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신재규 교수의 'From San Francisco'
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[약대·약학] <112> 공정한 변별력은 모든 시험의 본질일까?“25번 문항의 정답률은 9%로 매우 낮습니다.”“변별력 지수와 point biserial지수는 얼마인가요?”“각각 0.1 와 0.05입니다.”“25번 문항을 학생들의 시험 성적에 포함시키기 전에 그 문항에 오류가 있거나 학생들에게 오해를 일으킬 만한 부분이 있는지 검토해야겠습니다. 또 이 문항에서 평가하려고 한 내용이 잘 가르쳐 졌는지도요.”우리학교는 모든 시험에서 채점 후 학생들에게 시험성적을 공지하기 전에 교육 부학장 주재로 시험성적기준 평가회의(standards setting meeting)를 열어서 시험 성적을 확정짓는다. 이 회...2023-08-01 10:27
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[약대·약학] <111> 지역사회간호에 관한 논의에서 빠진 것 – 일차의료제공자지역사회간호에 관한 논의에서 빠진 것 – 일차의료제공자 “AS님, 병원 차트에서 지난주 흉골 골절 진단을 받으신 것을 보았습니다. 거동이 많이 불편하실텐데 다음주에 예약된 재진전에 병원에 직접 오셔서 혈액검사를 받으실수 있으신지요?”“약사님, 다른 방법이 없을까요?”AS는 50대 환자로 폐에 혈전이 발생하여 호흡곤란을 일으키며 심하면 사망에 이르게 될 수 있는 폐색전증(pulmonary embolism)을 두 번이나 앓았다. 폐색전증이 재발하는 것을 막기 위해 현재 항응고제인 와파린 (warfarin)이라는 약을복용 중이다.와파린...2023-06-30 17:46
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[약대·약학] <110> 가장 자랑스러웠던 순간무거운 표정으로 참석자들은 기다리고 있었다. 내가 자리에 앉자 학장님이 말씀하신다.“조사결과를 말씀해 주세요.”오늘 회의는 내 과목에서 일어난 부정행위사건에 대한 조사결과에 따라 관련된 학생들의 징계수위를 결정하기 위해 소집된 것이다. 보통 부정행위가 일어났을 경우 교육관련 부학장님과 해당과목 교수가 학칙에 따라 징계를 결정하지만 이번에는 학장님과 학사관련 부학장님까지 모였다. 부정행위를 저지른 학생들의 수가 전체 학급의 3분의 1이 넘을 정도로 많았기 때문이다.학생들이 부정행위를 일...2023-05-31 15:44
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[약대·약학] <109> 술은 혈당에 어떤 영향을 끼칠까?“축하합니다. 드디어 당화혈색소가 6.9%로 목표치에 도달했습니다.” 50대 중반 남성인 A는 금년초부터 당뇨병 약물치료를 위해 내 클리닉을 정기적으로 방문해 오고 있다. 처음 방문했을 때 그의 당화혈색소는 10.9%로 목표치인 7% 미만보다 훨씬 높았다. 이처럼 당화혈색소가 10%가 넘는 경우, 경구용 당뇨병 치료제를 여러 개 쓰더라도 목표치인 7% 미만으로 내리기 힘들다. 그래서 첫 방문때 인슐린을 시작했다. 인슐린을 안전하고 효과적으로 사용하려면 ...2023-05-02 15:27
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[약대·약학] <108> 혈중 중성지방을 약으로 낮추면 심혈관질환의 위험이 줄어들까?2022년 11월 미국 의학잡지인 뉴 잉글랜드 저널 오브 메디신 (New England Journal of Medicine)에 혈중 중성지방을 약으로 낮출 때 심근경색 등 심순환기 질환이 발생하는 위험이 줄어드는지에 대한 임상시험 결과가 발표되어 이를 소개하고자 한다.중성지방은 우리 몸에서 생리적으로 중요한 역할을 하는 지방산을 효율적으로 저장하고 운송하기 위해 만든 것이다. 그런데, 혈액 속의 중성지방의 양이 많으면 동맥경화의 위험이 증가하는 것으로 알려져 있다. 따라서, 혈중 중성지방의 양을 약으로 낮추면 이 위험이 줄...2023-04-03 13:21
