended(ER), lorcaserin, naltrexone ER / bupropion ER, liraglutide 3mg이 있다.
그러나 비만의 만성 관리를 위해 사용되는 체중 감량 약물은 당뇨 전단계 및 T2D에서 치료 목표를 달성하는 데 필요한 체중 감량을 이루기 위해 필요할 경우에만 고려돼야 한다고 명시됐다.
또한 35kg/m2 이상인 성인 환자의 경우, 특히 다른 치료법을 사용해도 치료 목표를 달성하지 못한 경우에는 Bariatric 수술이 고려될 수 있다.
◇당뇨 전단계(prediabetes)의 치료
당뇨 전단계는 인슐린 저항성의 근본적인 상태에 대한 실패한 췌장섬 베타의 세포 보상을 반영하며, 가장 일반적으로 과체중 또는 비만으로 야기된다.
당뇨 전단계 관리의 주요 목적은 역시 ‘체중 감량’이다. 라이프 스타일 요법, 약물 요법, 수술 또는 이들의 조합을 통해 체중을 감량해야만 인슐린 저항성을 감소시키고 혈장 지질 프로필 및 혈압을 개선 할뿐 아니라 당뇨병으로의 진행을 효과적으로 예방할 수 있는 것이다.
임상 시험에서 밝혀진 바에 따르면 TZD 계열은 당뇨 전단계의 60~75%에서 당뇨병의 발병을 막았으나, 많은 부작용이 나타날 수 있다. 당뇨 전단계에 있는 대다수의 피험자에서 정상 혈당을 회복시키는 liraglutide 3mg의 효과가 입증된 것처럼 GLP-1 수용체 또한 효과적일 수 있다.
그러나 GLP-1 수용체에 대한 장기 안전성 데이터가 부족하고 TZD의 알려진 부작용으로 인해 이와 관련된 약제는 당뇨병 발병 위험이 높은 환자와 일반적인 치료법에 효과가 없는 환자에게만 고려돼야 한다고 AACE는 권고하고 있다.
반면 metformin, acarbose와 같은 항고혈당제는 당뇨병 환자의 당뇨병 위험을 25~30% 감소시키고, 상대적으로 내약성이 뛰어나고 안전하며 심장 혈관 위험도 낮출 수 있다고 명시했다.
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당뇨, ‘라이프 스타일’을 변화시켜야 해결된다
미국임상내분비학회(AACE), ‘2017 당뇨 관리 가이드라인’ 발표
- 전세미 기자 jeonsm@yakup.com
- 입력 2017.06.08 06:28 수정 2017.06.08 07:12
이처럼 대중에게 친숙한 당뇨는 슬프게도 ‘완치’되는 질병이 아니다. 물론 당뇨약을 복용하고, 식습관 조절 및 꾸준한 운동을 통해 더 이상 약을 복용하지 않고도 정상 혈당을 유지하는 사람들이 있다. 그러나 그 사실을 두고 ‘완치’라고 정의하기는 어렵다.
꾸준한 노력을 통해 증상이 나아지고 혈당이 정상 수치에 가까워질 뿐, 이미 한번 망가진 우리 몸의 내분비 체계는 관리를 하지 않으면 전과 같이 돌아간다. 한마디로 당뇨는 완치가 아닌 ‘관리’하는 병인 것이다.
그렇다면 ‘어차피 못 고칠 병이니 심한 증상이 나타나지 않을 정도로만 약 먹으며 살면 되지 않느냐’ 라는 질문을 던질 수 있다.
대답은 ‘No’다. 당뇨가 우리 몸에 정말 위협적인 이유는, 당뇨는 당뇨 자체에서 끝나지 않을 확률이 매우 높다. 지금 이 순간에도 많은 당뇨 환자들은 비만, 암 및 수많은 합병증과 싸우며 살아가고 있다. 이것이 당뇨 관리를 더 열심히, 올바르게 해야 하는 이유다.
최근 미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)는 ‘2017 당뇨 관리 가이드라인’을 발표했다. 작년과 비교해 달라진 점이 있다면, 약물의 상세 적응증 및 투약 요법 보다는 ’체중 및 비만 관리’와 당뇨로 이행되기 전 거치는 ’당뇨 전단계’에 대한 권고 사항과 강조점이 더 늘었다는 것이다.
