▲ 정 유 정<주민약국>

1. 들어가면서

만성 질환 중 가장 그 질(?)이 나쁜 것이 당뇨병이라고 알려져 있다. 그 이유는 당뇨병의 합병증으로 우리 인간의 삶뿐 만아니라 웰빙 그 자체를 철저하게 파괴하는 것이기 때문이다.

더욱이 당뇨병은 이미 국가 차원에서 당뇨병과의 전쟁을 선포하고 이에 대한 대국민 의식개도 및 환자의 발굴 및 치료에 국가예산이 투입되고 있는 형편이지만 그 유병율은 갈수록 높아만 가고 국민의료보험의 소모도 증가시키고 있다. 현재 대한 당뇨병학회에서 보고한 바에 의하면 전체 당뇨병환자는 총인구의 약 10% 즉 500만명으로 추산하고 있지만 몇몇 의료 통계에서는 약 15% 즉 약 750만명으로 추산하기도 한다. 그러나 불행하게도 잠재환자를 포함한 500만명 이상의 환자 중 적극적으로 당뇨병에 대한 치료 또는 이와 유사한 관리를 받고 있는 환자는 약 50%인 250만명도 채 안되는 것으로 알려지고 있다.(의료보험공단의 자료 참조)

나머지 반에 해당하는 환자들은 그대로 방치되고 있는 것이 현실이다.

이와 관련하여 본 약국에서 당뇨병환자에 대한 교육 등을 통하여 당뇨병환자의 부작용에 대한 경각심과 치료에 대한 적극적 마인드를 심음으로써 지역에서의 약사의 역할의 중요성과 이와 더불어 파생한 약국 경영의 향상의 경험을 보고하는 바이다.

2. 환자의 발굴

당뇨병환자는 약국 주위에 거주하는 환자로써 인근 의원이나 종합병원에서 처방전을 가지고 래국하는 환자를 중심으로 철저한 복약지도와 식이요법, 운동요법을 설명함과 동시에 환자의 가족들에게도 당뇨병에 대한 교육을 실시하였다.

교육의 대상은 당해 환자와 그 가족 및 친구 등으로 하였다.

3. 교육의 장소 및 내용

약국 내에 당뇨 사랑방을 운영하고 있다. 이 사랑방에서는 당뇨에 대한 교육과 건강 상담, 질병지식 나눔의 장소를 개설하고 있다.

교육은 복약지도시에 당뇨에대한 자료의 제공과 그때 그때 철저히하였다.

교육 내용은 "실전복약지도 전문가과정-당뇨병을 중심으로"(김성철박사지음)를 한 과목씩 자세히 설명하는 방법으로 진행하고 있다.

3-1. 향후 교육에 대한 계획

향후 교육의 장소로는 약국 내에 걸상 6개를 비치하고, 소형 화이트보드를 이용할 계획이다.

교육시간은 매주 수요일 밤 10시경부터 하였으며 1명이오거나 6명이오거나 무조건 실시할 예정이며, 또한 더더욱 중요한 계획은 매주 금요일 밤 10시부터는 약국을 출발하여 일원동 일대를 도는 당뇨환자를 위한 운동도 약사님과 환자들이 계속 약 50분 동안 걸으면서 여러 가지 이야기를 나누고 질병에 대한 이야기도 나누는 시간을 갖을 계획이다.

이런 일련의 과정을 통하여 약사와 환자 사이에 돈독한 인간관계와 신뢰관계가 더욱 형성될것이다.

강사로는 주임약사와 근무약사 두 명이 번갈아가면서 각자가 맡은 주제에 대하여 설명할 예정이다.

또한 교육후에는 반드시 follow-up할 예정으로 있다.

4. 자료의 이용

모든 강의와 래국하는 환자에게는 당뇨병에 대한 자세한 자료 즉 식이요법, 운동요법등에 대한 것을 A4용지에 프린트하여 제공하고 이에 대한 의문점이 있으면 따로 시간을 내어 설명할 기회를 만들고 있다.

그 대표적인 례가 다음의 자료이다.

4-1. 반드시 지시하고 지켜야 할 일상 생활 지도

1). 가정에서의 시력 장해 Check

통상 두 눈은 뜨고 있을 때는 한쪽 눈의 장해를 잘 발견하지 못하여 치료 시기를 놓칠 수 있다.

그러므로 당뇨병 환자는 매일 항상 일정한 장소와 거리에서 한족 눈을 감고 달력의 숫자를 번갈아 가면서 보는 것이다.

만일 약간이라도 이상이 있으면 즉시 안과 진단을 받아야 황반 부종 등을 신속히 발견할 수 있다.

2). 급히 식사를 하면 혈당치가 갑자기 상승할 수 있고 혈당 관리도 불량해진다.

