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신재규 교수의 'From San Francisco'
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[약대·약학] <42>우리나라 의료경험기 13 – 부실한 우리나라의 암 정보 사이트“오빠, 동행에서 봤는데 담즙 배액관을 달면 황달이 좀 나아진대.” 어머니의 황달이 점점 심해지자 동생은 인터넷을 찾아 보았나 보다. “동행?” “아름다운 동행이라고, 암환자와 보호자들을 위한 인터넷 카페야.” 7만여명이 가입되어 있는 이 카페는 암환자와 보호자들이 치료과정에서 겪은 경험과 정보를 공유하는 곳이었다. 환자와 보호자들이 온라인으로 교류함으로써 서로 힘이 될 수 있는 좋은 카페였다. 동생은 카페에 직접 가입해서 췌장암 환자의 보호자들이 올린 글을 찾아서 읽고 새로...2018-07-02 18:02
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[약대·약학] <41>우리나라 의료경험기 12 – 전이성 암 환자들이 완화치료의 혜택을 받을 수 있길 바라며우리나라 의료경험기 12 – 전이성 암 환자들이 완화치료의 혜택을 받을 수 있길 바라며 삼성서울병원의 췌장암센터에서의 첫 진료날, 담당의사는 우리의 요구에 따라 완화치료 (palliative care)에 진료의뢰를 넣어 주었다. 이는 서울대 병원의 의사와는 대조적인 태도였다 - 어머니가 췌장암 진단을 받던 날 동생이 완화치료에 대해서 물어 보니까 그 의사는 지금은 그런 것을 생각할 필요가 없다면서 완화 치료에 진료 의뢰하는 것을 거부했었다. 내가 진단 당일부터 동생에게 서울대 병원 의사에게 완화치료에 대해 ...2018-06-18 14:15
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[약대·약학] <40> 우리나라 의료경험기 11 – 실수가 많은 대형병원 의사들7월14일 오전, 삼성서울병원 암병원 1층 로비에 들어섰을때 가장 먼저 눈에 띈 것은 건너편 창밖으로 보이는 푸른 숲이었다. 녹음이 우거진 숲이 바라다 보이는 창아래 놓여 있는 의자에는 환자와 보호자들이 앉아서 쉬고 있었다. 좁고 바글바글했던 서울대 암병원보다 널찍해서 사람이 많았어도 덜 붐벼 보였다. 암환자 초진은 특별한 과정을 거쳐야 했다. 먼저 초진안내 데스크에서 자원봉사자를 만나서 접수해야 했다. 자원봉사자는 명예교수 뱃지를 달고 있는 할아버지였는데 웃으면서 따뜻하게 맞아주셨다...2018-06-05 14:00
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[약대·약학] <39> 우리나라 의료경험기 10 – 먹어도 되고 안 먹어도 되는 약“이모님, 지금 무슨 약 드시는지 알려주시면 제가 좀 봐 드릴께요.” 77세로 고령이신데다가 우리집과 비교적 먼 거리에 떨어져 살고 계심에도 불구하고 이모님은 우리집을 일주일에 한두 번씩 방문해서 말기암에 걸린 동생을 위로해 주셨다. 전에 이모님이 심방세동 (atrial fibrillation)으로 와파린 (warfarin)을 드시고 계신다는 것을 들은 적이 있어서 이모님이 복용하고 계신 약에 대해서 조언해 드리고 약물상호작용도 체크해 드리고 싶었다. “이게 내가 먹는 약들이야”. 이모님이 주신 리스트에는 5개의 약들이 적...2018-05-21 13:31
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[약대·약학] <38> 우리나라 의료경험기 9 – 암환자와 가족들을 혹하게 하는 민간요법“ 이거 효험이 있다고 하니 한 번 해 보렴.” 7월 어느 날 무더웠던 한낮, 외삼촌이 카톡 메시지를 보내셨다. 메시지에는 부추와 요구르트로 말기 췌장암 환자가 완치되었다는 내용을 담은 블로그가 연결되어 있었다 – 블로거의 할아버지가 서울대 병원에서 췌장암 말기 판정을 받고 항암치료 중이었는데 매일 노지 부추와 요구르트를 믹서에 함께 넣고 갈아서 마셨더니 암이 다 없어졌더라는 이야기였다. 증거에 입각한 치료 (evidence-based medicine)를 학교에서 가르치는 나는 검증되지 않은 방법을 이용...2018-05-04 09:54
