2. Institutional Pharmacy

Retail pharmacy 와는 달리 public이 아닌 특정 의료 시설에서 치료를 받고 있는 환자들에만 처방약을 판매하는 약국이다.  쉽게 말해 병원 내래 환자 (in-patient)만을  위한 병원 약국을 생각하면 된다.  또한, 한국에는 아직은 없지만 long term care facility 라고 해서, 간호사가 24 시간 상주하며 의료 서비스를 제공하고 또 목욕, 취사, 운전 등 일상 생활 활동이 어려운 노인환자들이 거주하는 nursing home 이라는 시설이 있는데 이곳에 처방약, OTC, 의료 용품을 공급하는 약국 (nursing home pharmacy) 도 institutional pharmacy 범주에 포함되고 state prison (주에서 관리하는 감옥) 안에서 죄수들에게 약을 공급하는 감옥소 안에 있는 약국도 역시 이 범주에 포함된다. 

Institutional pharmacy 는 주로 unit dose 또는 bubble pack 으로 해서 약을 환자에게 공급한다.  필자가 소속돼 있는 병원 약사의 병원에서의 일상 활동에 대해 잠시 설명하겠다.  필자가 소속되어있는 병원은 인디애나 전역에 4 개의 메인 캠퍼스와 별도의 Heart Center와 암센터를 가지고 있는 규모가 꽤 큰 병원이다.  US News 지가 선정한 Most Wired Hospital (온라인 전산화가 잘 된 병원)에 선정된 병원이고 또 미국에서 몇 안되는 embryo adoption program 으로 알려진 병원이다.

이곳에서 일하는 약사 모두는 clinical pharmacist (임상 약사)의 직책을 가지고 의료팀의 한 구성원으로 환자 치료 깊숙히 관여하고 있다.  모든 약사는 주마다 로텐이션을 하면서 처방약을 데이터베이스에 입력하기도 하고, 또 한 주는 각 스테이션에 상주하면서 층 환자의 처방약 내역을 모니터하고 또 의사/간호사가 사용하는 전자 차트로 들어가 그 환자의 lab data (CBC, Crcl, allergy, 몸무게, 혈당, 혈압 등) 을 살펴보고 담당 의사와 간호사가 작성한 전자 차트를 열어서 환자가 입원한 후 부터의 투약 과정을 살펴본 후, 약의 선택에 문제가 있다고 판단되면 담당 의사를 연결하여 대체약을 권장하는데, 별다른 이유가 없다면 대부분의 의사는 전적으로 이것을 수용한다.  때로는 약사가 직접 지시를 내리기도 한다.  이것을 한마디로  medication reconciliation 을 한다. 

미 약사 취업을 준비하는 약사들은 꼭 알아둬야 하는 개념이다.  가끔 까다로운 의사도 역시 있다.  개인적인 경험담을 빌리자면, 임신으로 인한 hyperemesis 로 인해 음식과 수분을 제대로 섭취 못하며 급격히 저혈당으로 떨어지는 산모의 케이스를 접하고 급하게 담당 의사를 연결해 TPN을 통한 혈당/수분 조절과 임신부에 안전한 Reglan 을 임상 데이터를 근거로 강력히 권하였으나 의사는 아무런 이유 없이 끝까지 어떠한 조치를 하지 않아 그 환자을 담당했던 간호사가 안절부절 못 하는 것을 겪었다.

종종 병실에 있는 환자의 호흡이 정지한(cardiac arrest) 응급 상황일 경우가 발생한다.  이때 임상 약사는 응급 호출을 받고 곧바로 달려가 심장 응급 처치 의사, 간호사들과 팀을 이뤄 amiodarone, labetalol, epinephrine 같은 주사제의 투여, tracheal intubation 을 위해 마취약을 쓸 경우 여러 약들간에 compatibility 와 상호 작용에 대한 컨설팅을 바로 의료진에게 제공한다.  이러한 이유로 병원 임상 약사는 retail pharmacy 에서 일하는 약사보다 일반적으로 더 많은 임상 약학 지식이 필요하고 그래서 병원에서는 6년제 팜디를 선호하고 채용한 후 일정기간 임상 교육을 따로 받도록 한다. 

병원 의료진과 긴밀하게 커뮤니케이션을 해야하기에 전문적인 영어 소통이 어렵거나 5년제 이하의 약대을 나온 외국 약사들에게는 상대적으로 처음에는 뚫기가 힘든 취업 관문이 병원이지만 6년 약제 개편 후 한국의 젊은 약사들이 도전할 만한 분야다. 

