건강보험 부당청구를 감지하는 건강보험심사평가원의 시스템이 지나치게 높은 기준을 적용하면서 실제 현지조사로 이어지는 규모가 제한적이라는 지적이 국정감사에서 나왔다.

전국 의료기관을 대상으로 현지조사를 담당하는 심평원 본원 조사실 인력이 60명에 불과한 만큼, 부당청구 감지 기능을 강화하는 동시에 국민건강보험공단 특별사법경찰과 연계하는 방안이 제시됐다.

더불어민주당 이수진 의원은 16일 국회 보건복지위원회의 국민건강보험공단·건강보험심사평가원 국정감사에서 심평원의 부당청구 감지시스템 운영 실태를 지적했다.

이 의원은 최근 5년간 현지조사를 통해 적발한 부당금액과 이 가운데 감지시스템을 통해 조사한 실적을 제출받아 분석한 결과, 예상보다 그 규모가 작았다고 밝혔다.

특히 심평원이 여러 부당청구 유형을 시스템에 입력해 조사 대상을 선별하면서 99.7% 수준의 높은 기준을 적용하고 있다는 점을 문제로 제기했다.

이 의원은 “일반적으로 90~95% 이상이면 현지조사를 실시할 필요가 있을 것 같은데 왜 극단적인 값인 99.7%를 적용하느냐”고 질의했다.

이에 홍승권 심평원장은 필요 이상의 조사로 의료기관 운영에 불편을 주지 않기 위한 측면 등이 있다고 설명했다.

이 의원은 근본적인 원인으로 현지조사 인력 부족을 꼽았다. 현재 전국 의료기관에 대한 현지조사를 담당할 수 있는 인력이 심평원 본원 조사실 직원 60명에 불과해 감지 기준을 낮출 경우 급증하는 조사 대상을 감당하기 어렵다는 것이다.

그는 “기준을 95%로 낮추면 현지조사 대상 건수가 대거 늘어나지만 이를 감당할 수 없다”며 “부당청구를 일소하는 것이 중요한 문제인데도 가능한 조사량을 고려할 수밖에 없는 상황”이라고 지적했다.

다만 조사인력을 대폭 확대하거나 심평원을 전국 단위 조사조직으로 확대하는 방식 역시 현실성과 효율성을 고려해야 한다고 봤다.

이에 대안으로 심평원 부당청구 감지시스템과 건보공단 특사경을 연계하는 협조체계를 제안했다.

이 의원은 “심평원의 감지시스템과 인력을 조금 더 강화하되 조사 대상이 된 건들을 건보공단 특사경과 연계해 조사하는 협조체계를 갖춘다면 훨씬 효과적으로 작동하지 않겠느냐”고 물었다.

홍 원장은 이에 “좋은 아이디어라고 생각한다”고 답했다.

복지부도 건보공단 특사경 도입을 위한 관계부처 협의를 진행하고 있다고 밝혔다.

유주헌 보건복지부 건강보험정책국장은 “특사경 관련 법안이 법제사법위원회에 계류돼 있다”며 “정부 입장에서는 조속하게 논의될 수 있도록 관계부처 협의 등을 진행하고 있다”고 말했다.

이어 심평원 조사인력 확충과 특사경 연계 방안에 대해서도 “신경 써서 챙길 수 있도록 하겠다”고 밝혔다.