비만자는 대부분 급히 식사를 하는 습관을 갖고 있다. 급히 식사를 하면 만복감을 느끼기 전에 하루에 필요한 에너지를 상회할 수 있다.

더욱이 당뇨병 환자에게는 ① 한꺼번에 대량의 식사를 할 수 있으므로 급격한 혈당 상승을 야기하고 ② 만복감이 없으므로 많은 양의 식사를 하여 혈당치가 상승하여 혈당 관리가 불량해진다.

그러므로 식사를 천천히 하도록 하여야 하고 될 수 있으면 소량씩 자주 식사를 하도록 하여야 한다.

3). 반창고나 파스류 등으로 피부에 압박을 가하여 궤양이나 괴저를 방지하기 위한 방법

특히 당뇨병 환자에서는 반창고나 파스류 등을 붙여 놓은 자리는 피부에 밀착, 압박하여 피부의 연화, 수포 형성, 습진양의 피부가 될 수 있고 피부 박리를 야기하고 궤양 특히 감염이 커질 수 있다.

그러므로 상처 부위는 충분히 소독하고 장시간 첨부하지 않고 매일 붙이는 장소를 바꾸어야 한다.

4). 목욕과 Insulin 주사 시간

Insulin 주사를 하고 즉시 입욕을 하거나 샤워를 하면 특히 열탕에 들어가면 급작스런 저혈당이 야기될 수 있다. 입욕 등으로 피부 온도가 상승하면 피부의 모세혈관의 혈류량이 증가하고 Insulin의 흡수도 빨라진다. 그러므로 Insulin 주사는 목욕 후에 하는 것이 안전하다.

또한 Insulin 주사 부위를 주물러도 Insulin의 흡수가 신속해진다.

5). 저혈당으로 생각하여야 할 전신 증상

저혈당의 증상은 부교감 신경 자극 증상, 교감 신경 자극 증상, 중추 신경 증상(Neuroglycopenia)이 있다.

부교감 신경 자극 증상으로는 공복감, 하품, 오심 등이 있다.

교감 신경 자극 증상으로는 손발의 떨림, 전신의 탈력감, 어지러움, 감정 불안과 신경질 등이 있다. 또한 안면 창백, 식은 땀, 산동, 빈맥 등이 있다.

Neuroglycopenia의 정신 증상으로는 집중력 저하, 건망증, 인격 변화, 의식의 혼란 등이 나타나고 이런 질병과 같은 행동이나 착각, 환각이 나타난다.

Neuroglycopenia의 신경 증상으로는 혼수, 시력 장해(복시 등)가 있고 근육의 경련이나 실어, 심부반사의 항진, 병적 반사의 출현, 경련성 발작, 편마비, 전신의 경련 등이 나타난다.

6). 정신적 스트레스는 혈당치를 상승시킨다.

신체적, 정신적, 사회적인 자극(스트레스)에 대하여 생체는 교감 신경 - 부신 수질계(Catecholamine) 및 하수체 - 부신 피질계(Cortisol)를 매개하여 반응한다.

교감 신경의 흥분, 혈중 Catecholamine의 증가는 심박출량의 증가, 혈관 수축, 혈행 동태의 변화를 초래하고 지방산, Glucose의 방출을 촉진하며 간장에서 VLDL의 합성, 분비 항진(Cortisol의 분비 항진과 동시에), Thromboxane A₂를 매개로 한 혈소판 응집능을 항진시킨다. 그러므로 혈당 상승, 고혈압, 고지혈증을 초래한다.

스트레스에 의하여 혈당 관리가 불량하게 되는 것은 간접적, 직접적 영향을 받는다.

(1) 간접적(심리적 장해에 의한 행동의 변화) 영향

스트레스에 의하여 식사 요법이 흐트러지고(과식 또는 거식), 치료 중단 등의 행동의 변화가 초래된다. 특히 사춘기의 환자나 이별, 사별, 업무상의 스트레스, 자녀의 입학, 결혼, 가정 불환 등을 겪을 수 있는 중고년 환자의 경우에 다발한다.

(2) 직접적(정동적 스트레스) 영향

스트레스에 의하여 직접, 교감 신경 - 부신 수질계가 흥분하여 Catecholamine의 과잉 분비를 야기하여 혈당치나 혈압이 상승하게 된다.

7). 생활 습관 변경과 수명 관계

1990년 일본 오사카 암예방 검진 센타에서 발표한 내용 중 생활 습관의 변경과 수명 관계를 보면 다음과 같다.

상기의 수명 연장은 과잉의 염분 섭취를 안하고 녹황색 채소나 과일을 많이 먹고 지방은 과잉 섭취하지 않고 섬유질이 많은 콩, 과실류, 해초 등을 많이 먹고 적당한 운동을 시행했을 때의 결과이다.

