실제 조제에 사용한 의약품이 아닌 의약품에 대한 약제비를 청구하게 되면 강도 높은 사기죄에 의한 형사고발이나 명단 공개 등의 처분이 내려질 전망이다.

대한약사회와 관계자 등에 따르면 최근 건강보험심사평가원은 고가의약품 처방을 저가약으로 대체조제한 다음 고가약으로 약제비를 청구하는 사례가 줄어들지 않고 있다는 판단에 따라 조제 의약품이 아닌 의약품을 청구할 경우 판단을 '부당청구'에서 '허위청구'로 전환하는 방안을 검토중이다.

데이터 마이닝 기법을 통해 의약품 공급내역과 약국의 실제 청구내역을 비교해 비율이 높은 약국을 조사한 결과 이러한 사례가 줄어들고 있지 않다는 판단에 따른 것이다.

지금까지는 저가약 대체조제와 변경조제 등 조제 의약품이 아닌 의약품에 대한 약제비를 청구하게 되면 부당청구로 보고 이에 따라 처벌을 진행했지만 이를 허위청구로 보고 처벌 강도를 높이는 방안을 고려중이라는 설명이다.

부당청구가 적발될 경우 부당이익 환수와 업무정지, 자격정지 등 국민건강보험법과 약사법에 따른 조치가 내려진다. 하지만 허위청구로 인한 조치에는 부당청구에 따른 조치와 함께 사기죄로 형사고발되고, 해당 약국과 약사 명단이 공개되는 무거운 처벌이 내려진다.

부당청구로 보는 사례는 본인부담금을 과다 징수하거나 급여를 비급여로 징수한 경우, 무자격자 조제와 복약지도 후 약제비 청구, 차등지수 위반 청구를 포함한다.

특히 이번에 초점이 맞춰진 것은 저가약 대체조제와 변경조제 청구로 고가약 처방에 대한 저가약 조제후 고가약으로 약제비를 청구하는 사례이다.

정확한 공급근거가 없는 약에 대한 청구가 진행된 경우 의약품 관리종합정보센터를 통해 의약품 사입 내역을 파악한 다음 이에 따른 처벌을 내리게 된다.