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신재규 교수의 'From San Francisco'
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[약대·약학] <68> 환자의 안전을 위협하는 중복처방“형, 항응고제를 과다 복용하면 어떤 문제가 생겨?” 얼마전, 한국에 있는 친척동생이 문자를 보내왔다. “왜?” “아버님이 숨차고 힘들어하셔서 대학병원 응급실에 왔어. 그동안 드시고 계신 약들을 내가 알아 보다가 아버님이 지난 8일 동안 프라닥사와 엘리퀴스를 이중으로 복용하셨다는 것을 알게 되어서.” “출혈은 없으시고?” “응, 없어. 그런데, 항응고제를 이중으로 복용하셔서 걱정이 되어서.” 친척동생의 아버님은 연세가 여든이 넘으셨고 심방세동의 병력을 가지고 계시다. 심방세동이 혈전에 의...2020-01-02 09:55
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[약대·약학] <67> 황당한 치과의사“여보, 당신한테 황당한 편지가 왔어.” 아내가 들어 오면서 내게 편지를 건네 주었다. 발송인을 보니 2주전에 치석 제거 (teeth cleaning; 우리말로는 스케일링)를 위해 방문했던 치과였다. ‘친애하는 미스터 _. 저는 치료하는 환자들과 좋은 의사-환자 상호 관계를 맺는 것이 아주 중요하다고 항상 느끼고 있습니다. 그런데, 불행하게도, 저는 당신과 이런 관계를 맺지 못한 것으로 믿습니다. 당신의 진료기록을 보니 아직도 치료받지 못한 치아가 몇 개 있습니다. 치료를 계속 미루는 것은 ...2019-12-02 14:43
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[약대·약학] <66> 상호협력 관계인 환자와 의료진“선생님, 지난 주에 받은 테스트 결과가 어떤가요?” Mr. Z이 재진을 위해 이번 주에 클리닉을 방문했다. 60대 중반인 Mr. Z은 심근경색을 앓은 적이 있으며 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 등의 만성질환이 있는 남성 환자다. 난 5 년 전에 Mr. Z의 주치의로부터 협진의뢰를 받은 이후, 계속 정기적으로 만나 오면서 약물치료를 돕고 있었다. 내가 그를 마지막으로 본 것은 지난 1월이었는데, 당화혈색소 수치를 측정한 지 6개월이 다 되어가기에 나를 만나기 전에 다시 측정하도록 오더를 넣었었다. ...2019-11-12 14:27
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[약대·약학] <65> 환자들의 거짓말“교수님, Ms. T의 혈압약을 더 센 것으로 바꿔야 할 것 같아요.” 내 클리닉에서 외래 실습 (ambulatory care advanced pharmacy practice experience)을 하고 있는 UCSF 약대 4학년 학생이 혼자 Ms. T를 진찰실에서 먼저 만난 다음 내게 보고했다. 77세인 Ms. T는 고혈압, 당뇨병, 고지혈증의 만성질환을 앓고 있는데, 주치의 (primary care provider)가 고혈압 조절을 도와달라고 협진의뢰를 요청한 여성 환자다. 원래는 3주전에 내 클리닉으로 초진이 예약되어 있었지만, 그 때 나타나지 않아서 (no show라고 부른다)...2019-10-01 09:39
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[약대·약학] <64> 고위 공직 후보자의 검증과 학생의 개인정보‘교수님, A 학생의 재시험에 대한 건으로 연락드립니다. A학생은 자신이 재시험 본다는 것이 알려지길 원하지 않아서 그 학생만을위해 따로 시험장소를 잡아야 합니다. 협조해 주시기 바랍니다.’ 10년전, 내가 처음으로 과목을 담당했을 때 학교내 교육지원부로부터 받은 이메일이다. 중간고사를 통과하지 못한 학생이 10명쯤있었는데 이들은 모두 재시험을 보아야 했다. 그런데, 그 중 학생 하나가 재시험을 다른 학생들과 같이 보면 자신이 시험을잘 보지 못했다는 것이 알려지게 되므로 시험장소를 따로 잡아달라고 ...2019-09-02 13:13