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[약대·약학] <107> 환자를 우롱하는 미국 건강보험“약사님, 이 약을 꼭 복용해야 하나요?” Mr. T가 당뇨병 치료제인 엠파글리플로진(empagliflozin; 상품명: 자디앙) 약병을 집어들고 물어본다. 75세인 그는 작년 여름 엠파글리플로진을 처방받은 이후 아무 부작용없이 잘 복용해 오고 있었다. “무슨 문제가 있나요?” “네. 지난 주에 약국에 가서 한달치를 받아 왔는데 160달러(우리돈으로 약 20만원)를 본인부담금(copay))으로 내야 했어요. 작년에는 한달치가 30달러(우리돈으로 3만8천원)였는데 금년에 너무 비싸져서 경제적으로 ...2023-03-08 14:45
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[약대·약학] <106> 환자에게 현실적인 희망을 주어야“오늘은 환자 보는 것을 직접 주도해 보면 어떨까?” 미라는 내 클리닉에서 외래환자 실습 (ambulatory care)을 수련중인 졸업반 학생이다. 외래환자 실습을 포함한 우리학교의 모든 실습 과목은 6주 동안 진행되는 과정이다. 나는 학생의 실습을 지도할 때 실습 첫 주에는 학생으로 하여금 내가 환자 보는 것을 관찰하도록 한다. 그리고 두번째 주에는 역할을 바꿔 학생이 환자를 주도적으로 보고 나는 학생을 관찰하면서 필요하면 도와준다. 물론 학생이 내가 환자 보는 것을 좀 더 관찰하고 ...2023-01-31 13:24
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[약대·약학] <105> 병주고 약주고병주고 약주고 “항상 이러세요.” 진료실 의자에 앉아 고개를 떨구며 졸고 있는 환자를 보면서 딸과 아들이 걱정스러운 표정을 짓는다. 딸이 설명을 더 보탠다. “어머님은 밤 2시쯤 주무셔서 아침 10시쯤 일어나세요. 그런데, 침대에서 일어나시자 마자 마루에 있는 소파로 가셔서 바로 누워 버리세요. 그리고는 하루종일 저렇게 졸고 계십니다.” 82세의 이 환자는 가족이 있는 두 나라에서 생활한다 - 일년에 절반은 엘살바도르에서 지내고 나머지는 샌프란시스코...2023-01-02 18:42
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[약대·약학] <104> 집에서 측정환 혈압이 병원보다 낮은 이유“약사님, 이 약이 뭐예요?” SN이 약병을 내게 주면서 묻는다. 약병 라벨을 보니 지난 주에 약국에서 교부받은 것으로 개봉도 하지 않은 상태였다. “암로디핀 (amlodipine)이라는 고혈압 약입니다. 아직 복용을 시작하지 않으신가 보네요.” “제 담당의사가 지난 주에 혈압을 재어 보라고 하셔서 클리닉에 잠깐 왔었어요. 고혈압 진단을 받은 환자들을 위해 간호사가 정기적으로 혈압을 측정하는 클리닉 말이예요. 그런데, 간호사가 혈압이 좀 높다면서 약국에 가서 약을 ...2022-11-29 10:37
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[약대·약학] <103> 짠음식을 많이 먹은 다음 물을 많이 마시면 ‘희석’되어 혈압을 낮출 수 있을까?짠음식을 많이 먹은 다음 물을 많이 마시면 ‘희석’되어 혈압을 낮출 수 있을까? “내가 오늘 음식을 짜게 먹었어. 그런데 소금이 혈압을 올리잖아. 그래서 이를 희석해보려고 물을 평소보다 많이 마셨는데. 잘 한 거지?” 가깝게 지내던 한국인 어른께서 물어 보신다. 이 분은 고혈압, 당뇨병, 고지혈증의 병력을 가지고 계시다. 그래서, 혈압약으로 암로디핀 10 mg을 하루에 한 번, 당뇨병약인 메트포민 500 mg을 하루 두 번, 그리고 고지혈증 치료를 위해 아토바스타틴 20 mg을...2022-10-31 18:03
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[약대·약학] <102> 일차의료제공자 제도: 우울증을 효율적으로 치료하기 위한 컨트롤 타워일차의료제공자 제도: 우울증을 효율적으로 치료하기 위한 컨트롤 타워 집사님의 형수님이 첫번째 자살 시도를 했을 때 입원치료를 받았었다. 그런데 퇴원후에는 우울증에 대한 외래치료를 전혀 받지 못했다. 물론 본인이 치료를 완강히 거부했기 때문에 외래치료가 이루어지지 않은 이유도 있다. 하지만, 중증 우울증 환자가 퇴원 후 외래치료를 전혀 받지 못했다는 것은 우리나라 의료제도가 우울증 환자를 제때에 적절하게 치료하는 데 있어 여러 문제점이 있다는 보여준다. 그 중 가장 큰 문제점은 환...2022-09-30 16:52