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[약대·약학] <37> 우리나라 의료 경험기 8 – 의사소통 수단의 역할을 하지 못하는 의무기록“의무기록에 모든 정보가 다 있으니 이를 그대로 다른 병원에 주면 돼요.” 담당의사는 자신있게 말했다. 그런데, 막상 서울대 병원에서 의무기록을 받아 보았을때 난 깜짝 놀라지 않을 수 없었다 – 의료진이 작성한 기록이 부정확, 불명확, 비논리적이어서 전문가들이 보아도 이해하기 어렵게 보였기 때문이다. 아마 그래서 서울삼성병원으로 옮겼을 때 담당의사가 서울대 병원 의사나 다른 의사가 쓴 기록은 읽지도 않고 검사결과만 보았나 보다. 병원에서 의사들이 기록하는, 소위 차트라고 불리는 것은 SOAP 노...2018-04-09 16:37
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[약대·약학] <36> 우리나라 의료 경험기 7 – 환자를 고려하지 못하는 의사소통기술<36>우리나라 의료 경험기 7 – 환자를 고려하지 못하는 의사소통기술 학회참석 때문에 한 주동안 담당의사가 환자를 보지 못해서 그런지 서울대 병원 췌담도암 클리닉은 환자로 붐볐다. 환자 수로 보아 진료예약 시간보다 1시간이상 기다려야 한다고 해도 놀라지 않았을 텐데 모니터를 보니 고작 약 15분만 지연되고 있었다. 대기실에는 동네병원처럼 바이탈을 측정하고 환자의 상태를 묻는 간호사가 없었다. 대신 담당의사에게 배정된 7번 진료실에 차례가 된 환자를 간호사가 진료실로 들이고 있었다. ...2018-03-08 08:55
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[약대·약학] <35>우리나라 의료 경험기 6 – 동네 의원과 3차병원 긴밀한 협력 뒷받침할 제도 필요어머니는 지난해 6월22일에 췌장암 진단을 받은 뒤 담당의사와의 재진 예정일인 7월 6일까지 2주 동안 동네의원을 4번이나 방문해야 했다. 첫 두 번은 서울대 병원에서 빼먹고 처방해 주지 않은 진통제와 위장관 운동 촉진제를 받으러 갔었고, 나머지 두 번은 항암제 부작용으로 생긴 방광염을 치료하기 위해서였다. 동네의원을 이용하기로 한 이유는 서울대 병원이 차로 한 시간이상 걸리는 데다 외래진료를 받으러 가면 오랜 시간을 기다려야 한다고 들었기 때문이다. 또, 미국의 경우 진통제와 위장...2018-02-08 11:16
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[약대·약학] <34>우리나라 의료 경험기 5 – 필요할 때 입원하기 어렵고 환자 중심과는 거리가 먼 대학 병원 응급실“얘야, 내 소변 좀 봐 줄래? 거품이 좀 많은 것 같아.” “소변 보실 때 아프셨어요?” “아프지는 않았는데 좀 불편했어.” 어머니의 열을 재어 보니 첫번째는 38도, 두번째는38.4도였다. 이틀전 항암제를 맞으셨기 때문에 면역세포인 호중구 부족에 의한 발열 (febrile neutropenia)이 우려되었고, 간호사가 체온이 38도를 넘으면 바로 병원으로 오라고 했었기에 서울대 응급실로 달려갔다. 미국 병원의 응급실은 기다리는 시간이 길기로 악명이 높다. 나도 발목을 삐어서 응급실에 간 적이 있었는데 두어 시간을 기...2018-01-04 10:34
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[약대·약학] <33> 우리나라 의료경험기 4 – 여러 직역간 협력, 시스템에 의존하는 병원 의료로 개선해야서울대 병원 췌장암/담도암 센터의 담당의사와의 진료에서 일어난 문제는 환자에게 치료의 득과 실에 대한 충분한 정보를 주지 못한 의사소통에만 국한되지 않았다. 처방한 항암제의 부작용과 영양공급에 대한 환자 교육이 부실했으며, 췌장암이 진행되며 나타난 불편한 증상을 줄여 주려는 처방이 없었기 때문이다. 항암제는 신체의 여러 장기에 영향을 끼쳐 다양한 부작용을 일으킬 수 있다. 또, 독성이 강하여 치명적인 부작용도 일으킬 수 있다. 어머니가 맞으신 항암제는 두 가지다. 하나는 gemc...2018-01-03 11:18
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[약대·약학] <32>귀순한 북한 군인과 환자 개인정보 보호귀순한 북한 군인과 환자 개인정보 보호. 1997년 패션디자이너였던 베르사체 (Versace)가 총을 맞고 마이애미 (Miami)의 잭슨 미모리얼 병원 (Jackson Memorial Hospital)에 입원했다. 그런데, 유명인이다 보니 사람들의 호기심을 꽤 자극하였던 모양이다. 그래서, 직접 치료에 참여하지 않았던 의사 간호사 등 10여명이 병원 전산 시스템을 이용하여 베르사체의 의무기록을 조회해 보았다고 한다.이를 발견한 병원의 결정은 단호했다 – 모두 해고. 이는 내가 잭슨 미모리얼 병원에서 레지던트로...2017-11-29 08:27
