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<21> 새로운 고혈압 치료 지침서 JNC 8의 논란거리인 목표혈압치
'신재규교수의 'From San Francisco'
신재규 교수
입력 2017-01-06 17:30
수정 최종수정 2017-02-03 18:16
새로운 고혈압 치료 지침서 JNC 8의 논란거리인 목표혈압치
새로운 고혈압 치료 지침서가 발표된다는 것은 일차의료 (primary care)를 맡은 사람들에게는 큰 뉴스다. 왜냐하면, 고혈압 치료 지침서는 가장 흔한 만성 질환인 고혈압의 치료에 근간이 되며 또 일차의료의 질을 평가하는 기준으로도 이용되기 때문이다.
미국에서는 Joint National Committee (JNC)라고 불리는, 의사, 약사, 간호사, 통계학자, 역학자 (epidemiologist) 등 고혈압 치료의 전문가들로 구성된 위원회에서 고혈압 치료 지침서를 만들고 새로운 임상연구 결과를 반영하기 위해 정기적으로 개정한다.
가장 최근인 발표된 JNC 8 지침서는, JNC 7 지침서가 발표된 지 무려 11년이 지나 개정된 것으로 미국의 일차의료에서 고혈압 치료에 큰 영향을 주고 있다.
예를 들어, San Francisco General Hospital의 일차의료를 담당하는 클리닉에서는 새로운 지침서를 바탕으로 고혈압 치료에 관한 프로토콜을 만들어 클리닉 환자들에게 적용하고 있다. 뿐만 아니라, 나도 가르치는 코스에서 JNC 8의 내용을 반영하여 가르치고 있다. 하지만, JNC 8 지침서는 JNC 7 지침서와 크게 다른 권고사항들이 있어 논란을 불러 일으키고 있다.
JNC 8 지침서는 고혈압을 치료하는데 있어 목표 혈압치와 어떤 종류의 고혈압약을 써야 하는가에 관한 것을 담고 있다. 여기서 목표혈압치란 고혈압을 치료할때 도달하고자 하는 혈압을 말한다.
목표혈압치는 진단에도 이용되고 고혈압 치료의 강도에도 영향을 끼친다. 즉, 목표혈압치보다 혈압이 높으면 고혈압으로 진단하며 목표혈압치가 낮을수록 고혈압약의 수와 용량을 증가시켜야 할 가능성이 더 높기 때문에 고혈압 치료에 있어 아주 중요하다.
고혈압약은 인종에 따라 반응이 다르고 미에는 다양한 인종이 섞여 살기 때문에 지침서는 이에 대해 자세히 다루고 있지만 우리나라의 상황에는 맞지 않으므로 이 부분은 생략하기로 한다. 이번 포스트에서는 가장 논란이 되고 있는 목표 혈압치에 대해 살펴보기로 한다.
아래 표는 JNC 8 지침서, JNC 8과 거의 동시에 발표된 미국 고혈압 협회와 국제 고혈압 협회가 공동으로 만든 고혈압 치료에 관한 지침서, 그리고 2013년에 발표된 한국 고혈압 협회의 치침서의 목표혈압치를 비교하고 있다.
표. 목표혈압치
|
환자군 |
JNC 8 (2014) |
미국 고혈압 협회/국제 고혈압 협회 (2014) |
한국 고혈압 협회 (2013) |
|
60 세 미만 단순 고혈압 환자a |
<140/90 |
<140/90 |
<140/90 |
|
60 세 이상 단순 고혈압 환자 |
<150/90 |
60-79세:
<140/90 80세 이상:<150/90 |
노인c: <140-150/90 |
|
당뇨병 |
<140/90 |
<140/90 |
<140/85 |
|
신부전b |
<140/90 |
비단백뇨: <140/90 단백뇨d: <130/80 |
비단백뇨: <140/90 단백뇨d: <130/80 |
|
관상동맥 질환,뇌졸중 |
60세 미만: <140/90 60세 이상: <150/90 |
<140/90 |
<140/90 |
a: 단순 고혈압 환자: 고혈압 외에는 당뇨병, 신부전, 관상동맥 질환, 뇌졸중 등 다른 질환이 없는 환자들
b: 70세 미만 환자의 경우 사구체 필터 속도가 60 ml/min/1.73 m2 미만 또는
나이에 관계없이 뇨중 단백질의 양이 g 크레아티닌당 30 mg이상인 경우
c: 노인의 정의가 분명하지 않음.