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[약대·약학] <101> 대형종합병원에서 근무중 뇌출혈으로 사망한 간호사 사건 – 당근과 채찍을 병용해야대형종합병원에서 근무중 뇌출혈으로 사망한 간호사 사건 – 당근과 채찍을 병용해야 지난 7월말 서울의 한 대형종합병원에서 일하던 간호사가 뇌출혈으로 사망한 사건이 사회적으로 큰 파장을 일으키고 있는 것 같다. 당시 간호사는 자신이 일하던 병원에서 쓰러졌음에도 당일 그 병원에는 개두수술을 할 수 있는 의사가 아무도 없었다. 이 병원에는 개두수술을 할 수 있는 의사가 두 사람 있었지만 사건 당일 한 사람은 해외학회에, 다른 한 사람은 지방에 가 있었기 때문이다. 그래서 간호사는 수술시기...2022-08-23 15:29
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[약대·약학] <100> 우울증도 당뇨병과 같은 “질병”입니다.<100> 우울증도 당뇨병과 같은 “질병”입니다. “네? 극단적 선택을 하셨다고요?” 교회 집사님 형수의 이야기를 듣고 나는 깜짝 놀랐다. 집사님의 형님 부부는 한국에 살고 계셨다. 형수는 코로나 팬데믹의 영향으로 우울증을 앓기 시작했는데 이것이 악화되어 두 달 전에 자살시도를 하였다. 다행히 일찍 발견되어 생명에는 지장이 없었다. 형수는 병원에 일주일 입원하였고 상태가 호전되어 퇴원하였다. 형수의 자살시도 후 집사님의 형은 다니던 회사를 그만 두고...2022-07-25 17:24
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[약대·약학] <99> 우울증으로 약을 복용하지 않는 환자“어서 오세요.” GL이 아무 말없이 진료실 문을 열고 들어왔다. 그녀는 지난 주 초진때처럼 검은색 선글래스를 쓰고 있었다. “오늘은 약들을 모두 가져오신 것 같군요.” 그녀는 약병이 든 비닐봉지를 들고 있었다. “네. 이 약들이 제가 복용하고 있는 것들입니다.” 63세의 GL은 최근 당뇨병이 크게 악화되었다. 2021년초만해도 그녀의 당화혈색소 수치가 6.7%로 당뇨병이 잘 조절되었지만 2022년 2월에 측정한 것은 무려 14.7%였기 때문이다. 이처...2022-06-27 14:55
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[약대·약학] <98> 환자 중심적인 치료 (3) – 직역간 협력‘NP는 2형 당뇨병, 고혈압, 고지혈증. 퇴행성 관절염 등을 만성질환으로 가지고 있는 환자입니다. 혈당 조절이 잘 안되고 있어 당뇨병에 대한 협력 치료를 의뢰합니다.’ 인구가 고령화됨에 따라 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 등 여러가지의 만성질환을 동시에 가지고 있는 환자가 늘어나고 있다. 여러가지 만성질환을 가진 환자들은 치료를 위해 보통 다수의 약을 필요로 한다. 글머리에 언급한 NP의 경우, 당뇨병 약 두 개, 고혈압약 두 개, 고지혈증약 한 개, 관절염약 1개 등 모두 여섯 개의 약을 복...2022-05-31 14:47
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<98> 환자 중심적인 치료 (3) – 직역간 협력
신재규 교수의 'From San Francisco'
- 편집부 기자
- 입력 2022-05-31 14:47 수정
‘NP는 2형 당뇨병, 고혈압, 고지혈증. 퇴행성 관절염 등을 만성질환으로 가지고 있는 환자입니다. 혈당 조절이 잘 안되고 있어 당뇨병에 대한 협력 치료를 의뢰합니다.’
인구가 고령화됨에 따라 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 등 여러가지의 만성질환을 동시에 가지고 있는 환자가 늘어나고 있다. 여러가지 만성질환을 가진 환자들은 치료를 위해 보통 다수의 약을 필요로 한다. 글머리에 언급한 NP의 경우, 당뇨병 약 두 개, 고혈압약 두 개, 고지혈증약 한 개, 관절염약 1개 등 모두 여섯 개의 약을 복용하고 있었다. 또, 만성질환 환자들은 식생활, 운동, 금연 등의 생활습관 개선도 필요하다. 왜냐하면, 약만으로는 충분치 않기 때문이다. 뿐만 아니라, 효과적인 치료를 위해서는 환자들의 가족과 생활환경도 고려해야 한다.