이에 가이드라인 내용 중 ‘라이프 스타일’과 ‘비만’, ‘당뇨 전단계의 치료’에 초점을 맞춰 살펴보도록 한다.
◇당뇨 치료의 원칙
당뇨 치료법의 선택은 환자와 약물 자체에 특정한 특성에 기초해 개별화돼야 한다. 이 선택에 영향을 미치는 약물 특성에는 항고혈당 효능, 행동 기전, 저혈당 유발 위험, 체중 증가 위험, 기타 부작용, 내약성, 사용 편의성, 심장, 신장 또는 간 질환의 순응도, 비용 및 안전성이 포함된다.
AACE는 당뇨 치료를 하는 과정에서 가장 중요한 것은 ‘저혈당 위험 최소화’와 ‘체중 증가 위험 최소화’로 꼽고 있다. 어찌 보면 당연히 지켜져야 할 치료 과정이지만, 결코 쉬운 목표는 아니다. 약물의 안전성, 환자의 복약순응도 및 비용의 문제가 얽혀있기 때문이다.
치료 과정에서 환자에게 ‘비용’이 주는 부담감은 상당히 높을 수도 있지만, 약물의 초기 구입 비용은 저혈당 및 체중 증가의 모니터링 요구 사항 및 위험을 포함하는 전체 치료비용의 일부에 불과하다.
또한 약의 안전과 효능은 약물 비용보다 우선시돼야 하기 때문에 부정적인 상황을 타개할 약물이 있다면 그 약물의 구입비용에 대해서는 과감하게 투자해야 한다고 본 가이드라인에서는 설명하고 있다.
치료의 결과를 측정하기 위해서 임상의는 환자의 HbA1C, 죽상 경화성 심혈관 질환(SMBG) 기록(공복 및 식후), 저혈당 사건, 지질 및 혈압 값, 부작용(체중 증가, 체액 등) 등을 평가해야 할 뿐 아니라 목표에 도달 후 안정기에 접어들 때까지 빈번하게(예: 매 3개월마다) 평가 및 관리해야 한다. 일단 목표가 달성되면 모니터링 빈도를 낮추는 것이 좋다.
또한 모든 치료법이 그렇듯이 당뇨 치료법 또한 환자의 순응도를 높이기 위해 가능한 한 간단해야한다.
◇라이프 스타일 개선
보통 당뇨 환자들의 당화혈색소(HbA1C) 목표 수치는 ≤6.5%다. 그러나 모두에게 적용돼야만 하는 목표 수치는 아니다. 목표는 연령, 기대 여명, 동반 질환, 당뇨병 지속 기간, 저혈당 위험 또는 저혈당으로 인한 불리한 결과, 환자의 동기 부여, 순응도와 같은 여러 요인을 바탕으로 설정돼야 한다. 또한 목표는 시간이 지나면 변경되기도 한다.AACE는 가이드라인의 여러 부분에서 ‘라이프 스타일 관리(lifestyle therapy)’라는 용어를 통해 당뇨병 환자의 생활습관 개선을 강조하고 있다. 의료 요법은 라이프 스타일 관리의 ‘실패’로 인해 요구되는 방법으로 해석돼서는 안 되며, 라이프 스타일 관리의 ‘부속물’로 해석돼야 한다는 것이다.
당뇨 환자에 있어 라이프 스타일 관리의 궁극적인 목표는 체중 감소다. AACE는 체중 감소에 대해 비만이나 비만이 있는 전 진단 및 제 2형 당뇨병(T2D) 환자 모두에서 고려돼야 한다고 강조하고 있다.
◇비만 치료
비만은 만성 질환이며 치료에 대한 장기적인 노력이 필요하다. 비만은 유전적, 환경적, 행동적 결정 인자가 있는 진행성 만성 질환으로 이환율과 사망률의 증가와 높은 관련이 있다.
또는 T2D 및 저혈당 환자의 체중 감소는 지질 프로파일을 개선하고, 혈압을 낮추며, 예비 혈뇨 환자의 T2D로의 진행을 예방하거나 지연시키고, 하지(허리와 무릎)의 기계적 변형을 감소시킨다.