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[약대·약학] <31>우리나라 의료 경험기 3 – 환자에게 충분한 정보를 주어 결정을 도와야“오빠, 엄마 오늘 항암제 맞으셨어.” 공항으로 나를 마중나온 동생이 전한 말이다. 그 날 오전, 어머니, 동생, 그리고 사촌동생은 조직검사 결과를 들으러 서울대 병원 췌장/담도암센터의 담당의사를 만났다. 내가 같이 갈 수 있었으면 좋으련만 샌프란시스코에서 인천에 도착하는 비행기가오후 늦게 도착하기 떄문에 참석할 수 없었다. “생각할시간을 좀 달라고 부탁하라고 그랬잖니?” “의사가너무 강력히 권해서… 엄마가 부작용때문에 안 맞고 싶다고 해도 일단 시작해 보고 부작용이 심하면 그 때 중단...2017-11-17 14:33
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[약대·약학] <30> 우리나라 의료 경험기 2 – 진단 이후의 삶 (Life After the Diagnosis)우리나라 의료 경험기 2 – 진단 이후의 삶 (Life After the Diagnosis) 어머니가 췌장암의 진단을 받을 때 내 마음을 가장 무겁게 만든 것은 예후 (prognosis)였다. 암이 주변에 퍼지지 않은 단계의 환자들조차 5년 생존율은 30%를 넘지 못하며, 어머니처럼 다른 장기로 전이된 경우에는 5년 생존율이 고작 3%다. 그래서, 미국의 국립 암 센터는 2017년에 약53,000여명의 췌장암 환자가 새로 발생하여 전체 암 중 발생건 수로 12위를 차지하겠지만, 약 43,000여명이 사망하여 사망자 수로는 3위를 차지할 것으로 예측...2017-09-29 17:43
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[약대·약학] <29> 우리나라 의료시스템 경험기 1 - 검사 수치가 아닌 환자를 치료해야“날벼락이야.” 어머니 말씀이다. 건강하시던, 아무런 만성 질환이 없으시던 어머니가 치료가 불가능하다고 알려진 췌장암 4기의 진단을 받았으니 필자 역시 날벼락을 맞은 기분이다. 필자는 학교로부터 장기휴가를 받아 진단 직후부터 한국에서 어머니와 지내며 병원, 약국에 가실 때마다 환자 보호자로 어머니를 모시고 다니고 있다. 그런데, 한때 익숙했던 의료시스템이었지만, 2001년에 미국으로 떠난지 16년만이라 그런지 매우 낯설게 느껴진다. 또, 전혀 다른 미국 의료시스템에 익숙해져서 더...2017-09-07 10:04
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[약대·약학] <28> 드럭 머거 (Drug muggers) – 근거로 포장한 상술드럭 머거 (Drug muggers) – 근거로 포장한 상술 인터넷을 돌아다니다 우연히 드럭 머거 (drug muggers)에 대한 기사를 읽었다. 이에 의하면 “2000년대 후반 미국에서는 수지 코헨이라는 약사가 '드럭 머거(drug muggers•영양소를 빼앗는 강도 짓을 하는 약)'라는 개념을 만들고, 책을 발간해 학계에 화제를 몰고 왔다”고 한다. 미국 약대에서 10년간 임상약학을 가르치고 있고 약사로서 클리닉에서 일하기는 하지만, 처음 들어보는 개념이라 여러 자료를 조사해 보았다. 먼저, “학계에 화제를 몰고 왔다”는 ...2017-08-02 11:24
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<28> 드럭 머거 (Drug muggers) – 근거로 포장한 상술
- 신재규 교수 기자
- 입력 2017-08-02 11:24 수정
드럭 머거 (Drug muggers) – 근거로 포장한 상술
인터넷을 돌아다니다 우연히 드럭 머거 (drug muggers)에 대한 기사를 읽었다. 이에 의하면 “2000년대 후반 미국에서는 수지 코헨이라는 약사가 '드럭 머거(drug muggers•영양소를 빼앗는 강도 짓을 하는 약)'라는 개념을 만들고, 책을 발간해 학계에 화제를 몰고 왔다”고 한다. 미국 약대에서 10년간 임상약학을 가르치고 있고 약사로서 클리닉에서 일하기는 하지만, 처음 들어보는 개념이라 여러 자료를 조사해 보았다.