이와 같이 복잡한 치료를 필요로 하는 경우, 한 명의 의사가 이를 모두 다루는 것이 비효율적일 수 있다. 왜냐하면, 가족과 생활환경을 고려하여 약물치료와 생활습관개선을 하기 위해서는 의사가 환자 한 명당 많은 시간을 투자해야 하지만 현실은 그렇지 못하기 때문이다. 또, 한 의사가 다양한 만성질환의 치료에 대해 전문성을 모두 갖추기도 쉽지 않다. 따라서, 여러 의사, 간호사, 약사, 영양사, 물리치료사, 사회복지사 등 여러 직역이 긴밀하게 협력하여 치료하는 것이 보다 효율적이고 환자중심적인 방법이다.
샌프란시스코 종합병원은 환자마다 돌봄 팀 (care team)이라는 것이 배정되어 있다. 이 돌봄 팀은 한 환자의 돌봄에 관여하는 모든 건강관련종사자들로 구성되며 환자의 건강상태에 따라 그 구성원이 달라 질 수 있다. 위에서 예를 든 NP의 경우, 나에게 협력치료의뢰가 오기전까지는 일차의료제공자와 사회복지사만이 돌봄 팀의 구성원이었지만 지금은 약사인 나도 포함한다. 돌봄 팀의 구성원은 환자의 일차의료제공자가 정한다. 왜냐하면, 일차의료제공자가 그 환자 치료를 주도하고 조정하는 콘트롤 타워의 역할을 하기 때문이다.
샌프란시스코 종합병원의 가정의학과는 돌봄 팀과 별도로 복잡한 돌봄 조절 프로그램 (complex care management program)이라는 것을 운영하고 있다. 이 프로그램은 동반질환, 생활 환경 등으로 치료가 쉽지 않거나 부작용과 의료실수가 쉽게 일어날 수 있는 환자들을 대상으로 한다. 그래서, 이 프로그램에 간호사, 건강 코치 (health coach) 등이 따로 배정되어 이들이 대상 환자들의 집을 방문하고 진료예약도 해 주며 환자와 자주 연락해서 치료효과를 높이는 데에 도움을 주고 있다.
이처럼 환자 돌봄에 여러 직역이 협력하는 경우, 돌봄 팀 구성원간 긴밀한 소통이 필수적이다. 이를 위해, 첫째, 양질의 의무기록이 아주 중요하다. 여러 직역은 돌봄 팀에서 각각 자신의 고유의 역할을 통해 환자치료를 담당하다. 이들이 효과적이고 효율적으로 역할을 수행하기 위해서 다른 직역이 파악한 환자의 상태와 이용한 치료방법이 무엇인지 정확하게 알아야 한다. 따라서, 의무기록은 정확해야 하며 누가 읽더라도 이해할 수 있도록 쓰여져야 한다. 둘째, 돌봄 팀 구성원이 의무기록에 빨리 쉽게 접근할 수 있어야 한다. 샌프란시스코 종합병원에서 사용하는 전자의무기록은 컴퓨터와 휴대폰을 통해 쉽게 접근이 가능하다. 그리고, 전자의무기록은 메시지 기능을 포함하고 있다. 그래서, 팀의 특정 구성원에게 메시지를 보내면 휴대폰에 바로 떠서 그 구성원이 볼 수 있다. 또, 전자의무기록은 참조기능을 제공한다. 즉, 구성원 중 한 명이 자신이 전자의무기록에 쓴 내용이 다른 구성원에게 도움이 된다고 생각하면 이를 이용하여 의무기록을 보낼 수 있는 것이다. 이처럼 전자의무기록은 샌프란시스코 종합병원에서 여러 직역이 한팀을 이루어 환자를 돌볼 때 서로 긴밀하게 소통하도록 도와주는 중요한 수단이다.