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[약대·약학] <63> 논란이 일고 있는 국가 폐암 검진 – 검진대상자가 고려해야 할 득과 실금년 7월1일부터 정부가 국가암검진사업의 일부로 시행하고 있는 폐암 검진이 논란이 되고 있는 모양이다. 폐암 검진은 모든 사람을 대상으로 하는 것이 아니라, 고위험군인 30갑년 이상의 흡연경력을 가진 만 54-74세의 남녀에게만 2년에 한 번씩 제공된다. 여기서 갑년이란 담배 한 갑을 1년 동안 피우는 양과 동일한 것을 말한다. 예를 들어, 30갑년은 매일 한 갑씩 30년동안, 또는 매일 두 갑씩 15년간 피우는 것과 같다. 검사대상자는 검진방법인 저선량 흉부 CT 검진료의 10%인 약 1만원 정도만 ...2019-09-02 12:51
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[약대·약학] <62> 학장님의 리더쉽 (Leadership) – lead by example‘안녕하세요 교수님, 다음 주 3일간 예정된, 약사들을 포함한 병원직원들의 파업때문에 교수님 과목의 구두시험에 시험관으로 배정했던 12명의 약사 레지던트들을 부득이 약국 업무로 복귀시켜야 되겠습니다. 이점 양해해 주시기 바랍니다. -UCSF 대학병원 약사 레지던시 프로그램 디렉터’ 엥, 이게 무슨 날벼락같은 소리인가? 구두시험 (oral examination)이 일주일도 안 남았는데 레지던트들이 참여할 수 없으면 어디서 12명의 시험관을 구할 수 있단 말인가? 난감했다. 내가 봄학기에 약대2학년생...2019-07-03 10:19
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[약대·약학] <61> 인터넷 건강관련 정보에 의해 생기는 환자들의 오해‘어~, Mr. Y 환자가 지난 주에 Urgent care 클리닉에 왔었나 보네.’ 내 클리닉은 금요일에 있다. 그래서, 난 방문예정인 환자들의 의무기록을 목요일 오전에 미리 읽고 다음 날 있을 클리닉을 준비한다 (이를 영어로는 patient work-up이라고 한다). 3주 전에 만난 Mr. Y의 재진 (follow-up)이 예정되어 있어서 그동안 새로 작성된 의무 기록을 읽어 보던 중 그가 통풍 발작 (gouty attack 또는 gout flare)으로 urgent care 클리닉을 일주일 전에 방문했다는 것을 알게 되었다. Urgent care 클리닉이란 응급실 (emerge...2019-06-10 10:48
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[약대·약학] <60> 소비자 직접 의뢰 (DTC) 유전자 검사를 받아야 할까?지난 2월, 정부는 소비자직접 의뢰 (DTC) 유전자 검증 서비스인증제 도입을 위한 시범사업을 실시한다고 발표하였다. 시범사업을 위해 국가생명윤리위원회 산하 유전자 심의위원회의 검토를 거쳐 과학적 근거가 충분히 검증되었다고 판단된 “개인의 특성이나 건강에 관련”된 57 개 항목이 선정되었다 (아래 표 참조). 표. 인증제 시범사업 적용 DTC 검사항목 이를 살펴보면, 비타민 등의 영양소 농도를 비롯하여 기미/주근깨, 새치 등 피부/모발의 특성, 그리고 혈압, 혈당 등 건강에 관련된 다...2019-05-07 11:49
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[약대·약학] <59> 이대목동 병원 신생아 사망 사건 – 시스템의 문제로 보아야이대목동 병원 신생아 사망 사건 – 시스템의 문제로 보아야 지난 2월, 법원은 ‘이대목동병원 신생아 집단사망 사고’와 관련하여 업무상 과실치사 혐의로 기소된 병원 의료진과 간호사 7명에 대해 무죄를 선고했다고 한다. 이대목동병원 신생아 집단사망 사고는 2017년 12월16일 밤 약 1시간 30분에 걸쳐 중환자실에 입원하고 있던 4명의 신생아가 사망한 사건이다. 언론에 보도된 바에 의하면, 상온에 방치된 뒤 시트로박터 프룬디 (Citrobacter freundii)라는 균에 의해 오염된 주사 영양제를 맞고 패혈증에 ...2019-04-01 12:51
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[약대·약학] <58> 건강한 노인들도 아스피린을 복용해야 할까?건강한 노인들도 아스피린을 복용해야 할까? “약사님, 저희 어머니는 75세이고 고혈압외에는 다른 만성질환을 가지고 계시지 않습니다. 아스피린 (aspirin)이 심근경색이나 뇌졸중 같은 심순환기 질환의 발생 가능성을 줄이고 또 대장암도 예방하는 것 같은데 어머니께 아스피린을 복용하시라고 해야 할까요?” 19세기 후반부터 임상에 사용하기 시작한 아스피린은 가장 오래된 약 중 하나로 혈소판 응집을 억제하여 혈전이 생기는 것을 막는다. 심근경색증, 뇌졸중 등 심순환기 질환은 동맥에 혈전이 생겨서 발생...