먼저, “학계에 화제를 몰고 왔다”는 것은 좀 과장된 표현인 것 같다. 일단 수지 코헨이라는 약사는 “드럭 머거”라는 책을 발간하기는 했지만 학술지에 이에 관한 논문을 발표한 적은 없는 분이다. 뿐만 아니라, 드럭 머거를 주제로 한 학술 논문도 존재하지 않는다. 자신의 연구 결과나 주장을 꼭 학술지에 발표해야 하는 것은 아니지만, 대부분의 책이 출판될 때는 다른 전문가들에 의한 심사 과정 (peer-review)이 없기 때문에 검증이 되지 않은 결과나 주장도 쉽게 실릴 수 있다는 점에 주의해야 한다.
다음, 드럭 머거라는 개념을 만든 수지 코헨 약사에 대해 알아보았다. 수지 코헨은 1989년 체인 약국에서 약사로서 경력을 시작해서 플로리다 주의 Academy of Pharmacy Practice 에서 수여하는 Practitioner Merit Award를 받고 신문에 컬럼을 쓰는 등 잘 알려진 약사다. 또, 그는 현재 컬럼비아대학교 의대 교수로 있는 닥터 오즈 (Dr. Mehmet Oz)가 진행하는 인기 토크 쇼인 닥터 오즈 쇼 (Dr. Oz Show)에 약사로서 여러 번 출연한 적이 있다. 유튜브에 있는 동영상을 보면 닥터 오즈 쇼에서 드럭 머거에 대해서가 아니라 일반적인 약의 사용법에 대해 약사로서 환자에게 조언을 하고 있다.
수지 코헨은 현재까지 6종의 책을 발간했다. 코헨이 자신의 웹사이트에 쓴 표어“나는 자연 치료를 사랑합니다 (I love natural medicine!)”처럼 그가 쓴 책들은 모두 자연 치료, 천연 약물에 대한 것들이다. 또, 그의 웹사이트는 자신이 쓴 책들과 비타민제들을 소개하고 판매하는 것이 목적으로 보인다. 재미있는 점은 수지 코헨 뿐만 아니라 닥터 오즈도 자연 치료와 천연 약물을 소비자들에게 권한다는 것이다. 그런데, 검증되지 않은 치료법을 소비자에게 권하는 것은 의료 윤리에 반하는 것으로 볼 수 있기 때문에 10명의 컬럼비아대 의대 교수들이 학교에 닥터 오즈를 해고하라고 요구한 적이 있다.
그러면, 미국 의약학계에서는 큰 주목을 받지 못하고 있는 드럭 머거가 우리나라에서는 여러 일간지에 실리고 대한약사회가 수지 코헨을 초청하여 심포지엄을 열 정도로 화제가 된 이유는 무엇일까? 그 이유는 아마도 한 제약회사가 종합비타민제의 판촉을 위해 드럭 머거에 대한 학술행사들을 2014년부터 지원해 오고 있기 때문인 것으로 보인다. 여기에 일반의약품으로 드럭 머거를 방지하는 것이 약국에서의 임상약학이라고 오해하고 있는 것도 한 몫하고 있는 것 같다. 수지 코헨의 드럭 머거라는 개념은 만성질환의 치료에 이용하는 일부 약들을 장기간 복용하면 영양소의 결핍을 초래하기 때문에 이 약들을 복용할 때에는 결핍되는 영양소도 함께 복용해야 한다는 것으로 요약할 수 있다. 여기서 키 포인트는 만성질환 치료를 위한 약을 복용할 때 결핍되는 영양소도 함께 복용한다는 것인데, 이 점이 제약회사가 지원하는 학술행사의 요점이기도 하다. 그렇기 때문에, 드럭 머거와 관련된 여러 행사의 연사로 나온 한 약사는 “비타민과 미네랄 등의 보조제 섭취가 필요하고, 특히 치료제를 장기복용하는 만성질환자들에게는 고용량의 비타민과 미네랄이 필수"라고 강조하고 있다.
