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신재규 교수의 'From San Francisco'
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[약대·약학] <107> 환자를 우롱하는 미국 건강보험“약사님, 이 약을 꼭 복용해야 하나요?” Mr. T가 당뇨병 치료제인 엠파글리플로진(empagliflozin; 상품명: 자디앙) 약병을 집어들고 물어본다. 75세인 그는 작년 여름 엠파글리플로진을 처방받은 이후 아무 부작용없이 잘 복용해 오고 있었다. “무슨 문제가 있나요?” “네. 지난 주에 약국에 가서 한달치를 받아 왔는데 160달러(우리돈으로 약 20만원)를 본인부담금(copay))으로 내야 했어요. 작년에는 한달치가 30달러(우리돈으로 3만8천원)였는데 금년에 너무 비싸져서 경제적으로 ...2023-03-08 14:45
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[약대·약학] <106> 환자에게 현실적인 희망을 주어야“오늘은 환자 보는 것을 직접 주도해 보면 어떨까?” 미라는 내 클리닉에서 외래환자 실습 (ambulatory care)을 수련중인 졸업반 학생이다. 외래환자 실습을 포함한 우리학교의 모든 실습 과목은 6주 동안 진행되는 과정이다. 나는 학생의 실습을 지도할 때 실습 첫 주에는 학생으로 하여금 내가 환자 보는 것을 관찰하도록 한다. 그리고 두번째 주에는 역할을 바꿔 학생이 환자를 주도적으로 보고 나는 학생을 관찰하면서 필요하면 도와준다. 물론 학생이 내가 환자 보는 것을 좀 더 관찰하고 ...2023-01-31 13:24
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[약대·약학] <105> 병주고 약주고병주고 약주고 “항상 이러세요.” 진료실 의자에 앉아 고개를 떨구며 졸고 있는 환자를 보면서 딸과 아들이 걱정스러운 표정을 짓는다. 딸이 설명을 더 보탠다. “어머님은 밤 2시쯤 주무셔서 아침 10시쯤 일어나세요. 그런데, 침대에서 일어나시자 마자 마루에 있는 소파로 가셔서 바로 누워 버리세요. 그리고는 하루종일 저렇게 졸고 계십니다.” 82세의 이 환자는 가족이 있는 두 나라에서 생활한다 - 일년에 절반은 엘살바도르에서 지내고 나머지는 샌프란시스코...2023-01-02 18:42
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[약대·약학] <104> 집에서 측정환 혈압이 병원보다 낮은 이유“약사님, 이 약이 뭐예요?” SN이 약병을 내게 주면서 묻는다. 약병 라벨을 보니 지난 주에 약국에서 교부받은 것으로 개봉도 하지 않은 상태였다. “암로디핀 (amlodipine)이라는 고혈압 약입니다. 아직 복용을 시작하지 않으신가 보네요.” “제 담당의사가 지난 주에 혈압을 재어 보라고 하셔서 클리닉에 잠깐 왔었어요. 고혈압 진단을 받은 환자들을 위해 간호사가 정기적으로 혈압을 측정하는 클리닉 말이예요. 그런데, 간호사가 혈압이 좀 높다면서 약국에 가서 약을 ...2022-11-29 10:37
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[약대·약학] <103> 짠음식을 많이 먹은 다음 물을 많이 마시면 ‘희석’되어 혈압을 낮출 수 있을까?짠음식을 많이 먹은 다음 물을 많이 마시면 ‘희석’되어 혈압을 낮출 수 있을까? “내가 오늘 음식을 짜게 먹었어. 그런데 소금이 혈압을 올리잖아. 그래서 이를 희석해보려고 물을 평소보다 많이 마셨는데. 잘 한 거지?” 가깝게 지내던 한국인 어른께서 물어 보신다. 이 분은 고혈압, 당뇨병, 고지혈증의 병력을 가지고 계시다. 그래서, 혈압약으로 암로디핀 10 mg을 하루에 한 번, 당뇨병약인 메트포민 500 mg을 하루 두 번, 그리고 고지혈증 치료를 위해 아토바스타틴 20 mg을...2022-10-31 18:03
