신개념 경구용 항응고제(NOAC)가 출시된 지도 꽤 오랜 시간이 흘렀다. 그 동안 개발된 다양한 NOAC은 치열한 경쟁 속에서 우위를 점하기 위해 수많은 노력을 펼쳐왔다.

그 노력의 결실일까. 국내 출시된 NOAC 중 적응증, 연구 규모, 처방량 최대 기록 보유자인 ‘자렐토’에 이어 다양한 환자들에 효과를 입증하며 NOAC 시장의 차세대 신약으로 각광받고 있는 ‘프라닥사’, ‘엘리퀴스’의 임상 결과는 심혈관질환 환자들의 희망이 되기에 충분해 보였다.

자렐토 - 고령 및 뇌졸중 고위험군에서 뇌졸중 예방

국내 최초로 허가받은 NOAC이자 NOAC 중 가장 많은 적응증을 보유한 ‘자렐토(성분명: 리바록사반)’는 ‘ROCKET AF’ 연구를 통해 와파린과 자렐토 간 안전성 및 유효성을 평가했다.

실험 대상은 비판막성 심방세동 환자이며 뇌졸중 병력‧일과성 뇌허혈 발작‧전신색전증이 있거나, 울혈성 심부전‧고혈압‧75세 이상‧당뇨병 중 적어도 두 가지 조건 이상 만족한 환자여야 했다.

실험 결과 자렐토의 출혈 관련 이상반응은 와파린과 유사했으나, 두 개 내 출혈과 치명적 출혈은 유의한 수준으로 감소시킨 것으로 나타났다.

그러나 출혈 감소 입증 외에 중요한 의미는 따로 있었다. ROCKET AF 연구의 대상이 뇌졸중의 중등도에서 중증 위험을 가졌으며, 대상 환자 중 약 50%는 뇌졸중‧일과성 뇌허혈 발작‧전신색전증의 병력을 가졌다는 점에 주목해 비판막성 심방세동 환자의 ‘뇌졸중의 일차 및 이차 예방에 대한 임상적 효과’를 확인할 수 있었다는 것.

또한 심방세동은 나이가 증가함에 따라 유병률도 증가하기 때문에 고령환자에 대한 연구가 적극 이뤄져야 했다. ROCKET AF 연구에 참여한 환자의 평균 나이는 73.1세로 다른 임상보다 높았고, 1/4은 78세 이상의 환자도 25%라는 점에서 고령의 심방세동 환자에도 의미있는 효과를 나타냈다고 할 수 있다.


프라닥사 - PCI‧스텐트 시술 환자에 출혈 감소

프라닥사(성분명: 다비가트란에텍실레이트메실산염)는 경피적 관상동맥 중재술(PCI)과 스텐트 시술을 받은 비판막성 심방세동 환자에서 프라닥사 이중요법이 와파린 삼중요법 대비 주요 출혈 사건을 얼마나 낮추는지를 평가하고자 했다.

경구용 항응고제를 지속적으로 복용하는 심방세동 환자 중 약 20-30%는 관상동맥질환을 동반하기 때문에 심장 혈류 개선을 위해 스텐트를 삽입하는 경피적 관상동맥 중재술(PCI)이 필요할 수 있다. 그러나 이들에게 사용되는 강력한 항혈전 요법인 ‘삼중요법’은 와파린과 2개의 항혈소판제로 구성돼 주요 출혈사건 발생률이 높다.

프라닥사의 ‘RE-DUAL PCI™’ 연구는 이러한 상황에서 아스피린 없이 프라닥사와 1개의 항혈소판제로 구성된 ‘이중요법’의 효과를 평가하는 연구다. 모집 대상은 경피적 관상동맥 중재술(PCI)과 스텐트 시술을 받은 비판막성 심방세동 환자로 한정했다.

각 투여군에서 주요 출혈 또는 임상적으로 관련된 출혈사건 발생률을 평가한 결과 프라닥사 110mg 이중요법을 받은 환자군은 981명 중 151명(15.4%)에서 나타난 반면 와파린 삼중요법은 환자군 981명 중 264명(26.9%)에서 나타났다.

또한 프라닥사 150mg 이중요법에서는 763명 중 154명(20.2%)이, 와파린 삼중요법은 764명 중 196명(25.7%)에서 주요 출혈 또는 임상적으로 관련된 출혈사건이 발생해 일차 평가변수에서 상대적으로 28%의 위험 감소를 보였다.


엘리퀴스 - 아스피린 대비 뇌졸중‧전신 색전증 위험 및 출혈 감소

엘리퀴스(성분명: 아픽사반)의 주목할 만한 점은 아스피린과의 head-to-head 임상이 있는 유일한 NOAC이라는 점이다. 엘리퀴스는 와파린 부적합 환자 대상으로 아스피린과 대조 연구가 진행되어 뇌졸중 및 전신색전증 위험 감소의 우월성을 입증한 최초이자 현재까지 유일한 NOAC로 꼽힌다.

실험은 심방세동으로 최소한 한 가지 뇌졸중 위험 인자를 보유하고 있는 환자 중 와파린 치료 부적합성을 보이거나 보일 것으로 예상되는 환자를 대상으로 진행됐다.

그 결과, 아스피린 대비 뇌졸중이나 전신 색전증의 위험을 55% 가량 감소시켰고, 주요 2차 복합 결과 지표인 뇌졸중, 전신색전증, 심근경색증 및 심혈관계 사망률에서도 아스피린 대비 우수성을 나타냈다.

이 연구는 주요 출혈, 두개 내 출혈(ICH), 치명적 출혈 발생률 또한 아스피린 대비 통계적으로 유의한 차이가 없었고 뇌졸중과 전신색전증의 뚜렷한 감소 증거로 독립적인 데이터 모니터링 위원회(Data Monitoring Committe)의 권장에 따라 조기 중단됐다.