미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)가 최근 새롭게 개정된 ‘2017 제2형 당뇨병 관리 가이드라인’을 발표했다. 이번 가이드라인 개정에는 A1C(당화혈색소)에 따른 치료 전략이 알고리즘 형태로 기술돼 약물선택의 폭을 넓힌 것이 특징이다.


혈당 조절은 A1C 6.5% 기준

AACE는 A1C 6.5%를 기준으로 개인의 목표치를 정하도록 권고했다. 심각한 중병이 없고 저혈당 위험이 낮은 환자는 A1C 6.5% 이하로 유지할 것을 권고하고, 반대의 경우에는 A1C 6.5% 초과로 유지할 것을 주문했다.

그러나 이것은 절대적인 수치는 아니다. 가이드라인에서는 저혈당과 체중 증가의 위험을 최소화하는 것이 우선순위며, 따라서 A1C 대상은 개별화해야 할 것을 권장하고 있다. 당뇨병 알고리즘은 초기 A1C를 기준으로 한 선택 방법을 계층화해 권고하는 역할일 뿐이라는 것이다.


A1C 7.5% 기준으로 병행약물 달라져

A1C가 7.5% 미만인 경우 단독요법으로 메트포르민(Metformin) > GLP-1 수용체 작용제 > SGLT-2 억제제 > DPP-4 억제제 > 티아졸리딘디온(TZD) > α-글루코시다제 억제제 > 설폰 요소제/글리나이드 사용을 권고하고 있다.

A1C가 7.5% 이상인 경우라면 2제 요법을 적용해야 한다. 메트포르민 또는 기타 1차 약제에 GLP-1 수용체 작용제 > SGLT-2 억제제 > DPP-4 억제제 > 티아졸리딘디온(TZD) > 기저 인슐린 > α-글루코시다제 억제제 > 설폰요소제/글리나이드 순으로 추가 투여하도록 하고 있다.

이 같은 방법을 시행한 지 3개월이 되도 효과가 없다면 3제 요법을 시작한다. 이 단계에서는 메트포르민 또는 기타 1제 약제+2제 약제에 GLP-1 수용체 작용제 > SGLT-2 억제제 > 티아졸리딘디온(TZD) > 기저 인슐린 > DPP-4 억제제 > 콜레세브이람 > α-글루코시다제 억제제 > 설폰요소제/글리나이드 순으로 추가하도록 권고됐다.

이 방법으로도 3개월 내에 목표를 달성하지 못한다면 약제의 강화 또는 인슐린 치료를 시작해야 한다고 AACE는 설명했다.

A1C가 9.0%를 초과할 경우, 증상 유무에 따라 치료 요법이 달라진다. 증상이 없다면 2제 요법 또는 3제 요법 중 하나를 선택해 적용한다. 증상이 있다면 인슐린 치료를 바탕으로 기타 약제들을 더하거나 뺄 수 있다.


가장 혜택 많은 단독투여 약물, ‘메트포르민’ 1위

가이드라인에서는 임상적 근거를 토대로 한 약물별 혜택과 위험에 대한 정보도 상세히 설명했다.

먼저 메트포르민은 신장·비뇨생식기계, 위장관계를 제외한 대부분의 장기에는 안전한 것으로 알려졌다. 그 다음으로 부작용이 적은 약제는 GLP-1 수용체 작용제로, 메트포르민과 같이 신장·비뇨생식기계와 위장관계에 약간의 주의가 필요했지만 그 위험성이 메트포르민보다 조금 높았다.

SGLT-2 억제제는 신장·비뇨생식기계에서는 메트포르민보다는 그 위험성이 약했지만, 카나글리플로진을 사용할 경우 골밀도 관련 질환 위험이 있으며 케톤산증 발생 위험 또한 높다고 판단됐다. DDP-4 억제제는 동일 계열의 약제인 삭사글립틴과 알로글립틴에서 만성 심부전을 일으킬 수 있는 위험이 있다고 판단됐다.

α-글루코시다제 억제제는 위장관계에 취약했으며, 티아졸리딘디온(TZD)계는 심장 문제와 뼈 골절 문제를 안고 있는 것으로 나타났다. 설폰요소제/글리나이드는 보통에서 중등도의 저혈당 위험과 만성 심부전 위험이 있었다.


A1C 8% 이하면 TDD 0.1~0.2U/kg, 8% 이상이면 0.2~0.3U/kg

지속형 인슐린 하루 투여량 역시 A1C에 따라 나뉘었다. AACE는 투여되는 하루 총 인슐린 용량(TDD)을 A1C 8% 이하인 경우는 0.1~0.2U/kg, A1C 8% 이상인 경우는 0.2~0.3U/kg을 권장했다. 더불어 목표 혈당에 도달하기 위해 2~3일마다 주기적으로 인슐린 용량 조절이 필요하다고 권고했다.

식이요법이 조절되는 경우를 전제로 공복시 혈당이 180mg/dL 초과인 경우 하루 투여 인슐린 용량의 20%를 추가하도록 하고, 140-180mg/dL인 경우는 10%를 추가, 110-139mg/dL라면 인슐린 1Unit을 추가하도록 했다.

또한 저혈당에 빠진 경험이 있거나 그럴 위험이 높다면 혈당이 70mg/dL 미만인 경우 하루 투여 인슐린 용량의 10-20%를 감량하고, 40mg/dL 미만이라면 20-40%을 감량해 투여한다. 또한 가이드라인에서는 기초 인슐린을 시작한 후 설포닐유레아(sulfonylurea)를 중단하거나 감소하도록 권고했다.