2019-03-04 11:49
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[약대·약학] <57> 정성어린 호스피스 케어를 받을 수 있었던 보바스 기념병원“야~ 좋다!” 상쾌한 아침공기와 함께 확 트인 전망에 어머니는 매우 좋아하셨다. 입원하셨을 때에는 구토를 심하게 하셔서 상태가 꽤 좋지 않았다. 삼성서울병원에서 퇴원하신 뒤 드시지도 못한 데다 입원하기 위해 차를 타고 오신 것이 메스껍게 한 것 같다. 하지만, 영양제 수액을 맞으시고 잠도 잘 주무셔서인지 입원 다음날 아침에는 휠체어를 타고 돌아다니실 수 있었다. “전화기 좀 줘 봐. 사진 좀 찍게.” 동네 노인복지관 사진반 활동을 꾸준히 하신 어머니는 아름다운 전망을 열심히 사진으...2019-02-01 10:20
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[약대·약학] <56> 대학병원의 퇴원 후 케어 계획의 부족으로 급하게 재입원“얘들아, 난 도저히 못 먹겠다. 너희들 맛있게 먹거라.” 삼성서울병원에 입원하신 지 6일만에 퇴원해서 처음으로 집에서 드시는 저녁식사였다. 우리 가족은 모두 이제 어머니가 담즙배액관도 다셨으니 좀 드실 수 있을 것이라고 기대했었다. 또, 미국에서 온 손자와 아내도 어머니가 췌장암 진단을 받으신 다음 처음으로 어머니와 집에서 함께 하는 저녁이어서 동생과 아내는 어머니가 드실 만한 음식을 정성스럽게 마련했다, 그래서, 어머니가 죽조차도 거의 드시지 못한 채 숫가락을 내려 놓으셨을 때 ...2019-01-14 12:40
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[약대·약학] <55> 환자의 경제적 부담을 덜어 주고 치료에 집중할 수 있게 해 주는 중증질환 보장제도“오빠, 약값이 고작 500원이네!” 대학병원 근처 약국으로 진통제인 트라마돌 (tramadol) 2주일치를 타러 갔던 동생이 영수증을 보여 준다. 미국의 비싼 의료비에 익숙한 나는 저렴한 약값에 놀라지 않을 수 없었다. “엄마가 중증환자로 등록되어서 5%만 내면 된대.” 이는 약값 뿐만 아니라 진료비, 검사비, 시술비 등 병원비 전반에 적용되었다. 예를 들어, 완화치료과 신동욱 교수를 만날 때마다 낸 진료비는 1000원밖에 되지 않았다. 의료비와 약값 자체가 미국보다 싼 데다 5%만을 부담했기 때문...2019-01-02 09:27
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[약대·약학] <54> 해 드린 게 없으니 시술을 해 드리자는 대학병원 의사“오늘 오후에 하기로 한 시술은 예정대로 하는 거예요?” 난 너무 궁금해서 간호사에게 물었다. 어머니는 지난 토요일 한 밤 중에 MRI 검사를 받으셨다. 담당교수가 주말 동안 병실에 들르지 않았기 때문에 난 월요일 오전에는 우리에게 들러 결과를 설명해 주고 시술 계획에 대해 알려줄 줄 알았다. 그런데, 정오가 다 되어 가는데도 우리에게 검사 결과에 대해 알려주는 사람은 아무도 없었다. “예, 1시반에 예정대로 하는 것으로 알고 있습니다.” 어머니가 받으시는 시술은 담관에 작은 관 (스텐트)...2018-12-17 14:56
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<54> 해 드린 게 없으니 시술을 해 드리자는 대학병원 의사
신재규교수의 'From San Francisco' 우리나라 의료경험기 24
- 신재규 기자
- 입력 2018-12-17 14:56 수정
“오늘 오후에
하기로 한 시술은 예정대로 하는 거예요?”