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[약대·약학] <102> 일차의료제공자 제도: 우울증을 효율적으로 치료하기 위한 컨트롤 타워일차의료제공자 제도: 우울증을 효율적으로 치료하기 위한 컨트롤 타워 집사님의 형수님이 첫번째 자살 시도를 했을 때 입원치료를 받았었다. 그런데 퇴원후에는 우울증에 대한 외래치료를 전혀 받지 못했다. 물론 본인이 치료를 완강히 거부했기 때문에 외래치료가 이루어지지 않은 이유도 있다. 하지만, 중증 우울증 환자가 퇴원 후 외래치료를 전혀 받지 못했다는 것은 우리나라 의료제도가 우울증 환자를 제때에 적절하게 치료하는 데 있어 여러 문제점이 있다는 보여준다. 그 중 가장 큰 문제점은 환...2022-09-30 16:52
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[약대·약학] <101> 대형종합병원에서 근무중 뇌출혈으로 사망한 간호사 사건 – 당근과 채찍을 병용해야대형종합병원에서 근무중 뇌출혈으로 사망한 간호사 사건 – 당근과 채찍을 병용해야 지난 7월말 서울의 한 대형종합병원에서 일하던 간호사가 뇌출혈으로 사망한 사건이 사회적으로 큰 파장을 일으키고 있는 것 같다. 당시 간호사는 자신이 일하던 병원에서 쓰러졌음에도 당일 그 병원에는 개두수술을 할 수 있는 의사가 아무도 없었다. 이 병원에는 개두수술을 할 수 있는 의사가 두 사람 있었지만 사건 당일 한 사람은 해외학회에, 다른 한 사람은 지방에 가 있었기 때문이다. 그래서 간호사는 수술시기...2022-08-23 15:29
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[약대·약학] <100> 우울증도 당뇨병과 같은 “질병”입니다.<100> 우울증도 당뇨병과 같은 “질병”입니다. “네? 극단적 선택을 하셨다고요?” 교회 집사님 형수의 이야기를 듣고 나는 깜짝 놀랐다. 집사님의 형님 부부는 한국에 살고 계셨다. 형수는 코로나 팬데믹의 영향으로 우울증을 앓기 시작했는데 이것이 악화되어 두 달 전에 자살시도를 하였다. 다행히 일찍 발견되어 생명에는 지장이 없었다. 형수는 병원에 일주일 입원하였고 상태가 호전되어 퇴원하였다. 형수의 자살시도 후 집사님의 형은 다니던 회사를 그만 두고...2022-07-25 17:24
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[약대·약학] <99> 우울증으로 약을 복용하지 않는 환자“어서 오세요.” GL이 아무 말없이 진료실 문을 열고 들어왔다. 그녀는 지난 주 초진때처럼 검은색 선글래스를 쓰고 있었다. “오늘은 약들을 모두 가져오신 것 같군요.” 그녀는 약병이 든 비닐봉지를 들고 있었다. “네. 이 약들이 제가 복용하고 있는 것들입니다.” 63세의 GL은 최근 당뇨병이 크게 악화되었다. 2021년초만해도 그녀의 당화혈색소 수치가 6.7%로 당뇨병이 잘 조절되었지만 2022년 2월에 측정한 것은 무려 14.7%였기 때문이다. 이처...2022-06-27 14:55
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[약대·약학] <98> 환자 중심적인 치료 (3) – 직역간 협력‘NP는 2형 당뇨병, 고혈압, 고지혈증. 퇴행성 관절염 등을 만성질환으로 가지고 있는 환자입니다. 혈당 조절이 잘 안되고 있어 당뇨병에 대한 협력 치료를 의뢰합니다.’ 인구가 고령화됨에 따라 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 등 여러가지의 만성질환을 동시에 가지고 있는 환자가 늘어나고 있다. 여러가지 만성질환을 가진 환자들은 치료를 위해 보통 다수의 약을 필요로 한다. 글머리에 언급한 NP의 경우, 당뇨병 약 두 개, 고혈압약 두 개, 고지혈증약 한 개, 관절염약 1개 등 모두 여섯 개의 약을 복...2022-05-31 14:47