8). 예방 주사와 당뇨병

당뇨병 환자는 감염증에 걸리기 쉽고 중증화하면 당뇨병성 혼수에 빠질 수 있고 여러 가지 장해를 수반하기 쉽기 때문에 감기, 인플루엔자, 풍진 등의 예방 접종이 적극적으로 추천된다.

그러나 혈당 관리가 불량(HbA1c 8.0% 이상)한 경우에는 예방 접종으로 예기치 못한 사고가 발생할 수 있으므로 주치의의 결정에 따라야 한다.

9). 사우나 목욕과 비만에 대한 효과

사우나는 수분만을 신체로부터 제거하는 것이므로 "땀을 흘린 후에 물을 마시면 원상태로 돌아간다" 또는 "열기에 들어가 있으니까 혈압이 올라가서 기분이 나빠지거나 심한 경우는 정신을 잃을 수도 있다."라고 생각하는 사람들이 많다. 그러나 많은 실험 결과 다음과 같이 밝혀졌다.

1) 사우나에 의한 온열 자극은 80℃ 이하라면 맥박수는 상승한다.

2) 혈압은 처음에는 약간 상승하지만 5-10분 후에는 오히려 저하된다. 기분이 나빠지는 것은 혈압이 하강하여 일과성의 뇌허혈 현상에 기인된다.

3) 체온은 일반적으로 상승되는 것으로 생각되지만 발한이 되는 동안은 체표면 온도는 35℃ 전후로 거의 일정하게 되고 심부 체온은 37.5℃ 전후가 되어 체온의 변화는 거의 인정되지 않는다.

가스 교환비의 측면에서 보면 땀이 나오는데 필요한 에너지의 40% 이상은 지방 대사로부터 획득된다. 또한 땀 중에는 중성 지방이나 유리 지방산이 함유되어 있으므로 사우나에 의한 발한은 대사 항진에 의한 에너지 소비가 아니라 땀으로 지방을 배설하는 직접 작용에 의하여 지방을 소모시킨다. 그러므로 결론적으로 사우나는 비만 대책의 하나로 이용하는 것이 유리한 것으로 판명되었다.

당뇨병에 대한 사우나의 영향 : 사우나는 당뇨병 환자에게 온열 부하를 초래하여 Ketone체의 생산을 항진시킨다. 그러므로 포도당 이용이 충분히 이루어지고 혈당 관리가 양호한 증례가 아니면 인위적으로 Ketoacidosis를 유발하므로 매우 주의하여야 한다.

표. 온열 부하에 대한 신체의 변화

10). 당뇨병 환자 교육 중 가장 중요한 개념

당뇨병 환자 교육 중 가장 중요한 개념은

① 혈당 관리를 양호하게 유지함으로써 합병증을 예방하는 것이고

② 당뇨병의 치료 개념은 처치 또는 완치의 개념이 아닌 관리(Management)의 개념

임을 확실하게 주지시켜서 4대 치료 지침 즉, 식사 요법, 운동 요법, 약물 요법, 일상 생활 습관의 교정에 있음을 강조하여야 한다. 그리고 환자 자신이 자신과의 고독한 싸움을 계속하여야 한다는 개념이다.

환자 교육 시 절대 애매한 용어와 말투를 사용하면 절대 안 된다.

특히 2형 당뇨병의 경우 다음 이유로 자주적인 자기 관리를 위한 동기 부여가 어렵다.

(1) 잠재적으로 무증후성으로 발증된다.

(3) 경구 포도당 부하 시험 성적이 때때로 개선되는 것으로 나타난다.

(5) 식사, 운동 요법을 잘못하여도 실제 혈당 조절의 악화와는 관련이 없다.

(6) 공복감, 피로감 등을 식사 요법 때문이라고 생각한다.

(7) 합병증 소견과 대사 조정의 지표와 일치하지 않는다.

4-2. 식품 가이드 피라미드의 제공

4-3. 철저한 복약지도

당뇨환자에게 필요한 복약지도를 철저하게 하여 약물 복용과 발 합병증을 예방할 수 있는 방침을 계도하고 있다.

1) 저혈당에 대한 복약 지도

저혈당은 대부분 당뇨약을 복용하거나 Insulin 주사를 맞는 환자에서 나타나며, 혈당 수치가 70mg/㎗ 이하일 때 나타날 수 있다. 고령환자에서 저혈당이 3-5회 정도 오면 치매를 유발 할 수 있으므로 매우 조심하여야 한다. 그리고 혈당 강하제의 복용 시간이 식사 시간과 매우 중요한 관계를 갖고 있으므로 약의 복용 시간을 철저히 지켜야 한다. 간혹 의사들의 처방전에 약의 복용 시간이 허가된 복용 시간과 상이한 경우가 간혹 있는데 이때는 반드시 처방한 의사와 상의하여 정확한 용법을 지키도록 하여야한다.
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