d: 뇨중 단백질의 양이 g 크레아티닌당 30 mg이상인 경우
표에서 보듯 대부분의 환자들에게 목표혈압치는 140/90미만이다. 즉, 대부분의 고혈압 환자들은 수축기 혈압이 140미만, 이완기 혈압이 90미만으로 조절하여야 한다. 이때 둘 중 하나라도 목표혈압치보다 높으면 혈압이 조절되고 있지 않은 것이다.
JNC 8 지침서에서 가장 논란이 되는 부분은 당뇨병과 신부전이 없는 60세이상의 환자들의 목표혈압치인150/90미만이다. 이 권고사항은 목표혈압치가 140/90미만인 기존의 JNC 7 뿐만 아니라 최근 발표된 다른 고혈압 협회의 것과도 차이가 있다.
JNC 8지침서가 다른 지침서들과는 달리 무작위로 시험군을 배정한 임상시험들만을 고려하였다 하더라도, 당뇨병과 신부전이 없는 60세이상의 환자들을 대상으로 목표혈압치가 150/90인 군과 140/90인 군을 비교한, 믿을 만한 임상시험이 아직까지 발표된 바 없다.
뿐만 아니라, 역학조사에 의하면 수축기 혈압이 올라감에 따라 뇌졸중의 위험도도 같이 증가한다는 것이 잘 알려져 있기 때문에 수축기 혈압목표치를 140에서 150으로 올리면 뇌졸중 환자의 수가 증가할 것이라는 우려가 높다.
물론, JNC 8 지침서에서는 이것을 고려하여 기존의 환자중 혈압이 약물 부작용 등의 문제없이 140/90미만으로 조절되고 있는 경우 140/90미만을 목표혈압으로 유지해도 괜찮다고 권고하고 있기는 하다. 하지만, 새롭게 고혈압으로 진단받는 환자의 경우, 올린 목표혈압으로 혈압을 조절할 가능성이 높다.
또, JNC 8 지침서는 관상동맥 질환을 가진 환자들을 단순 고혈압 환자들과 따로 구분하고 있지 않기 때문에 단순 고혈압 환자처럼 당뇨병과 신부전을 갖지 않은 60세이상의 관상동맥 질환 환자들의 목표혈압치는 150/90미만이 된다.
하지만, 2015년에 발표된 미국심장학회의 관상동맥 질환 환자들의 혈압조절에 대한 치료지침서에서는 목표혈압치를 140/90미만으로 잡고 있다. 뿐만 아니라, 미국 심장학회의 치료지침은 이들 환자중 낮은 혈압에도 문제가 없는 환자들은 130/80미만으로 목표혈압을 낮추는 것을 고려하도록 권고하고 있다.
당뇨병과 신부전을 갖지 않은 60세이상의 환자들에 대한 목표혈압치는 JNC 8 위원들간에도 이견이 큰 부분이었던 것 같다. 왜냐하면, 150/90미만의 목표혈압치에 대해 동의하지 않은 위원들이 Annals of Internal Medicine의 오피니언란에 따로 이 목표혈압치의 문제점에 대해 기고를 하였기 때문이다.
또, 일부 위원들은 미국 고혈압학회 치료 지침서에도 이름을 올리고 있는데 이들 중 일부는 Annals of Internal Medicine에 기고한 글에는 없는 분들이다. 그렇다면, 이들은 JNC 8에서는 150/90미만에, 미국 고혈압학회 치료 지침서에서는 140/90미만에 찬성했다는 이야기인데, 비슷한 시기에 발표된 두 지침서에서 서로 다른 목표혈압치에 어떻게 동의할 수 있었는지 참 궁금하다.