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[약대·약학] <97> 환자 중심적인 치료 (2) – 긴밀하고 투명한 의사소통의 필요성“NP님, 제 견해로는 이제 인슐린을 시작해야 할 것 같습니다.” NP는 일차의료제공자가 당뇨병 치료에 관해 내게 협진의뢰를 해서 만나게 된 환자이다. 3개월전 처음 만났을 때 당화혈색소가 목표치인 7%미만 보다 약 두 배가량 높은 13.3%여서 나는 처음부터 인슐린을 권했었다. 하지만, NP는 식사 등 생활습관 개선요법을 우선 시도해 보고 싶어 해서 인슐린 치료를 미루었었다. 하지만, 오늘 측정한 NP의 당화혈색소는 11.3%로 약간 개선되기는 하였지만 여전히 목표치와는 거리가 멀었다. &ldq...2022-04-27 16:24
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[약대·약학] <96> 너는 남자라서 걱정안해도 돼너는 남자라서 걱정안해도 돼 나는 1990년대에 서울대 약학대학에서 공부를 했다. 내가 다니던 때만 해도 – 지금도 그럴 것이라고 생각하지만 – 약학대학 학생들은 여자들이 다수를 차지하고 있었다. 그래서 내가 소속한 약학과는 정원 40명 중 70%인 28명이 여자였다. 남자가 소수였기 때문에 우리 남자들은 여러가지 설움을 겪어야 했다. 예를 들어 봄에 버들골에서 과단합대회를 할 때 남자들이 좋아하는 축구보다는 여자들이 선호하는 피구와 같은, 적어도 나에게는 별로 신나지 않은 놀이...2022-03-31 14:55
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[약대·약학] <95> 환자 중심적인 치료 (1)“이 환자는 인슐린을 시작해야 할 것 같아요.” 약사 레지던트는 내 클리닉에 오늘 처음 방문하기로 되어있는 환자인 NP의 당뇨병 치료에 대한 자신의 계획을 나에게 말했다. 내 클리닉에 실습오는 수련인들은 클리닉이 시작하기 전에 환자들의 차트를 모두 읽고 자신만의 치료 계획을 세워야 한다. 그리고, 환자를 만나기 전에 나와 함께 이에 대해 토론한 다음 치료계획을 확정한다. 물론, 환자를 직접 만나는 동안 환자로부터 새로운 정보를 얻게 되면 이에 따라 치료계획을 수정해야 할 때가 많다...2022-02-28 17:29
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[약대·약학] <94> 오미크론에 감염되다오미크론에 감염되다 아무래도 이상했다. 1월 10일부터 목이 칼칼하기 시작하더니 11일에는 기침이 나왔다. 뿐만 아니다. 잠을 잘 잔 것 같은데 피곤해서 낮잠도 자고 싶었다. ‘코로나바이러스에 감염되었나?’ 코로나바이러스에 노출되었다면 지난 1월 7일에 대면해서 환자를 보았던 샌프란시스코 종합병원의 클리닉이 가장 유력한 장소였다. 왜냐하면, 학교 방침에 따라 1월에는 캠퍼스로 출근하지 않고 집에서만 일하고 있었기 때문이다. 그리고, 내가 방문했던 장...2022-01-24 15:39
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[약대·약학] <93> 스타틴과 간독성“아토바스타틴 (atorvastatin)이 많이 남아 있군요. 혹시 이 약에 대해 우려하고 계신 것이 있나요?” JM은 2형 당뇨병과 고혈압의 병력을 가지고 있는 60세의 환자이다. 그런데, JM이 약을 처방한 대로 잘 복용하는 것 같지 않아 일차의료제공자가 나에게 진료의뢰를 보내 오늘 처음 만났다. 그는 복용하고 있는 약의 약병들을 모두 가지고 왔는데 유독 아토바스타틴만이 약병에 아직 많이 남아 있었다. “이 약이 간을 상하게 한다고 친구들에게 들었어요. 그래서, 되도록이면 먹고 싶지 않습니다.” ...2022-01-03 12:45
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<93> 스타틴과 간독성
신재규 교수의 'From San Francisco'
- 편집부 기자
- 입력 2022-01-03 12:45 수정
“아토바스타틴 (atorvastatin)이 많이 남아 있군요. 혹시 이 약에 대해 우려하고 계신 것이 있나요?”
