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신재규 교수의 'From San Francisco'
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[약대·약학] <73> 코로나바이러스와 대학교육코로나바이러스와 대학교육 “이번 주로 재택 명령이 시작된 지 8주가 되었습니다. 다행히 코로나바이러스 감염에 따른 입원환자 수가 줄고 있습니다. 그래서, 학교는 업무 재개 계획을 단기, 중기, 장기로 나누어 준비 중입니다. 먼저, 지금부터 6월말까지인 단기 계획을 알려 드립니다. 일단, 5월말까지로 발효된 시 당국의 재택 명령를 따르고 6월에는 일부 업무 재개를 시작할 계획입니다. 하지만, 업무를 재개해도 수업은 계속 온라인으로 진행됩니다. 중기는 7월부터 금년 12월말까...2020-06-01 16:53
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[약대·약학] <72> 미국 정부의 코로나바이러스 대응이 실패한 이유“저에게는 책임이 전혀 없습니다 (I don’t take responsibility at all).” 이 말은 지난 3월 13일, 백악관에서 열린 기자회견에서, 한 기자가 코로나바이러스 테스트가 미국에서 아직 널리 사용되지 못하고 있는 상황에 대해 대통령의 책임이 있느냐는 질문에 대한 묻자 트럼프의 답변이다. 이러한 대통령의 무책임한 대답이 왜 미국 정부가 코로나바이러스의 대응에 실패했는지 설명해 준다고 난 생각한다. 지난 1월부터 3월 중순까지 트럼프는 코로나바이러스가 미국에서 유행할 수 있다는 전문가들의 경고를 무시...2020-05-06 15:12
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[약대·약학] <71> 샌프란시스코로 찾아온 코로나바이러스“3월에 예약된 환자들 중 꼭 보아야만 하는 환자들만 남기고 나머지는 모두 전화 진료로 바꾸든지 아니면 예약을 연기하도록 하세요.” 지난 3월 6일, 팀허들 (team huddle)에 온 가정의학과 클리닉 디렉터가 팀원들에게 직접 지시했다. 전혀 예상하지 못한 내용이라 난 깜짝 놀랐지만 이유를 듣고 수긍할 수 밖에 없었다. “지금 상황으로 봐서는 코로나바이러스가 크게 유행할 것 같습니다. 가정의학과로 방문한 환자들 중에서는 아직 코로나바이러스 환자가 없었지만 곧 생길 것입니다. 그래서, 우리 병원의 ...2020-04-02 12:28
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[약대·약학] <70> 코로나바이러스의 확산 과정에서 배워야 할 교훈 하나“약사님, A약사가 좀 전에 전화했어요 - 감기로 클리닉에 못 온다고.” 클리닉을 시작하기 전에 열리는 팀 허들 (team huddle)이라고 불리는 모임에서 옆에 서 있던 간호사가 내게 알려준다. 팀 허들은 하나의 팀으로 외래 클리닉에서 일하는 사람들이 모여 환자를 만나기 전에 갖는 모임이다. 샌프란시스코 종합병원에 있는 내 클리닉은 가정의학과 (Family Medicine) 소속이다. 그런데, 가정의학과에 속한 외래 클리닉이 많기 때문에 이를 몇 개의 팀으로 나누고 있고, 이 중 내 클리닉은 파랑팀...2020-03-04 11:45
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[약대·약학] <69> 표절과 대학의 윤리적 기준작년 5월, 한창 내가 맡은 코스를 진행하고 있을때, 캐나다에 있는 한 약대의 학장으로부터 이메일을 받았다: “교수님, 지난 3월에 저희 학교 교수인 Dr. E가 교수님의 슬라이드 사용건으로 연락드린 일이 있었지요. 그 때, 슬라이드를 사용할 수 있도록 승낙해 주셔서 고맙습니다. 그런데, 이 사용건에 대해 제가 전화 통화를 좀 하고 싶습니다. 가능하면 내일 하고 싶으니 언제 시간이 되는지 알려주시기 바랍니다.” 몇 년전 내가 미국내 학회에서 구두 발표를 한 적이 있다. 그 때, 발표 슬라이드를 학...2020-02-04 10:28