환자중심적 치료를 위해 여러 직역이 협력해야 한다는 것은 건강관련종사자들이 학생일 때부터 배우는 것이 좋다. 이렇게 하면, 이들이 졸업한 다음 활동할 때 좀 더 자연스럽게 다른 직역과 협력할 수 있기 때문이다. 그래서, UCSF는 의대, 치대, 약대, 간호대, 물리치료과의 모든 학생들이 학교의 interprofessional 교육과정을 반드시 이수하도록 하고 있다. 이 교육과정은 1학년때부터 시작해서 졸업할 때까지 지속되며, 다양한 직역의 학생들이 한 교실에서 함께 수업을 듣고 토론하도록 짜여져 있다. 학생들은 이 교육과정을 통해 각 직역의 역할 (여기에는 고유의 역할 뿐만 아니라 겹치는 역할도 포함한다), 효과적이며 효율적인 팀 워크, 팀원간 갈등의 조정과 조절방법 등을 배운다. 그리고, interprofessional 교육과정 말미에 학생들은 다양한 직역과의 협력 능력을 평가받는다. 즉, 여러 직역의 학생들이 한 팀에 배정되어 가상환자를 본 다음, 이들이 함께 작성해서 낸 협력 치료 계획을 평가받는 것이다.
협력 능력에 대한 평가는 학생들이 졸업하고 레지던트 등 졸업 후 수련의 과정 (postgraduate training)을 거칠 때에도 계속된다. 수련인들의 실습과정 중 협력 능력을 평가하는 방법으로 많이 쓰이는 것이 360도 평가 (360 degree assessment)이다. 이 방법은 수련인들이 실습과정 중 함께 일했던 모든 직역의 사람들에게 수련인의 활동에 대한 의견과 평가를 받는 것이다 (한 직역의 사람만이 아닌, 모든 사람들이 평가한다고 해서 360도 평가라는 이름이 붙여졌다). 학생 때의 interprofessional 교육과 졸업 후 수련과정 중 360도 평가 등이 보여 주듯이 여러 직역간의 협력은 UCSF의 건강관련종사자들의 교육에서 아주 중요한 부분이다.
<환자 중심적 치료> 시리즈에서 지금까지 기술한 내용을 요약하면, 1) 환자 중심적인 치료는 환자 자신의 선호도, 가치, 생활환경 등을 고려하여 환자와 함께 치료방법에 대해 결정하는 것을 말하며 2) 이를 임상에서 실천하기 위해서는 환자에게 치료법에 대한 충분한 정보를 제공하고 여러 직역이 함께 협력해야 한다. 우리나라와 미국의 의료환경과 교육제도가 다르다. 그렇다면, 환자중심적 치료를 우리나라에서 적용하기 위해서 어떤 것이 선행되어야 할까? 나는 적어도 다음의 두 가지가 필요하다고 생각한다.
첫째, 환자당 충분한 진료시간과 적절한 보상이 필요하다. 우리나라의 진료시간은, 낮은 수가로 인해, 3분 진료라 불릴 만큼 매우 짧다. 그리고, 이는 의사가 진단과 치료방법에 대한 충분한 정보를 주고 환자가 궁금해 하는 사항에 대해 모두 대답하는데 크게 부족하다. 샌프란시스코 종합병원의 가정의학과는 의사가 환자 한 명을 볼 때 15분에서 20분 배정한다. 따라서, 환자중심적인 치료를 위해 충분한 진료시간과 적절한 보상을 해 주어야 한다.
둘째, 충분한 진료시간과 적절한 보상은 환자중심적 치료의 필요조건이지만 충분조건은 아니다. 왜냐하면, 아무리 진료시간과 보상이 충분해도 건강관련종사자의 직업윤리와 환자에 대한 태도가 뒷받침되지 않으면 소용이 없기 때문이다. 미국은 건강관련종사자에 대한 보상을 우리나라보다 훨씬 많이 주고 있지만 모든 건강관련종사자들이 환자중심적 치료를 실천하는 것은 아니다. 특히, 환자보다는 금전적 이익을 우선시 하거나 특권의식을 가지고 있는 건강관련종사자들이 그렇다. 따라서, 건강관련종사자는 뚜렷한 직업의식을 가져야 한다. 그런데, 성인의 의식과 태도는 쉽게 변하지 않기 때문에 학생선발때 직업의식이 뚜렷하지 않은 지원생은 아무리 성적이 우수하고 스펙이 특출나더라도 입학시키지 말아야 한다. 또, 뚜렷한 직업의식은 교육과 수련과정 내내 강조해야 하며 가르치는 사람들은 이에 대한 모범을 보여주어야 한다. 또, 특권의식은 직역집단 특유의 문화에서도 비롯될 수 있다. 예를 들어, 공부잘한 엘리트라는 집단의식이나 서열문화 같은 것은 특권의식을 만들 수 있다. 따라서, 직역집단은 이를 배제하고 없애려는 노력이 필요하다.
<필자소개>
-서울대 약학대학, 대학원 졸업
-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency
-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship
-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수
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