JM은 2형 당뇨병과 고혈압의 병력을 가지고 있는 60세의 환자이다. 그런데, JM이 약을 처방한 대로 잘 복용하는 것 같지 않아 일차의료제공자가 나에게 진료의뢰를 보내 오늘 처음 만났다. 그는 복용하고 있는 약의 약병들을 모두 가지고 왔는데 유독 아토바스타틴만이 약병에 아직 많이 남아 있었다.
“이 약이 간을 상하게 한다고 친구들에게 들었어요. 그래서, 되도록이면 먹고 싶지 않습니다.”
JM의 의무기록을 보니 아토바스타틴은 그가 2형 당뇨병 진단을 새로 받았을 때인 6개월전에 시작하였다. 그 때, 그가 받은 간기능 검사 결과는 정상이었다.
당뇨병은 심근경색, 뇌경색 등 심순환기 질환이 발생할 가능성을 크게 높인다. 당뇨병을 가진 사람들에게 심순환기 질환이 발생할 가능성은 심순환기 질환의 병력을 가진 사람들과 비슷한 정도인 것으로 알려져 있다. 그런데, 한 번이라도 심순환기 질환이 발생했던 사람들에게서 기존의 심순환기 질환이 재발하거나 새로운 심순환기 질환이 나타날 가능성이 다른 어떤 사람들보다도 가장 높다. 즉, 심근경색의 병력을 가진 사람은 심근경색이 다시 발생하거나 뇌경색 등이 새로 생길 가능성이 아주 높다는 것이다. 그런데, 당뇨병을 가진 사람들도 이들과 비슷한 정도로 심순환기 질환이 발생할 가능성이 높기 때문에 당뇨병을 가진 사람들에게 심순환기 질환이 나타날 가능성을 낮추는 것은 당뇨병 치료에 있어 아주 중요하다.
당뇨병을 가진 사람들에게 심순환기 질환이 나타날 가능성을 줄이기 위해서는 혈당, 혈압, 혈중 콜레스테롤을 모두 잘 조절해야 한다. 이 중 혈중 콜레스테롤의 양을 조절하는 데에 가장 우선적으로 선택하는 약이 스타틴이다. 그 이유는 스타틴은 당뇨병을 가진 사람들이 참여한 여러 임상시험에서 심순환기 질환이 나타날 가능성을 위약보다 20-40% 정도 낮추었기 때문이다. 따라서, 미국 심장학회와 심장내과의사 협회, 그리고 당뇨병 협회는 당뇨병을 가진 환자들이 스타틴에 대한 금기 사항을 갖고 있지 않는 한 스타틴을 복용하도록 권고하고 있다.
그런데, 스타틴의 부작용 중 하나로 잘 알려져 있는 것이 간독성이다. 스타틴에 의한 간독성을 확인하기 위해 보통 혈액을 이용한 간기능 검사가 사용된다. 스타틴이 간독성을 일으키면 간세포가 죽게 된다. 그러면, 간세포내에 있는 알라닌 아미노트랜스퍼레이스 (alanine aminotransferase; ALT)와 같은 효소가 혈액으로 빠져 나가게 된다. 따라서, 혈액에 ALT의 양이 얼마나 늘어나 있는지 측정하면 스타틴이 간독성을 일으켰는지 또 그 정도가 얼마나 되는지를 가늠할 수 있다 (ALT 대신 SGPT또는 GPT라는 용어를 쓰는 경우도 있다). 그리고, 스타틴은 간독성을 일으킬 수 있기 때문에 스타틴을 시작하기 전에 혈중 ALT 양을 측정하여야 한다.