AACE는 비만이나 과체중인 환자의 치료를 위한 BMI 중심 접근 방식과는 대조적으로 ‘합병증 중심의 모델’을 강조했다.
AACE에 따르면, 의학 및 외과적 관점에서 볼 때 비만과 관련된 합병증은 일반적인 범주 내에서 두 가지로 분류 할 수 있다. 인슐린 저항성 및 심혈관 질환이 그것이다.
따라서 임상의는 BMI에 관계없이 합병증의 위험, 존재 및 중증도에 대해 환자를 평가해야 한다. 이러한 요소들이 평가되면 임상의는 치료 목표를 설정하고 환자가 체중과 관련된 합병증의 예방 또는 개선과 관련된 체중 감량 목표를 달성하는 데 도움이 되는 적절한 유형 및 강도의 치료법을 선택할 수 있다는 것이다.
또한 임상의는 과체중이나 비만이 있는 모든 환자에게 라이프 스타일 요법을 권장 할 수 있으며 합병증이 있는 환자에게는 보다 집중적인 치료 옵션을 처방 할 수 있다. 예를 들어 체중 감량 약물은 합병증을 앓고 있는 BMI가 27이상인 환자가 라이프 스타일 요법과 병행해 치료를 강화하는 데 사용할 수 있다.
BMI가 30kg/m2 이상인 환자의 경우, FDA는 합병증이 있는지 여부와 상관없이 사용할 수 있는 라이프 스타일 요법의 보조제로 8가지 약제를 승인했다(2016년 기준). 3개월 이하로 사용할 수 있는 약제에는 Diethyproprion, phendimetrazine, phentermine이 있고, 3개월 이상의 장기간 체중 감량을 위한 약제에는 orlistat, phentermine / topiramate extended(ER), lorcaserin, naltrexone ER / bupropion ER, liraglutide 3mg이 있다.
그러나 비만의 만성 관리를 위해 사용되는 체중 감량 약물은 당뇨 전단계 및 T2D에서 치료 목표를 달성하는 데 필요한 체중 감량을 이루기 위해 필요할 경우에만 고려돼야 한다고 명시됐다.
또한 35kg/m2 이상인 성인 환자의 경우, 특히 다른 치료법을 사용해도 치료 목표를 달성하지 못한 경우에는 Bariatric 수술이 고려될 수 있다.
◇당뇨 전단계(prediabetes)의 치료
당뇨 전단계는 인슐린 저항성의 근본적인 상태에 대한 실패한 췌장섬 베타의 세포 보상을 반영하며, 가장 일반적으로 과체중 또는 비만으로 야기된다.
당뇨 전단계 관리의 주요 목적은 역시 ‘체중 감량’이다. 라이프 스타일 요법, 약물 요법, 수술 또는 이들의 조합을 통해 체중을 감량해야만 인슐린 저항성을 감소시키고 혈장 지질 프로필 및 혈압을 개선 할뿐 아니라 당뇨병으로의 진행을 효과적으로 예방할 수 있는 것이다.
임상 시험에서 밝혀진 바에 따르면 TZD 계열은 당뇨 전단계의 60~75%에서 당뇨병의 발병을 막았으나, 많은 부작용이 나타날 수 있다. 당뇨 전단계에 있는 대다수의 피험자에서 정상 혈당을 회복시키는 liraglutide 3mg의 효과가 입증된 것처럼 GLP-1 수용체 또한 효과적일 수 있다.
그러나 GLP-1 수용체에 대한 장기 안전성 데이터가 부족하고 TZD의 알려진 부작용으로 인해 이와 관련된 약제는 당뇨병 발병 위험이 높은 환자와 일반적인 치료법에 효과가 없는 환자에게만 고려돼야 한다고 AACE는 권고하고 있다.
반면 metformin, acarbose와 같은 항고혈당제는 당뇨병 환자의 당뇨병 위험을 25~30% 감소시키고, 상대적으로 내약성이 뛰어나고 안전하며 심장 혈관 위험도 낮출 수 있다고 명시했다.
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