종양학에서 검증된 CAR-T 플랫폼이 루푸스 등 자가면역질환으로 빠르게 확장되는 가운데, 경쟁 심화된 글로벌 임상 환경과 제한된 환자군, 다학제 협력 필요성, 장기추적 부담 등 새로운 개발·운영 과제를 종합적으로 짚는 발표가 진행됐다.

Drug Information Association(DIA)는 지난 27일 서울 세브란스병원 유일한홀에서 ‘정밀성 개척, 세포 및 유전자 치료제 개발과 혁신(Pioneering Precision: Cell and Gene Therapy Development and Innovation)’을 주제로 ‘DIA 세포·유전자 치료 서밋(Cell and Gene Therapy Summit)’을 개최했다.

이날 세션2 ‘Sharing regulatory experience from approved/authorized products’에서 IQVIA의 Erin Finot(Vice President, Immuno-Oncology and Cell & Gene Therapy)와 Jessica Knight-Perry(Senior Medical Director, Cell & Gene Therapy Center of Excellence)는 자가면역질환 영역으로 확장되고 있는 유전자 변형 세포치료제의 개발 환경과 임상 운영 전략을 공유했다.

발표는 자가면역질환이 세포·유전자치료제의 ‘뉴 프론티어’로 부상하고 있다는 점에서 출발했다. 발표에 따르면, 2024년 한 해 동안 미국에서만 자가면역질환을 적응증으로 하는 CAR-T 또는 CAR-NK 관련 IND가 30건 이상 개시됐다. 이는 종양학에서 검증된 플랫폼이 자가면역질환으로 본격 확장되고 있음을 보여주는 지표라고 설명했다.

현재 가장 활발한 적응증은 루푸스 및 루푸스 신염이며, 전신경화증(Systemic Sclerosis), 특발성 염증성 근병증(IIM) 등 류마티스계 질환으로 확장되는 추세다. 다발성경화증(MS), 중증근무력증 등 신경계 질환에서도 관심이 증가하고 있으나, 루푸스 영역 대비 경쟁 강도는 상대적으로 낮은 편으로 분석됐다. 초기 임상은 중증·재발성 환자를 대상으로 하는 소규모 1상 중심으로 진행되고 있으며, 일부는 바스켓 트라이얼 형태로 복수 적응증을 동시에 탐색하고 있다.

플랫폼 측면에서는 자가 CAR-T가 여전히 주류이나, CAR-NK, TCR 기반 세포치료제, in vivo CAR(특히 RNA 기반) 등 다양한 접근이 병행되고 있다. 단일 항원 표적뿐 아니라 이중·다중 표적 전략도 등장하고 있으며, 자가(Auto)와 동종(Allo) 접근이 혼재돼 있다. 이는 종양학 CAR-T 개발 초기와 유사한 경쟁 구도를 형성하고 있다고 설명했다.

Jessica Knight-Perry는 자가면역질환에서 B세포 및 형질세포 계통을 표적하는 전략이 핵심이라는 점을 강조했다. 기존 항-CD20 항체 치료와 달리, CAR-T는 보다 깊고 지속적인 B세포 고갈을 유도할 수 있으며, 단회 투여로 장기 관해 가능성을 제시하고 있다는 점이 차별성으로 언급됐다. 다만 면역억제의 깊이와 지속기간, 감염 위험, 저감마글로불린혈증 등의 관리가 병행돼야 한다고 설명했다.

안전성 측면에서는 CRS(사이토카인 방출 증후군)와 ICANS(면역세포 관련 신경독성) 등 기존 종양학 CAR-T에서 관찰된 독성이 자가면역질환에서도 주요 모니터링 대상이다. 다만 현재까지 보고된 초기 데이터에서는 종양학 대비 발생 빈도가 낮은 경향이 관찰되고 있다고 설명했다.

반면, 자가면역질환 환자는 기대 수명이 길다는 점에서 장기적 유전자 삽입 관련 위험, 특히 삽입 돌연변이(insertional mutagenesis)에 따른 2차 악성종양 가능성은 보다 엄격히 평가돼야 한다고 밝혔다.

임상 개발 환경은 매우 경쟁적이다. 초기 1상 연구 대부분이 미국에서 시작되면서 제한된 세포치료 인프라를 갖춘 의료기관에 다수의 연구가 집중됐다. 적격 환자군이 매우 제한적이라는 점, 장기추적조사가 필수적이라는 점, 세포채집 및 제조 일정 조율이 필요하다는 점 등이 더해져 사이트 병목 현상이 발생했다고 설명했다. 일부 개발사는 환자 모집과 사이트 확보 문제로 개발을 중단하거나 지연한 사례도 있었다고 언급했다.

이후 서유럽으로 연구가 확대됐고, 최근에는 동유럽·중남미 등으로 확장되는 흐름도 나타나고 있다. 또한 일부 글로벌 개발사는 중국에서 연구자 주도 임상(Investigator-Initiated Trial)을 통해 초기 데이터를 확보한 뒤, 이를 기반으로 글로벌 개발을 진행하는 전략을 채택하고 있다고 설명했다. 다만 중국 데이터의 글로벌 이전 시 규제적 정합성 확보가 과제로 남는다고 덧붙였다.

임상 설계 측면에서 Erin Finot은 질환 중증도와 위험 대비 기대효과의 균형을 맞추는 것이 핵심이라고 설명했다. 세포치료제는 잠재적 위험이 수반되는 치료로, 기존 치료가 충분히 소진된 중증 환자를 대상으로 하되, 질환 회복 가능성이 존재하는 환자를 선정해야 한다는 것이다. 또한 자가면역질환은 반응 평가 지표가 복합적이고 일부는 주관적 요소가 포함돼 있어, 명확한 1차·2차 평가변수 정의와 중앙 판독 체계가 중요하다고 강조했다.

사이트 선정 역시 핵심 변수다. 세포치료 인프라를 갖춘 팀과 질환 전문의가 긴밀히 협력할 수 있는 구조가 필요하다. 세포채집과 림프구감소요법, 초기 독성 관리까지는 세포치료팀이 주도하고, 이후 장기 질환 평가와 관리에는 해당 질환 전문의가 참여하는 다학제적 협력 체계가 요구된다. 이러한 구조는 아직 일반화돼 있지 않아, 개발사와 CRO의 중재 역할이 중요하다고 설명했다.

환자 부담도 주요 고려 요소로 제시됐다. 자가면역질환 환자는 종양학 환자와 달리 상대적으로 생존기간이 길고, 일상생활 유지가 중요한 집단이다. 장기추적 15년 요구, 정기적 방문, 데이터 수집 부담은 환자와 보호자 모두에게 영향을 미친다. 이에 따라 교통·숙박·교육 지원 등 환자 중심적 운영 전략이 필요하다고 설명했다.

발표는 자가면역질환에서의 세포·유전자치료제 개발이 과학적 잠재력과 함께 운영적 복잡성을 동시에 내포하고 있다는 점을 강조하며 마무리됐다. 종양학에서 축적된 경험을 토대로, 질환 특성에 맞춘 설계와 다학제 협력, 장기 안전성 관리 전략을 정교화해야 한다는 메시지가 제시됐다.