우리나라에서 현재 허가받아 사용되고 있는 일곱 종류의 스타틴 모두 간독성을 일으킬 수 있다. 간독성이 일어나면 혈중 빌리루빈 (bilirubin)의 양도 증가하며 복통, 구토, 황달, 무력감 등의 증상이 나타날 수 있다. 빌리루빈은 헤모글로빈이라는 적혈구의 성분이 분해되어 만들어지는 물질로, 간은 빌리루빈을 담관으로 배출시키는 역할을 담당한다. 그런데, 스타틴에 의한 간독성으로 간기능이 떨어지면 빌리루빈이 담관으로 잘 배출되지 않아 혈중 빌리루빈의 수치가 올라가는 것이다. 스타틴에 의한 간독성은 스타틴을 복용하고 있는 동안 언제라도 나타날 수 있지만 대부분은 스타틴을 시작한 뒤 첫 6개월 동안 발생한다. 그리고, 스타틴에 의한 간독성은 스타틴의 용량과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 즉, 저용량보다는 고용량이 간독성을 일으킬 수 있는 가능성이 더 높다. 따라서, 간독성의 위험이 높은 사람들은 되도록이면 고용량을 피하는 것을 고려해야 한다.
그런데, 스타틴에 의한 간독성은 아주 드물게 나타난다. 여러 임상시험에 따르면, 스타틴을 시작한 다음 혈중 ALT의 양이 증가한 시험 참가자들은 전체의 1-3%정도였다. 그런데, 혈중 ALT가 증가했다고 해서 꼭 간독성이 나타났다고 말하기는 힘들다. 왜냐하면, 혈중 빌리루빈 수치가 올라가거나 간독성의 증상을 보이지 않고 혈중 ALT검사 수치만 약간 증가한 경우가 대부분이기 때문이다. 스타틴을 시작한 후 혈중 ALT의 양만 정상치보다 3배 이내로 증가하는 것은 비교적 자주 관찰된다. 이 경우 혈중 ALT의 양은 스타틴을 중단하지 않더라도 대다수는 시간이 지남에 따라 정상으로 돌아온다. 스타틴을 시작한 후 혈중 ALT의 양이 정상보다 3배 이상 증가하고 혈중 빌리루빈 수치도 2배 이상 증가한 경우는 십만명의 스타틴 사용자 중 한 명의 빈도로 드물게 나타난다. 그리고, 스타틴을 시작한 후 심한 증상을 동반한 급성 간독성이 나타나는 경우는 더 드물어 백만명에 한 명의 빈도로 발생한다. 이처럼 스타틴에 의한 간독성은 매우 드문 것이다.
예전에는 혈중 ALT 검사를 스타틴을 시작하기 전에, 그리고 스타틴을 시작한 첫 해에는 매 3달에 한 번씩 하고, 그 결과에 이상이 없으면 두번째 해부터는 매년 한 번씩 수행하도록 하였다. 하지만, 스타틴에 의한 간독성이 아주 드물고 혈중 ALT 검사가 이를 정확하게 판별해 내거나 예방할 수 있다는 증거가 없기 때문에 2016년에 미국 식의약청은 혈중 ALT 검사를 스타틴을 시작하기 전에 하고, 그 이후에는 간독성의 증상이 의심될 때에만 수행하도록 변경하였다.
한편, 스타틴은 만성 간질환이 잘 조절되고 있는 사람들에게 사용할 수 있다. 스타틴의 간독성 때문에 예전에는 만성 간질환을 가지고 있는 환자들에게는 복용을 피하도록 권장하였다. 하지만, 스타틴에 의한 간독성이 매우 드물고, 간염이나 간경변을 가진 사람들이라도 이 질환들이 약과 생활습관 개선으로 잘 조절되고 있으면 스타틴을 안전하게 사용할 수 있다는 것이 여러 임상 연구에 의해 확인되었다. 그래서, 미국 위장관 협회는 고지혈증에 의한 심순환기 질환의 위험을 낮추기 위해 이들에게 스타틴을 사용할 것을 권고하고 있다.
다시 글머리의 JM 환자로 돌아가자. 나는 그에게 스타틴에 의한 간독성은 매우 드물고 그가 당뇨병을 진단받았기 때문에 스타틴에 의한 이득인 심순환기 질환의 예방효과가 간독성의 위험보다 훨씬 크다는 것을 강조하였다. JM은 처음에는 확신이 서지 않아 보였다. 하지만, 스타틴이 간질환이 있는 환자들에게도 사용할 수 있다는 것을 듣자 그는 조금 안심을 하는 것 같았다.
“잘 알겠습니다. 한 번 복용해 보도록 하죠.”
<필자소개>
-서울대 약학대학, 대학원 졸업
-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency
-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship
-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수
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