한국이나 캐나다 같은 경우 중앙 정부가 보험 약가 결정에 관여하지만, 미국은 민간 PBM ( Prescription Benefit Management) 회사들이 처방약 보험 프로그램을 운영하고 있다.  

미국은 정부가 약가를 통제하지 않기 때문인지는 모르지만, 환자가 처방약을 보험 없이 구입할 때 가격이 높은 약들이 많다.  작년 언제인가 약업 신문을 보니, 어느 미국 제약회사의 항암제가 한국에서 보험 적용이 안되고 또 적지않은 가격때문에 어려움을 겪는 환자들의 항의를 취재한 기사를 읽은 후 미국의 가격과 비교해보니 미국 약국 소매 가격이 한국보다 2 배 이상 높았다. 

간혹 한국의 지인들로 부터 처방약 구입을 요청받는데 그들 생각에 미국에서 미국 약을 사면 한국보다 더 저렴하다고 생각하고 부탁하는 경우가 대부분이다. 

독자들 중에는 왜 미국 제약회사가 미국 공장에서 생산한 약이 한국이나 기타 다른 나라 보다 현지 미 소비자 가격이 더 높은지 의아해 하시는 분들이 있을 것 같은데, 이것은 미국의 제약 산업과 마케팅 구조, 의료 시스템과 소송 제도 등 을 포괄적으로 이해하지 않고는 답하기 어려운 내용이다. 

참고로, 2004 년 기준 미국민의 의료비 지출 (health expenditures)에서 처방약 구입에 들어간 돈은 전체의 12.2%을 차지하고 있다 (2006 년 Kaiser Family Foundation 제공 자료 중)

(1) 온라인 보험 약가 신청의 필수 정보 (BIN 과 PCN)

AHIP(American Health Insurance Plans) 는 현재 약 1300 개의 보험 회사가 의료 보험과 처방약 보험을 2 억명 이상의 미국민들에게 제공하고 있는 것으로 추산하고 있다.  앞서 설명한대로 이것은 미국 정부가 통제 관리하는 보험이 아닌 100% 민간 PBM회사에 의해 운영되는 보험 시스템 이다.  따라서 회사마다 보험이 적용되는 처방약 종류와 본인 부담금 등 조금씩 차이가 발생한다. 

각 보험 회사는 멤버들에게 일종의 보험증을 발급하는데, 1000개가 넘는 회사에서 발행하는 서로 다른 보험증을 약국에서 처리하는데 꼭 필요한 정보가 있다. 

과거 시카고 다운타운에 위치한 체인 약국에서 근무할 때 미국 전국 각지서 몰려드는 (관광객) 환자들의 처방약 보험증을 받고서 과연 어떤 보험회사로 약가를 신청해야 하는 지 파악하는데 꽤나 고생한 경험이 있다. 

실시간 (point-of-sale) 으로 보험 약가를 신청하는데 꼭 필요한 것은 환자의 보험 회사를 찾아주는 BIN (Bank Identification Number) 과 PCN (Processor Control Number) 이다.  다시말해 BIN 번호는 제가 찾는 사람이 거주하는 동네 이름이고 PCN 은 그 동네안의 정확한 번지 수를 알려주는 정보라고 생각하면 이해가 쉽다. 이 두가지를 확인 후 환자의 개인 아이디 번호만 있으면 보험 약값을 곧바로 온라인으로 청구할 수가 있다. 

거의 대부분의 보험 회사는 청구된 약가를 한 달 안에 약국 은행구좌로 바로 송금해준다. 

개인이 약국 비지니스를 시작 할 때 일일이 1000개가 넘는 보험 회사와 서비스 계약을 할 수 없기에, 이러한 PBM (Prescription Benefit Management) 회사들과 약국을 중간에서 연결해주는 회사들이 있다. 

개인 약국 입장에서는 이러한 서비스가 상당한 시간과 수고를 덜어주는 동시에  이러한 회사는 자기 멤버 약국들의 경제적 이익을 도모하는 buying group(그룹 공동 구입) 역활을 하는 등  여러모로 편리한 장점을 가지고 있다. 