현재 연봉은 대략 1-1.5 만불 정도 retail pharmacy 보다 적지만 대신 휴가나 종업원 혜택이 보다 많고 약사의 전문성을 더 살릴 수 있다라는 장점이 있기에 많은 미국 약사들이 선호하는 편이다.  한가지 재미있는 것은, 의사, 간호사, 약사 등 병원 의료팀의 양질의 의료 서비스를 환자에게 제공하기 위해 병원에 스탭 전용 concierge 서비스가 있어서 혹시 근무 중 세탁소에 옷을 맡겨야 한다거나 우체국에 우편물을 부치러 가야 한다거나  엔진 오일 체인지 등 차량 정비를 해야 한다면 병원의 concierge 대신 일을 처리해주고 의료팀은 계속해서 환자을 돌볼 수 있도록 배려하고 있다.  한번은 필자와 같이 일하는 약사가 자녀를 학교에 데려다 주고 병원으로 출근하면서 자녀가 그만 중요한 숙제물을 차에 놓고 내린 것을 알자 곧바로 concierge 에 부탁하여 그 약사 대신 과제물을 학교에 전달해 준 일이 있었다. 

임상 약사는 의사, 간호사, 병원 행정팀과 한달에 한 번꼴로 모임을 갖고 임상 자료, 구매 가격 대비 약효 등을 비교 검토하여 병원에서 쓰는 처방약 목록을 결정하는 P & T committee 의 일원으로 참가하고 있다.  필자 자신이 약 3년전 약대 6년제 교육 공청회 강사로 초빙되었을 때, 마침 기회가 닿아 플로리다 주립대 팜디 프로그램 디렉터와 한국의 H 병원을 방문하였는데 전자 처방전 등 첨단 시설이 갖추어진 병원을 살펴보고 미국의 어떤 병원보다도 시스템이 더 잘 된 것을 보고 뿌듯함을 느낀 적이 있다.  또한 대한약사회 회장님을 뵙고 한국 6 년제 약대 교육에 대한 비젼을 나눌 기회가 있었는데 이 지면을 통해 진심으로 우수한 한국 약사 인력이 미국 취업 시장으로 진출하기를 간절히 바라마지 않는다.

3. Mail Order and Internet order Pharmacy

전통적인 약국과는 다른, 하지만 지금 미국서 빠르게 성장하고 있는 약국 비지니스이다.  Mail Order 약국은 특정 장소에 허브를 만들어 놓고 미 전역에 거주하는 환자들에게 우편으로 약을 보내주는 약국이다. 

의사가 직접 전화,팩스, 인터넷을 통해 처방전을 주면 이것을 약사들이 허브에서 처리하여 우편으로 약을 배달하는 형식으로, 일반 상업/거주 지역에 있는 약국들 보다 건물 임대 비 등 여러 부대 비용을 줄일 수 있어 일반 동네 약국에서 내는 환자 부담 보험약가 보다 저렴하게 처방약을 공급하는 장점이 있지만 계절의 변화에 따른 기온 차이로 약효에 문제가 있을 수도 있고 (한 여름 텍사스나 한 겨울 미네소타로 배달할 경우), 약사와 환자가 마주보면서 상담을 할 수 없기에 환자의 약 복용의 compliance 가 떨어질 수 있다는 문제가 있다. 

요사이 전국적인 체인 약국들은 이러한 mail order 약국을 같이 운영하고 있다.  인디애나폴리스에 소재한 규모가 작은 mail order pharmacy을 방문할 기회가 있었는데 그야말로 약국 건물 안은 공장을 연상케 할 정도로 크고 작업들이 세분화 되어 있었다.  그 약국 director 말로는 하루 처리하는 처방건수가  2 만건 정도 된다고 한다.  현재 통계에 의하면 mail order pharmacy 매상은 연 평균 billion 의 규모이고 2005 년 기준으로 봤을 때 19.1% 의 약국 시장 점유율을 가지고 있다 (출처: National Association of Chain Drug Stores).  참고적으로 개인 약국이나 개인이 하는 소규모 약국 체인은 18.2% 이고 전국적 일반 체인 약국은 41% 의 점유율을 가지고 있다.

Internet pharmacy 사업은 앞서 설명드린  mail order pharmacy 와 공통점이 많지만 다른점은 처방전 뿐만 아니라 여러 가지 OTC, medical supplies, 일 생활 용품 같은 것도 인터넷을 통하여 소비자에게 직접 판매한다는 것이다.  역시 큰 대형 체인 약국들도 인터넷 pharmacy business 을 같이 하고 있다. 

요새는 애완 동물이나 가축류 전문약을 인터넷을 이용하여 판매하는 온라인 약국도 생겨나고 있는데 개인적으로 좋은 niche market (틈새 시장) 이라고 생각된다.