드럭 머거의 대표적인 예 – 치료약과 결핍되는 영양소 – 로는 이뇨제와 칼륨과 비타민 B1, 메트포르민과 비타민 B12, 스타틴과 코엔자임Q10, 베타 차단제와 멜라토닌 등이 있다. 이 약들이 열거된 영양소를 결핍시킬 수 있다는 것은 알려진 사실이다. 하지만, 이 약들을 복용하고 있는 환자들이 모두 결핍되는 것은 아니다. 뿐만 아니라, 영양소의 혈중 농도가 낮다고 반드시 질병으로 진행되거나 증상으로 나타나는 것도 아니다. 메트포르민과 비타민 B12의 예를 들어 보자. 당뇨병 치료약으로 널리 쓰이는 메트포르민을 오래 복용하면 비타민 B12 결핍 (vitamin B12 deficiency)과 그에 따른 빈혈 (vitamin B12 deficiency anemia)이 생길 수 있다. 우리나라에서 수행된 임상연구에 의하면 메트포르민을 복용하고 있는 799명의 환자 중 9.5%만이 혈중 비타민 B12의 농도가 연구에서의 기준치 (300 pg/ml)보다 낮았다. 그리고, 단 2명의 환자 (0.3%)만이 비타민 B12 결핍에 의한 빈혈이었다. 따라서, 메트포르민을 복용하는 모든 환자들이 비타민 B12를 함께 복용할 필요는 없다. 그래서, 2017년 미국 당뇨병 학회 치료지침에서는 메트포르민을 복용하는 환자의B12 결핍에 대한 정기적인 검사와 모니터링만을 권고하고 있다.
또, 어떤 환자는 영양소의 보충이 위험할 수 있다. 이뇨제는 칼륨의 배출을 증가시켜 저칼륨혈증 (hypokalemia)를 일으킬 수 있다. 하지만, 이뇨제를 복용하고 있는 많은 환자들은 혈중 칼륨 농도를 높이는 약인 안지오텐신 전환 효소 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제, 알도스테론 차단제 등을 함께 복용하고 있다. 그런데, 이뇨제를 복용하고 있더라도 혈중 칼륨을 증가시키는 여러 약을 함께 복용하면 고칼륨혈증로 인한 병원 입원률이 증가한다는 연구보고가 있다. 따라서, 이런 환자들이 칼륨 보충제를 복용하면 생명에 지장에 줄 수 있는 부정맥을 일으킬 수 있는 고칼륨혈증의 위험이 증가한다. 그러므로, 칼륨 보충제는 이뇨제를 복용하고 있는 모든 환자들이 아닌, 검사를 통해 필요성이 확인된 환자들만 복용해야 한다.
뿐만 아니라, 결핍을 보충해 주는 것이 효과가 있는지 의문인 영양소들도 있다. 스타틴과 코엔자임Q10이 좋은 예다. 스타틴은 우리 몸의 세포안에서 에너지를 만드는데 중요한 역할을 하는 코엔자임Q10을 결핍시켜 근육에 관련된 부작용을 일으킬 수 있다는 연구보고가 있다. 하지만, 코엔자임Q10을 함께 복용한다고 해서 스타틴에 의한 근육 부작용의 가능성이 줄어들거나 스타틴에 의한 근육 부작용을 치료할 수 있다는 확실한 임상시험 증거는 아직까지는 없다. 따라서, 미국 보건성이 제공하는 환자들을 위한 정보에서는 코엔자임Q10이 스타틴에 의한 근육 부작용을 줄이는지에 대해 아직 충분히 연구가 되어 있지 않다고 말하고 있다. 그러므로, 스타틴을 복용하는 모든 환자에게 코엔자임Q10의 복용을 권하는 것은 근거중심이 아니다.
근거중심이 되기 위해서는 먼저 임상시험 결과가 필요하다. 즉, 위약군과 비교할 때 만성질환치료제를 복용하고 있는 환자들의 영양소 결핍에 의한 부작용의 발생률을 낮췄다는 임상시험결과가 선행되어야 한다. 이런 데이타없이 약을 이용하는 것은 임상약학이 아니고 단지 상술일 뿐이다. 그렇기 때문에 드럭 머거를 미국 약학 대학에서 가르치지 않고 의약학계가 주목하지 않는 것이다. 근거 중심의 약사 (pharmacy practice)가 진정한 임상약학이며 우리나라 약국에서도 임상약학이 제대로 정착하는 날이 오기를 기대해 본다.
<필자약력>
-서울대약대 대학원 졸-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 부교수.
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