▲ 신재규 교수-서울대약대 대학원 졸
-University of Florida Doctor of Pharmacy
-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency
-University of Florida
Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship
-현 University of California San Francisco 임상약학과 부교수
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<21> 새로운 고혈압 치료 지침서 JNC 8의 논란거리인 목표혈압치
'신재규교수의 'From San Francisco'
- 신재규 교수 기자 news@yakup.co.kr
- 입력 2017-01-06 17:30 수정 최종수정 2017-02-03 18:16
새로운 고혈압 치료 지침서 JNC 8의 논란거리인 목표혈압치
새로운 고혈압 치료 지침서가 발표된다는 것은 일차의료 (primary care)를 맡은 사람들에게는 큰 뉴스다. 왜냐하면, 고혈압 치료 지침서는 가장 흔한 만성 질환인 고혈압의 치료에 근간이 되며 또 일차의료의 질을 평가하는 기준으로도 이용되기 때문이다.
미국에서는 Joint National Committee (JNC)라고 불리는, 의사, 약사, 간호사, 통계학자, 역학자 (epidemiologist) 등 고혈압 치료의 전문가들로 구성된 위원회에서 고혈압 치료 지침서를 만들고 새로운 임상연구 결과를 반영하기 위해 정기적으로 개정한다.
가장 최근인 발표된 JNC 8 지침서는, JNC 7 지침서가 발표된 지 무려 11년이 지나 개정된 것으로 미국의 일차의료에서 고혈압 치료에 큰 영향을 주고 있다.
예를 들어, San Francisco General Hospital의 일차의료를 담당하는 클리닉에서는 새로운 지침서를 바탕으로 고혈압 치료에 관한 프로토콜을 만들어 클리닉 환자들에게 적용하고 있다. 뿐만 아니라, 나도 가르치는 코스에서 JNC 8의 내용을 반영하여 가르치고 있다. 하지만, JNC 8 지침서는 JNC 7 지침서와 크게 다른 권고사항들이 있어 논란을 불러 일으키고 있다.
JNC 8 지침서는 고혈압을 치료하는데 있어 목표 혈압치와 어떤 종류의 고혈압약을 써야 하는가에 관한 것을 담고 있다. 여기서 목표혈압치란 고혈압을 치료할때 도달하고자 하는 혈압을 말한다.
목표혈압치는 진단에도 이용되고 고혈압 치료의 강도에도 영향을 끼친다. 즉, 목표혈압치보다 혈압이 높으면 고혈압으로 진단하며 목표혈압치가 낮을수록 고혈압약의 수와 용량을 증가시켜야 할 가능성이 더 높기 때문에 고혈압 치료에 있어 아주 중요하다.
고혈압약은 인종에 따라 반응이 다르고 미에는 다양한 인종이 섞여 살기 때문에 지침서는 이에 대해 자세히 다루고 있지만 우리나라의 상황에는 맞지 않으므로 이 부분은 생략하기로 한다. 이번 포스트에서는 가장 논란이 되고 있는 목표 혈압치에 대해 살펴보기로 한다.
아래 표는 JNC 8 지침서, JNC 8과 거의 동시에 발표된 미국 고혈압 협회와 국제 고혈압 협회가 공동으로 만든 고혈압 치료에 관한 지침서, 그리고 2013년에 발표된 한국 고혈압 협회의 치침서의 목표혈압치를 비교하고 있다.
표. 목표혈압치
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환자군 |
JNC 8 (2014) |
미국 고혈압 협회/국제 고혈압 협회 (2014) |
한국 고혈압 협회 (2013) |
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60 세 미만 단순 고혈압 환자a |
<140/90 |
<140/90 |
<140/90 |
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60 세 이상 단순 고혈압 환자 |
<150/90 |
60-79세:
<140/90 80세 이상:<150/90 |
노인c: <140-150/90 |
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당뇨병 |
<140/90 |
<140/90 |
<140/85 |
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신부전b |
<140/90 |
비단백뇨: <140/90 단백뇨d: <130/80 |
비단백뇨: <140/90 단백뇨d: <130/80 |
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관상동맥 질환,뇌졸중 |
60세 미만: <140/90 60세 이상: <150/90 |
<140/90 |
<140/90 |
a: 단순 고혈압 환자: 고혈압 외에는 당뇨병, 신부전, 관상동맥 질환, 뇌졸중 등 다른 질환이 없는 환자들
b: 70세 미만 환자의 경우 사구체 필터 속도가 60 ml/min/1.73 m2 미만 또는
나이에 관계없이 뇨중 단백질의 양이 g 크레아티닌당 30 mg이상인 경우
c: 노인의 정의가 분명하지 않음.
