약품비 과다 지출 등으로 인해 건강보험의 지속가능성에 대한 우려가 제기되고 있어 대응방안으로 적정기준가격제와 총액관리제 도입이 논의되고 있다.

약품비 규모는 2010년 약12조8천억원으로 총 진료비(43.7조)의 29.3%를 차지하고 있고 ‘약제비적정화방안(2006.12)’이후 다소 둔화되었으나 여전히 높은 편이다.

이에 정부는 특허만료 오리지널과 최초제네릭의 약가인하폭을 확대하는 등 약가산정방식을 개선하고 혁신적 신약 등 약가우대 정책을 실시하고 있다.

또, 적정한 약 사용을 유도하기 위해 당뇨병, 소화기용제 등 사용량이 많은 상병에 대한 처방실태를 반영한 처방 가이드라인을 설정하고, 외래처방 인센티브제와 DUR 적용범위 확대 등 실시하고 있다.

그러나 지금까지의 약제비적정화 방안은 큰 성과를 이루지는 못하고 있다. 건보재정의 악화를 막기 위해 보다 근본적인 해결방안이 필요하다는 의견이 제시되고 있는 실정이다. 

이에 보건의료미래위원회 4차 안건 보고서 내용에 따르면 약제비 절감 방안으로 ‘적정기준가격제’(가칭)와 ‘약품비 총액관리제’ 방안이 중장기 추진 과제로 논의되고 있다.    

적정기준가격제는 동일성분 또는 동일효능 의약품에 대해 보험급여액(적정가격)을 정하고, 그 가격보다 비싼 약 사용 시 초과액을 환자가 부담하는 제도이다.

시행이 용이한 제도로 재정효과가 큰 고혈압, 고지혈증 등 11개 약효군을 우선 실시하고 적정가격은 해당 약효군의 1일 평균 약값의 2배를 설정하는 것이 주요내용이다.

지난 2002년 공청회 결과, 의협, KRPIA, 시민단체 등이 반대했고 약사회는 대체조제 활성화를 전제로 조건부 찬성을 한바 있다.

적정기준가격제가 실시되면 약품 상환액 인하로 보험자 부담 감소해 고가약이 적정가격 수준으로 시장 내에서 자발적 약가 인하를 통한 약제비 지출 감소를 기대할 수 있다.

또, 환자의 비용의식 제고로 비용효과적인 의약품 사용이 증가해 비용효과적 약제 사용 유도할수 있다.

이 제도를 시행하기 위해서는 약에 대한 소비자 정보 제공, 대체약제 확보, 대체조제 활성화 등 인프라 구축이 필요하다.

적정기준가격제는 올해부터 내년까지 연구용역이 진행되며, 연구를 마치면 2013년 중 용역 결과 분석 및 간담회 등을 통해 사업 도입 여부를 검토하게 된다.

적정기준가격제와 함께 논의 되고 있는 약품비 총액관리는 약품비의 총액을 설정하고 초과분에 대하여 요양기관이나 제약사 일부 환급 등으로 약품비 지출 총액을 관리하는 제도이다.

유사 제도로 사용량-약가 연동협상과 의원 외래처방 인센티브 사업, 절감조건으로 수가 협상 연계 등이 있다.

총액관리제는 요양기관에서는 요양기관의 자발적 약품비 절감 노력이 예상되고 DRG 등과의 시너지 효과 기대되나 개인 책임이 아닌 집단책임이라는 문제와 현행 수가체계와의 상충 가능성, 과소투약의 문제발생 가능성이 존재하고 있다.
 
제약회사는 약품비 총액에 대한 예측가능성이 높아지고  Payback 받는 만큼 재정이 절감되는 효과가 있으나 약품비 비중 높은 현 시점에서는 관리라는 본래 취지와 달리, 제약사에 Payback 강제하는 재정확보 수단으로 변질될 가능성 크다는 단점이 있다.

이에 도입 시 기존 정책 실효성 강화 및 가격 정책과 병행해야 하며 요양기관 등 대상으로 하는 경우 DRG와의 관계를 검토해야 한다.

또, 요양기관 대상으로 할 경우 적정 약품비 수준 확정이 곤란하며, 굳이 약품비만 별도로 총액 관리할 필요가 적어 요양기관 대상보다 제약회사를 대상으로 실시하는 방안을 검토해야 한다.

적용시기는 약가 제도 개선 등 통해 전체 보험 재정 중 약품비 비중이 적정 수준에 달하는 시점으로 검토 중이며 비교적 분류 기준이 명확한 효능군(고혈압, 고지혈증, 편두통 등) 중심으로 연도별 약품비 변화 모니터링을 실시하고 있다.