병원·의료
약물치료학 <53>
질병개념
혈우병은 X염색체 長腕部에 있는 어떤 유전자가 이상을 일으켜 일어나는 선천성 응고인자결핍증이다. 그중 출혈경향을 나타내는 것은 응고 제Ⅰ·Ⅱ·Ⅲ·Ⅳ·Ⅴ·Ⅶ·Ⅷ·Ⅸ·Ⅹ·?·?I인자 결핍증이다.
여성보인자는 무증상인 경우가 많다. 혈우병은 크게 제Ⅷ인자가 결핍되는 혈우병A와 제Ⅸ인자가 결핍되는 혈우병B로 나눌 수 있다. 혈우병A와 B의 비율은 약 5:1이다.
두 혈우병 증례는 혈장중의 응고인자활성에 의해 중증(인자활성5%)의 3가지 형으로 나뉜다. 중증례에서는 생후 1∼2년 안에 출혈증상이 출현하고 중등증형은 초발연령이 늦다. 경증형에서는 유유아기 발증은 드물고 아동기 이후에 拔齒나 작은 수술 후, 외상시에 비로소 발견되는 일이 있다.
혈우병의 출혈증상은 深部조직의 출혈이 특징적이다. 관절은 빈도 높은 출혈부위로 혈우병환자의 90%가 경험한다. 관절별 출혈빈도는 膝> >足>肩>手관절 순이다. 다음으로 빈도가 높은 근육내 출혈(血腫)으로는 腸腰筋群의 출혈이 중증이다. 피하혈종, 소화관출혈, 두개내출혈도 인정된다.
치료원칙
출혈 시에는 응고인자製劑를 투여하는 보충요법은 반드시 실시한다. 대수술시에는 혈중의 인자활성을 정상인의 평균치인 100%, 두개내출혈, 혈뇨, 소화관출혈 시에는 50∼100%, 관절내 출혈에서는 20∼40%를 목표level로 응고인자製劑 보충요법을 실시한다.
혈우병A에 사용하는 제Ⅷ인자製劑는 체중 1㎏당 1단위(U)를 투여하면 혈중의 활성은 2%상승한다. 초회량으로서 50U/㎏을 투여하면 활성은 100%가 된다. 제Ⅷ인자의 체내 반감기는 12시간이고 12시간마다 초회량 1/2를 수술 시에는 수술후 3∼7일까지, 출혈 시는 지혈될 때까지 투여한다.
제Ⅷ인자製劑에는 人獻血유래의 제제와 유전자공학으로 만들어진 리콤비넌트제제가 있다. 전자는 바이러스오염 가능성이 높은 반면 후자는 바이러스오염에 대해서는 비교적 안전하다.
중등증·경증의 혈우병A 증례에서는 합성이뇨호르몬인 酢算desmopressin를 투여하며 혈관내피세포에서 제Ⅷ인자 및 von·Willebrand因子가 유출하여 제Ⅷ인자활성이 1.5∼4배 상승한다. 투여시작 후 30분∼1시간에 최고가 되고 1∼2일에 투여전으로 되돌아온다. 본약물 투여만으로 충분한 지혈효과를 볼 수 있는 예가 많다.
제Ⅸ인자는 체중 1㎏당 1단위(U)를 투여하면 0.5∼1.5% 상승한다. 반감기는 약 20시간이고 12∼24시간마다 보충투여를 한다. 지혈에 필요한 인자활성의 목표level은 혈우병A와 같다.
두 혈우병 모두 장기간에 걸친 응고인자 보충요법을 하는 동안에 7∼20%의 예에서 因子中和항체가 출현하고 인자제제의 혈중 회수율 저하나 반감기의 단축을 초래한다. 지혈에 대량의 인자보충 요법이 필요해져 임상상 중대한 문제이다.
처방해설
혈우병 타입별로 각각 결핍된 응고인자製劑를 보충한다.
①혈액응고 제Ⅷ인자製劑
《작용》혈액응고 제Ⅷ인자로 본 응고인자가 결핍되어 있는 혈우병A 환자에 대해 혈장중의 혈액응고 제Ⅷ인자를 보충하여 출혈을 억제한다.
《사용상 주의》용해한 때에 침전물이 있는 것은 투여해서는 안된다. 또, 한번 용해된 것은 1시간이내에 사용해야 하며 잔액의 재사용도 불가능하다.
가열제제 등의 도입으로 C형 간염바이러스 및 HIV에 의한 감염을 회피할 수 있는데 모든 바이러스에 의한 감염증의 위험성을 완전히 부정할 수 없으므로 충분한 관찰이 필요하다.
출혈 부위 및 정도, 예정되어 있는 수술의 침습 정도에 따라 필요한 인자활성을 유지하도록 투여량, 투여회수를 결정한다.
《부작용》잦은 투여로 인해 전체의 7∼20%의 빈도로 혈청중에 혈액응고인자에 대한 중화항체가 발생한다.
그밖에 아나필락시 유사증사 등의 과민증, 오심·구토나 복통 등의 소화기증상, 권태감, 두통 등의 신경증상이 보인다.
·酢酸desmopressin(바소플레신제제)
《작용》디스코플레신은 바소플레신의 작용시간을 연장할 목적으로 만들어진 합성펩티트로, 2개의 아미노산殘基가 알루기닌으로 바뀐다. 본약물을 투여하면 생체내 또는 혈관내피세포 등의 혈액응고 제Ⅷ인자 및 von Willebrand인자가 방출되고 자기유래의 응고인자에 의해 지혈된다. 투여전 3∼5배의 상승이 6시간 이상 지속된다. 경증에서 중등증(제Ⅷ인자활성이 2%이상)의 환자에 대해 유효하다.
《사용상 주의》 단기 지혈에 사용하는 것으로 원칙적으로 반복, 계속하여 사용하지 않는다. 24시간이내에는 재투여해도 효과가 적다. 약간의 혈압상승 및 심박수의 증가가 있으므로 충분한 관찰을 한다.
《상호작용》본약물 자체에 승압작용이 있으므로 다른 상승제와 병용에 주의한다.
《부작용》열감, 안면홍조, 두통, 결막충혈, 구갈, 부종, 수중독 등이 가끔 보인다. 또, 오심, 복통, 강직성경련이나 과민증이 드물게 나타나는 일이 있다.
·乾燥人혈액응고 제Ⅸ인자製劑
《작용》혈액응고 제Ⅸ인자제제로 본 응고인자가 결핍된 혈우병B의 환자에 대해 혈장중의 혈액응고 제Ⅸ인자를 보충하여 출혈을 억제한다.
《사용상 주의》용해했을 때에 침전물이 있는 것은 투여해서는 안된다. 또, 한번 용해한 것은 1시간 이내에 사용하고 잔액의 재사용은 불가능하다.
가열제제 등의 도입으로 C형 간염바이러스 및 HIV에 의한 감염을 회피할 수는 있지만 다른 바이러스에 의한 감염 위험성을 완전히 부정할 수는 없으므로 충분한 관찰이 필요하다.
출혈 부위 및 정도, 예정된 수술의 침습 정도에 따라 필요한 인자활성을 유지하도록 투여량, 투여회수를 결정한다.
《부작용》잦은 투여에 의해 혈청중에 혈액응고 인자에 대한 중화항체가 발생한다. 그 밖에 아나필락시 유사증상인 과민증, 오한·요통 등이 보인다.
최선례
2000.03.16