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[약대·약학] <68> 환자의 안전을 위협하는 중복처방“형, 항응고제를 과다 복용하면 어떤 문제가 생겨?” 얼마전, 한국에 있는 친척동생이 문자를 보내왔다. “왜?” “아버님이 숨차고 힘들어하셔서 대학병원 응급실에 왔어. 그동안 드시고 계신 약들을 내가 알아 보다가 아버님이 지난 8일 동안 프라닥사와 엘리퀴스를 이중으로 복용하셨다는 것을 알게 되어서.” “출혈은 없으시고?” “응, 없어. 그런데, 항응고제를 이중으로 복용하셔서 걱정이 되어서.” 친척동생의 아버님은 연세가 여든이 넘으셨고 심방세동의 병력을 가지고 계시다. 심방세동이 혈전에 의...2020-01-02 09:55
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[약대·약학] <67> 황당한 치과의사“여보, 당신한테 황당한 편지가 왔어.” 아내가 들어 오면서 내게 편지를 건네 주었다. 발송인을 보니 2주전에 치석 제거 (teeth cleaning; 우리말로는 스케일링)를 위해 방문했던 치과였다. ‘친애하는 미스터 _. 저는 치료하는 환자들과 좋은 의사-환자 상호 관계를 맺는 것이 아주 중요하다고 항상 느끼고 있습니다. 그런데, 불행하게도, 저는 당신과 이런 관계를 맺지 못한 것으로 믿습니다. 당신의 진료기록을 보니 아직도 치료받지 못한 치아가 몇 개 있습니다. 치료를 계속 미루는 것은 ...2019-12-02 14:43
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[약대·약학] <66> 상호협력 관계인 환자와 의료진“선생님, 지난 주에 받은 테스트 결과가 어떤가요?” Mr. Z이 재진을 위해 이번 주에 클리닉을 방문했다. 60대 중반인 Mr. Z은 심근경색을 앓은 적이 있으며 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 등의 만성질환이 있는 남성 환자다. 난 5 년 전에 Mr. Z의 주치의로부터 협진의뢰를 받은 이후, 계속 정기적으로 만나 오면서 약물치료를 돕고 있었다. 내가 그를 마지막으로 본 것은 지난 1월이었는데, 당화혈색소 수치를 측정한 지 6개월이 다 되어가기에 나를 만나기 전에 다시 측정하도록 오더를 넣었었다. ...2019-11-12 14:27
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[약대·약학] <65> 환자들의 거짓말“교수님, Ms. T의 혈압약을 더 센 것으로 바꿔야 할 것 같아요.” 내 클리닉에서 외래 실습 (ambulatory care advanced pharmacy practice experience)을 하고 있는 UCSF 약대 4학년 학생이 혼자 Ms. T를 진찰실에서 먼저 만난 다음 내게 보고했다. 77세인 Ms. T는 고혈압, 당뇨병, 고지혈증의 만성질환을 앓고 있는데, 주치의 (primary care provider)가 고혈압 조절을 도와달라고 협진의뢰를 요청한 여성 환자다. 원래는 3주전에 내 클리닉으로 초진이 예약되어 있었지만, 그 때 나타나지 않아서 (no show라고 부른다)...2019-10-01 09:39
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[약대·약학] <64> 고위 공직 후보자의 검증과 학생의 개인정보‘교수님, A 학생의 재시험에 대한 건으로 연락드립니다. A학생은 자신이 재시험 본다는 것이 알려지길 원하지 않아서 그 학생만을위해 따로 시험장소를 잡아야 합니다. 협조해 주시기 바랍니다.’ 10년전, 내가 처음으로 과목을 담당했을 때 학교내 교육지원부로부터 받은 이메일이다. 중간고사를 통과하지 못한 학생이 10명쯤있었는데 이들은 모두 재시험을 보아야 했다. 그런데, 그 중 학생 하나가 재시험을 다른 학생들과 같이 보면 자신이 시험을잘 보지 못했다는 것이 알려지게 되므로 시험장소를 따로 잡아달라고 ...2019-09-02 13:13
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[약대·약학] <63> 논란이 일고 있는 국가 폐암 검진 – 검진대상자가 고려해야 할 득과 실금년 7월1일부터 정부가 국가암검진사업의 일부로 시행하고 있는 폐암 검진이 논란이 되고 있는 모양이다. 폐암 검진은 모든 사람을 대상으로 하는 것이 아니라, 고위험군인 30갑년 이상의 흡연경력을 가진 만 54-74세의 남녀에게만 2년에 한 번씩 제공된다. 여기서 갑년이란 담배 한 갑을 1년 동안 피우는 양과 동일한 것을 말한다. 예를 들어, 30갑년은 매일 한 갑씩 30년동안, 또는 매일 두 갑씩 15년간 피우는 것과 같다. 검사대상자는 검진방법인 저선량 흉부 CT 검진료의 10%인 약 1만원 정도만 ...2019-09-02 12:51