d: 뇨중 단백질의 양이 g 크레아티닌당 30 mg이상인 경우
표에서 보듯 대부분의 환자들에게 목표혈압치는 140/90미만이다. 즉, 대부분의 고혈압 환자들은 수축기 혈압이 140미만, 이완기 혈압이 90미만으로 조절하여야 한다. 이때 둘 중 하나라도 목표혈압치보다 높으면 혈압이 조절되고 있지 않은 것이다.
JNC 8 지침서에서 가장 논란이 되는 부분은 당뇨병과 신부전이 없는 60세이상의 환자들의 목표혈압치인150/90미만이다. 이 권고사항은 목표혈압치가 140/90미만인 기존의 JNC 7 뿐만 아니라 최근 발표된 다른 고혈압 협회의 것과도 차이가 있다.
JNC 8지침서가 다른 지침서들과는 달리 무작위로 시험군을 배정한 임상시험들만을 고려하였다 하더라도, 당뇨병과 신부전이 없는 60세이상의 환자들을 대상으로 목표혈압치가 150/90인 군과 140/90인 군을 비교한, 믿을 만한 임상시험이 아직까지 발표된 바 없다.
뿐만 아니라, 역학조사에 의하면 수축기 혈압이 올라감에 따라 뇌졸중의 위험도도 같이 증가한다는 것이 잘 알려져 있기 때문에 수축기 혈압목표치를 140에서 150으로 올리면 뇌졸중 환자의 수가 증가할 것이라는 우려가 높다.
물론, JNC 8 지침서에서는 이것을 고려하여 기존의 환자중 혈압이 약물 부작용 등의 문제없이 140/90미만으로 조절되고 있는 경우 140/90미만을 목표혈압으로 유지해도 괜찮다고 권고하고 있기는 하다. 하지만, 새롭게 고혈압으로 진단받는 환자의 경우, 올린 목표혈압으로 혈압을 조절할 가능성이 높다.
또, JNC 8 지침서는 관상동맥 질환을 가진 환자들을 단순 고혈압 환자들과 따로 구분하고 있지 않기 때문에 단순 고혈압 환자처럼 당뇨병과 신부전을 갖지 않은 60세이상의 관상동맥 질환 환자들의 목표혈압치는 150/90미만이 된다.
하지만, 2015년에 발표된 미국심장학회의 관상동맥 질환 환자들의 혈압조절에 대한 치료지침서에서는 목표혈압치를 140/90미만으로 잡고 있다. 뿐만 아니라, 미국 심장학회의 치료지침은 이들 환자중 낮은 혈압에도 문제가 없는 환자들은 130/80미만으로 목표혈압을 낮추는 것을 고려하도록 권고하고 있다.
당뇨병과 신부전을 갖지 않은 60세이상의 환자들에 대한 목표혈압치는 JNC 8 위원들간에도 이견이 큰 부분이었던 것 같다. 왜냐하면, 150/90미만의 목표혈압치에 대해 동의하지 않은 위원들이 Annals of Internal Medicine의 오피니언란에 따로 이 목표혈압치의 문제점에 대해 기고를 하였기 때문이다.
또, 일부 위원들은 미국 고혈압학회 치료 지침서에도 이름을 올리고 있는데 이들 중 일부는 Annals of Internal Medicine에 기고한 글에는 없는 분들이다. 그렇다면, 이들은 JNC 8에서는 150/90미만에, 미국 고혈압학회 치료 지침서에서는 140/90미만에 찬성했다는 이야기인데, 비슷한 시기에 발표된 두 지침서에서 서로 다른 목표혈압치에 어떻게 동의할 수 있었는지 참 궁금하다.
▲ 신재규 교수-서울대약대 대학원 졸
-University of Florida Doctor of Pharmacy
-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency
-University of Florida
Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship
-현 University of California San Francisco 임상약학과 부교수
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