난 너무 궁금해서 간호사에게 물었다.
어머니는 지난 토요일 한 밤 중에 MRI 검사를 받으셨다. 담당교수가 주말 동안 병실에 들르지 않았기
때문에 난 월요일 오전에는 우리에게 들러 결과를 설명해 주고 시술 계획에 대해 알려줄 줄 알았다. 그런데, 정오가 다 되어 가는데도
우리에게 검사 결과에 대해 알려주는 사람은 아무도 없었다.
“예, 1시반에 예정대로 하는 것으로 알고 있습니다.”
어머니가 받으시는 시술은 담관에 작은 관 (스텐트)을
삽입하여 담즙이 소장으로 잘 배출될 수 있도록 하는 것이다 (ERCP, endoscopic retrograde
cholangiopancreatography). 이를 위해서는
위내시경을 할 때처럼 카메라가 달린 튜브를 입안으로 밀어 넣어야 한다. 위내시경은 카메라가 식도를 지나 위까지만 도달하지만 담관에 스텐트르 삽입하기
위해서는 카메라는 위를 지나 담즙이 나오는 통로가 있는 십이지장까지 좀 더 내려가야 한다.
예정 시간이 가까와지자 병원 직원들은 어머니를 1층의 시술실로 옮겼다. 가뜩이나 기운이 없으신 어머니는 시술
준비로 전날 저녁이후로 계속 금식까지 하셔서 운송침대로 스스로 이동하실 수 없을 정도였다. 하지만, 간호사는 정말 혼자 운송침대로 움직일 수 없냐고 묻고…
시술실 밖 복도에서 기다리고 있는데 담당교수가 시술복을 입고 나타났다.
“MRI 검사결과를
보니 그동안 암이 많이 진행되어서 여러 군데로 더 퍼졌어요. 특히, 간 이곳 저곳에 많이
퍼져 있어서 시술을 해도 빌리루빈 (bilirubin) 수치가 많이 내려갈 것 같지는 않을 것 같습니다.”
노란색을 띄는 빌리루빈은 헤모글로빈의 대사물질로 담관을 통해 소장으로 배출된다. 그런데, 췌장암은 물리적으로
담관을 막기 때문에 빌리루빈이 배출되지 않아 황달을 일으킨다. 혈중 빌루루빈의 수치는 정상적으로는 1.5
mg/dL미만이지만 어머니는 20 mg/dL로 크게 올라간 상태였다.
“또, 퍼진 암이 십이지장을 누르고 있어 십이지장이 많이 좁아져 보입니다. 카메라가 이를 통과할 수 있을 지는 모르겠지만 한 번 해 보기로 하겠습니다.”
설명을 마친 담당교수는 시술실로 들어갔다.
한 10분쯤 지났을까 담당교수가 시술실 문을 열고는 나왔다. 얼굴 표정이 좋지 않았다.
“스텐트를
넣을 수가 없었습니다. 카메라
직경이 1.5 cm정도인데 어머니의 십이지장이 너무 좁아져서 카메라조차도 통과할 수 없었습니다. 이 정도로 좁아져 있으면 액체음식도 드시기
힘들 거예요.”
그렇기 때문에 음식이 뱃속에 고여 있는 것 같다고 하셨고 물만 드셔도 토하셨던 것이다.
“답즙 배액관을
다는 것으로 계획을 바꿔야 하겠습니다. 그런데, 이 시술은 저희가 할 수 없고 방사선과 (interventional
radiology)에서 하는 것이기 때문에 일단 병실로 돌아가시면 저희가 협진 의뢰를 넣겠습니다.”
“담즙 배액관을 꼭 달아야 하나요? 어머니가 물만 드셔도 토하시는 것은 황달때문이라고 생각했는데 말씀을 들어보니
십이지장이 너무 좁아져 있는게 원인인 것 같아서 그렇습니다. 또, 암이
많이 퍼져서 시술을 해도 빌리루빈 수치가 많이 내려가지 않을 것 같다고 말씀하셨구요.”
담당교수는 짐짓 놀라는 눈빛이었다. 아마 부모에게 권유한 시술에 대해 이의를 제기한 자식은 보기 드물기 때문이리라.
“지금까지
해 드린 것이 없으니 담즙 배액관 시술을 해 드리는 것이 어떨까요?”