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[약대·약학] <62> 학장님의 리더쉽 (Leadership) – lead by example‘안녕하세요 교수님, 다음 주 3일간 예정된, 약사들을 포함한 병원직원들의 파업때문에 교수님 과목의 구두시험에 시험관으로 배정했던 12명의 약사 레지던트들을 부득이 약국 업무로 복귀시켜야 되겠습니다. 이점 양해해 주시기 바랍니다. -UCSF 대학병원 약사 레지던시 프로그램 디렉터’ 엥, 이게 무슨 날벼락같은 소리인가? 구두시험 (oral examination)이 일주일도 안 남았는데 레지던트들이 참여할 수 없으면 어디서 12명의 시험관을 구할 수 있단 말인가? 난감했다. 내가 봄학기에 약대2학년생...2019-07-03 10:19
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[약대·약학] <61> 인터넷 건강관련 정보에 의해 생기는 환자들의 오해‘어~, Mr. Y 환자가 지난 주에 Urgent care 클리닉에 왔었나 보네.’ 내 클리닉은 금요일에 있다. 그래서, 난 방문예정인 환자들의 의무기록을 목요일 오전에 미리 읽고 다음 날 있을 클리닉을 준비한다 (이를 영어로는 patient work-up이라고 한다). 3주 전에 만난 Mr. Y의 재진 (follow-up)이 예정되어 있어서 그동안 새로 작성된 의무 기록을 읽어 보던 중 그가 통풍 발작 (gouty attack 또는 gout flare)으로 urgent care 클리닉을 일주일 전에 방문했다는 것을 알게 되었다. Urgent care 클리닉이란 응급실 (emerge...2019-06-10 10:48
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[약대·약학] <60> 소비자 직접 의뢰 (DTC) 유전자 검사를 받아야 할까?지난 2월, 정부는 소비자직접 의뢰 (DTC) 유전자 검증 서비스인증제 도입을 위한 시범사업을 실시한다고 발표하였다. 시범사업을 위해 국가생명윤리위원회 산하 유전자 심의위원회의 검토를 거쳐 과학적 근거가 충분히 검증되었다고 판단된 “개인의 특성이나 건강에 관련”된 57 개 항목이 선정되었다 (아래 표 참조). 표. 인증제 시범사업 적용 DTC 검사항목 이를 살펴보면, 비타민 등의 영양소 농도를 비롯하여 기미/주근깨, 새치 등 피부/모발의 특성, 그리고 혈압, 혈당 등 건강에 관련된 다...2019-05-07 11:49
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[약대·약학] <59> 이대목동 병원 신생아 사망 사건 – 시스템의 문제로 보아야이대목동 병원 신생아 사망 사건 – 시스템의 문제로 보아야 지난 2월, 법원은 ‘이대목동병원 신생아 집단사망 사고’와 관련하여 업무상 과실치사 혐의로 기소된 병원 의료진과 간호사 7명에 대해 무죄를 선고했다고 한다. 이대목동병원 신생아 집단사망 사고는 2017년 12월16일 밤 약 1시간 30분에 걸쳐 중환자실에 입원하고 있던 4명의 신생아가 사망한 사건이다. 언론에 보도된 바에 의하면, 상온에 방치된 뒤 시트로박터 프룬디 (Citrobacter freundii)라는 균에 의해 오염된 주사 영양제를 맞고 패혈증에 ...2019-04-01 12:51
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<59> 이대목동 병원 신생아 사망 사건 – 시스템의 문제로 보아야
신재규교수의 'From San Francisco'
- 이종운 기자
- 입력 2019-04-01 12:51 수정
이대목동 병원 신생아 사망 사건 – 시스템의 문제로 보아야
지난 2월, 법원은 ‘이대목동병원 신생아 집단사망 사고’와 관련하여 업무상 과실치사 혐의로 기소된 병원 의료진과 간호사 7명에 대해 무죄를 선고했다고 한다. 이대목동병원 신생아 집단사망 사고는 2017년 12월16일 밤 약 1시간 30분에 걸쳐 중환자실에 입원하고 있던 4명의 신생아가 사망한 사건이다. 언론에 보도된 바에 의하면, 상온에 방치된 뒤 시트로박터 프룬디 (Citrobacter freundii)라는 균에 의해 오염된 주사 영양제를 맞고 패혈증에 걸려 사망했다고 한다.
