건강보험심사평가원(원장 손명세, 이하 심사평가원)은 심사의 투명성과 예측가능성 제고를 위해 공개하고 있는 심사사례를 2015년 4분기에는 내·외과 및 소아과분야 5개 유형 15사례에 대해 12월 30일 홈페이지를 통해 공개했다.

심사사례는 심사과정에서 전문적인 의·약학적 판단이 필요하여 심사위원의 자문을 받아 심사 결정한 경우로 환자 특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사 사례이며, 주요 공개 대상은 기준 적용 착오 및 기준 초과 항목 중 심사기준 해석 차이 및 의·약학적 판단에 차이가 있는 항목 등으로 인정 및 불인정 사례를 동시에 공개한다.

이번 심사사례 공개는 ▲내과분야(산도스타틴라르주 등) 3사례 ▲외과분야(갑상선검사, 경피적척추성형술, 국소피판술 등) 10사례 ▲소아과분야(약제다품목처방) 2사례 등 총 5개 유형 15사례이다.

특히, 이번에 공개되는 유형 중 ‘약제다품목처방’과 ‘갑상선검사’(Screening 목적으로 다종 검사시행을 통한 일부 과다진단),  ‘경피적척추성형술’은 사회적 이슈 및 심사상 문제가 되어 2015년에 이어 2016년에도 선별집중심사 항목으로 선정된 경우로, 이번 심사사례 공개와 연계함으로써 요양기관의 자율적인 적정진료 유도 등 효율적인 운영을 위해 공개 사례로 결정했다.

그간 심사사례는 지난해 4월부터 분기별 공개를 시작으로 총 20개 유형 60사례 공개에 이어 올해는 내·외과 및 이비인후과, 비뇨기과, 산부인과, 소아과분야 등 총 21개 유형 66사례로 공개를 확대했다.
 
아울러, 올해는 PET, 무탐침정위기법 등 '4대 중증질환 보장성강화 정책'에 따른 급여기준 개정 항목과 내시경하 부비동근본수술(복잡) 등 신설(2014. 8월) 수가 항목에 대한 심사사례 공개를 통해 급여기준에 대한 올바른 이해도 제고 및 제도정착을 위해 노력했다. 

심사평가원 박명숙 심사1실장은 “2016년 새해에는 치과·한방분야까지 공개 범위 확대를 통해 심사에 대한 예측가능성 및 투명성 제고는 물론, 다양한 심사사례 공개로 균형 있는 진료행태 개선을 유도하고 국민건강 증진을 위해 더욱 노력하겠다”고 밝혔다.

공개된 심사사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포털(http://bizhira.or.kr)/심사정보/정보방/공개심사사례에서 조회할 수 있다.