어머니의 의사를 알 수 있으려면 좋으련만 그럴 수 없었다. 왜냐하면, 어머니는 시술을
위해 진정제 (sedative)를 맞으셔서 정신없이 주무시고 계셨기 때문이다 (깨어나시기 까지 4시간 정도 걸렸다). 동생과 아내와 상의하고 고심한 끝에
담즙 배액관 시술을 받기로 결정했다. 이런
상황에 대한 경험이 없었기도 했고 혹시 황달이라도 좀 좋아지지 않을까하는 막연한 기대 때문이었다.
협진 의뢰는 오래 걸리지 않았다.
어머니는 병실로 돌아온 지 두어 시간만에 담즙 배액관 시술을 받으실 수 있었다. 수송 침대에 실려 방사선과에서 돌아오시는 어머니의 누워있는 배 위에 조그마한
투명한 백 (bag) 놓여져 있었다. 지난 금요일에 입원해서 이를 달기까지 걸린 시간과 많은 고심을 한 것에
비해 참 간단하게 생긴, 참 쉽게도 달 수 있는 물건이었다.
하지만, 이는 매우 불편한 물건이었다. 우선 매일같이 백안에 담긴 담즙을 비워줘야 했다. 이는 화장실 가는 것처럼 생각하면 되었기
때문에 큰 문제는 아니었다. 하지만, 관이 몸밖으로 나와 있기 때문에 감염을 막기 위해 배액관과 나온 담즙을 모은 백을 포비돈으로 정기적으로 소독해야
했다. 또, 매일마다 멸균 등장액으로 관을 세척하기는 했지만 관이 막힐 위험이 항상 도사리고 있었다. 무엇보다 어머니의 움직임이 크게 제한되었다. 어머니가 이동할 때마다 백을 누군가 옆에서
들어 주어야 했기 때문에 어머니는 마음대로 움직일 수 없었다. 또, 백이 어머니의 배보다
높이 있으면 역류할 수 있기 때문에 백의 위치에도 세심한 주의를 기울여야 했다. 그리고, 담즙 배액관은 어머니
배의 오른쪽으로 나왔고 몸밖으로 나온 관이 길지 않았기 때문에 몸을 왼쪽으로 돌릴 때에는 여간 신경이 쓰이는 것이 아니었다.
황달이 좋아졌으면 이런 모든 불편함은 감수할만 한 것이었을 것이다. 시술을 마친 이틀 뒤, 어머니는
퇴원을 하셨다. 퇴원하시는 날이
공교롭게도 완화치료 외래진료를 미리 예약한 날이었기 때문에 완화치료과 의사를 만난 다음, 우리는 집으로
돌아갔다.
“시술은
잘 되신 것 같군요. 빌리루빈
수치를 한 번 볼께요.”
완화치료과 의사는 전자차트에서 그동안 측정한 어머니의 혈중 빌리루빈 수치를 열심히 찾아보았다.
“어, 어제 검사한 것을 보니 15네. 고작 5밖에 안 떨어졌어요??”
굉장히 의아했던 모양이었다. 물론, 담즙 배액관을 달지 않았으면 빌리루빈 수치는 20보다 더 올라갔을
지도 모른다. 그렇지만, 더 올라간다고 해서 어머니의 경과가 크게 달라졌을 것 같지는 않다. 왜냐하면, 담즙 배액관을 단지
단 11일만에 돌아가셨기 때문이다. (시술을 시도한 담당교수는
퇴원 3주 뒤로 후속 진료를 잡아 두었는데 이는 환자의 예후를 완전히 잘 못 본 것이었다). 생명을 몇 주 연장시키지는 못하더라도
담즙 배액관이 어머니의 증상을 완화시켜 주었으면 달 가치가 있었을 것이다. 하지만, 계속되는 구토로 어머니는 마지막 11일을 물조차도 마음대로 드시지
못하고 영양공급은 수액으로만 받으셔야 했다.
어머니가 마지막 11일을 담즙배액관 때문에 불편하게 지내신 것을 생각하면 난 이를 달기로
동의한 것에 대해 후회한다. 해
드린 것이 없어서 시술을 해 드리는 것이 아니라 꼭 필요한 경우에만 했어야 하는 것이기 때문이다.
<필자소개>
-서울대약대 대학원 졸
-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency
-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship
-현University of California San Francisco임상약학과 교수
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