이에 따라 검찰은 담당 의료진과 간호사들이 감염예방수칙을 위반하고 관리 감독을 소홀히 했다며 기소했지만 법원은 “감염을 방지할 주의 의무를 소홀히 한 과실은 인정되지만 이 점과 신생아 사망 사이의 인과 관계가 합리적 의심 없이 입증되었다고 보기 어렵다”고 판단, 전원 무죄를 선고했다. 흠. 병원에서 치료받다가 고귀한 생명을 넷이나 잃었는데 잘못한 사람이 아무도 없다니 이를 어떻게 보아야 할까?
나는 검찰이 번지 수를 잘못 짚었다고 생각한다. 왜냐하면, 이 사건은 개인보다는 시스템의 관점에서 보아야 하기 때문이다.
병원에서 환자에게 위해가 일어나는 사건의 경우, 고의나 태만이 원인이 아닌 이상, 개인의 잘못 때문에 벌어졌다기 보다는 여러 사람이 관련된 시스템에 문제가 있어서 벌어지는 것이 대부분이다. 일반인들이 보기에는 병원에서 받는 케어의 과정이 단순해 보일지 모르지만, 사실 굉장히 복잡한 시스템에 의존한다. 한 환자의 케어에는 직접 환자를 접하는 의사, 간호사외에도 환자가 직접 접하지 않을 수 있는 검사실 직원, 약사 등등 여러 사람들이 필요하고 이들의 역할은 시스템에 의해 규정된다. 즉, 병원이라는 시스템에서 의사, 간호사, 약사 등 각 구성원의 역할이 정해지고, 이에 따라 각각 맡은 역할을 함으로써 환자 케어가 이루어지는 것이다.
그런데, 병원은 사람의 생명을 다루기 때문에 병원의 시스템에는 환자의 안전을 위한 장치가 포함되어 있다. 예를 들어, 의사가 약을 처방하면 의사 자신이 직접 약을 구해 환자에게 투약하는 것이 아니라 처방전을 약국에 보내 약사가 검토하게 하고, 약국이 병동으로 보낸 약은 투여하기 직전에 간호사가 다시 최종 점검을 하는 등 여러 겹의 안전장치가 마련되어 있는 것이 보통이다. 그렇기 때문에, 환자에게 위해가 일어났다는 것은 시스템이 마련한 안전 장치가 제대로 작동하지 않았다는 것을 의미한다.
이처럼 병원의 시스템은 여러 사람이 관여하는 복잡한 것이라 때로는 구성원들의 역할과 책임이 모호해 질 수 있다. 그래서, 효과적이고 효율적인 시스템의 운용을 돕고자 병원은, 영어로는 ‘policy & procedure’ (우리나라에서는 이를 매뉴얼이라고 부른다)와 지침서 (guideline)이라는 것을 만들어 구성원들과 공유한다. Policy & procedure에는, 말 그대로 어떤 사항에 대한 병원의 정책과 과정이 담겨있다.
이 문서에서 주사 영양제라는 사항의 예를 들어 보면, 누가 만들고, 어디에 보관하며, 유효기간은 언제이고, 어디에 어떻게 표시하며, 소량으로 분주하면 누가 어디에서 어떤 시설을 갖춘 곳에서 하는지 등등이 포함되어 있다. 지침서는 보통 어떤 사항에 대한 권장을 담고 있다. 예를 들어, 주사 영양제는 어떤 환자들을 대상으로 하며 어떤 것을 모니터하는 것이 좋겠다하는 것을 권장하는 식이다.