(2) Formulary

각기 보험 회사마다 커버해주는 처방약이 다를 수 있다.  예를 들어 A 회사는 PPI (Proton Pump Inhibitor) 의 카테로리에 속해있는 처방약들  중 omeprazole을 커버해주는 반면, B 회사는 pantoprazole을 커버해주는데 이것은 각 회사들이 선택한 처방약 formulary에 근거한 것이다. 

한국 병원에서도 이와 유사한 치료 약물 선택 프로그램이 있는 것으로 알고 있다.  Formulary drug이 아닌 다른 제품을 환자가 원할 경우 환자의 부담금(co-pay)이 높아진다.  

단, 한가지 예외가 있는데, PA (prior authorization)이라고 하여 주치의가 왜 자기 환자가 non-formulary drug 을 복용해야 하는지를 보험 회사에 설명할 경우 co-pay 의 적용을 받을 수 있습니다만 꽤 번거로운 절차가 필요하고 시간이 걸린다.  

미 제약 회사는 자사의 신제품이 미국 시장에 나옴과 동시에 이 제품을 좀더 많은 formulary list 에 포함시켜서 제품 판매를 늘릴 목적으로, 제품의 상세한 임상 자료와 함께 cost effectiveness 를 증명하는 자료를 병원, 보험 회사, 기타 의료 기관의 decision making group (주로 의사/약사로 구성)에 제공한다. 

만약 formulary list 에서 자사 제품이 누락되면, 환자 입장에서는 더 많은 보험 약가를 지불하고 약을 사야 하기에 결국 타사 제품을 선택 할 것 이다.  "A 사 제품이 cost effective 하다"라는 말은 곧 A사 제품이 B사 제품 보다 비록 가격이 높다해도 A 사 제품이 환자의 복용  순응도(compliance) 를 높여주거나 치료 기간을 단축시켜서 결과적으로 보험 회사가 부담해야 하는 의료 비용(예를 들어 병원 입원 일수)을 전체적으로 줄일 수 있다라는 말과 같다. 

이경우 보험 회사 입장에서는 formulary 에 당연히  A 제품을 포함 시킬 것 이다. 

제가 근무하던 회사의 마케팅 부서에서도 신제품이 나올 때 마다 또는 경쟁사 제품이 새롭게 나올 때 마다 teleconference 나 학술 세미나 또는 영업 사원를 통해 보험 회사 formulary team 이나 의료계의  thought leader 들에게 다양한 임상 통계 비료 자료를 소개하곤 하였다. 참고로, 이러한 중요 VIP 을 상대하는 영업 사원은 보통 팜디들이나 Ph.D 같은 임상 자료를 완벽하게 소화 전달하며 임상 질문에 답을 할 수 있는 전문직 고급 인력들이다.

(3) 환자 본인 부담금 (Co-Pay)

한국의 본인 부담금 제도와 동일한 것 같다.  즉 약값이 100 불일 때, 보험 회사가 90 불을 대신 지불해준다면 이경우 환자의 co-pay는 10 불이 될 것 입니다만 앞서 말한대로 이 약이 formulary drug 이 아니라면 환자는 약값의 100% 내지 10 불 보다 더 많은 본인 부담금을 내어야 한다. 

Co-pay 에는 fixed co-pay 가 있고 percentage co-pay 가 있다. 

Fixed co-pay는 한마디로 제네릭 제품은 , 브랜드 네임 약은 하는 식으로 약의 종류에 상관없이 액수가 정해진 경우이고  percentage co-pay 는 약 가격의 몇 퍼센티지로 규정하여 그때 그때 약 가격에 따라 본인 부담금이 결정되는 시스템이다.  같은 약이라도 30 일, 60 일, 또는 90 일 분치의 약에 따라 co-pay 가 다르고 보험 회사에 따라서는 환자가 mail order 약국 (미국 어디인가에 hub 을 두고 우편으로 처방약을 환자에게 우송하는 약국)을 이용 시 더 저렴한 co-pay 를 제공한다.