그런데, 시스템은 사람이 만든 것이라 아무리 잘 디자인했다고 하더라도 사용을 하다보면 문제가 발생할 수 있다. 그래서. 병원은 정기적으로 시스템을 검토 분석해서 문제를 발견하고 해결함으로써 시스템을 개선해야 한다. 이를 질 개선 (quality improvement) 활동이라고 부르는데 병원내 여러 위원회 (committee)가 이를 맡고 있는 것이 보통이다. 예를 들어, 나는 우리학교 병원의 anticoagulation & hemostasis 위원회에 참여하고 있는데 의사, 약사, 간호사, 혈액 검사 전문가들로 구성된 이 위원회는 분기별로 모임을 갖고, 병원에서 사용하는 항응고제, 항혈소판제 등의 사용에 관련된, 병원에서 발생한 안전사고나 환자 안전에 관련된 사항을 검토 분석하고 이 약물들의 사용에 관련된 policy와 procedure와 지침서를 만들고 개정하는 활동을 한다.
언론에서 보도하는 이대목동병원의 신생아 사망 사건의 원인을 살펴 보면 1) 약국에서 조제한, 쉽게 상할 수 있는 주사용 영양제가 상온에 보관되었고 2) 신생아 한 명당 한 병의 영양제를 주사해야 하지만 병원은 이를 나누어 여러 신생아에게 사용했고 3) 무균 시설을 갖춘 약국에서 약사가 분주해야 할 영양제를 간호사가 병동에서 직접 분주했으며 4) 보관 또는 분주 과정에서 균에 오염되어 투약되었다는 것이다. 뿐만 아니라, 주사제 준비자와 투약자가 같아야 한다는 간호 수칙도 어겼다고 한다. 그런데, 이대목동병원은 1993년 개원이래 한 병의 영양제를 여러 신생아에게 나누어 맞추는 관행을 계속해 왔다고 한다.
위에서 보듯 이 사건은 한 사람이나 소수의 고의나 태만으로 벌어진 것이 아니다. 대신 의사, 간호사, 약사 등 신생아 중환자실 케어에 관련된 병원 직원들이 시스템이 요구하는 역할을 다 하는 가운데서 벌어지는 사건이기 때문에 시스템의 문제로 보아야 한다. 약국에서 병동으로 보낼 때 영양제 주사제 병 라벨에 어디에 보관해야 하는 것이 명확히 표기되지 않았거나 병동의 냉장보관시설이 충분하지 않았을 수 있다. 또, 병동에서 주사제 준비자와 투약자가 같은 지에 대한 정기적인 점검과 개선책이 마련되어 있지 않았을 수도 있다.
무엇보다 주사 영양제를 신생아에게 사용하는 데에 대한 policy와 procedure나 지침서가 만들어져 있지 않았거나, 만들어졌어도 이를 제대로 지키는 지에 대한 병원 차원의 정기적인 검토와 분석이 이루어지지 않았을 수 있다. 특히, 개원이래 한 병의 영양제를 여러 신생아에게 나누어 맞추는 관행을 계속해 왔다는 것은 구성원들이 이를 주사 영양제에 대한 병원의 정책으로 여기고 따랐을 가능성이 크다. 따라서, 이 사건은 병원이 신생아들에게 주사 영양제를 안전하게 사용하도록 유도하는 시스템을 만들고 정기적으로 개선하는 노력을 기울여 왔는지에 대해 촛점을 맞춰야 한다.
시스템의 관점에서 접근해야 이런 비극적인 사건이 다시 일어나는 것을 방지하는 데에도 필요하다. 고의나 태만이 아닌 이상 개인에게 탓을 돌리게 되면, 잘못 작동되고 있던 시스템이 계속 운영될 가능성이 커서 비슷한 사건이 재발할 가능성이 큰 반면, 시스템에 대해 촛점을 맞추면 비슷한 시스템을 가진 다른 병원들도 이를 개선해야 할 필요를 느끼게 되어 의료 시스템이 전체적으로 개선되기 때문이다. 네 명의 어린 생명을 잃었는데 다시는 이런 일이 일어나지 않도록 해야 하지 않을까?
<필자소개>
-서울대약대 대학원 졸
-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency
-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship
-현University of California San Francisco임상약학과 교수
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