이유없이 팔 다리에 멍이 들었어요

삼성서울병원 항응고약물 상담실(ACS) 민경아 약사

상담배경
김 00환자는, 166 cm/58.25 kg, 66세 남자 환자로 Rheumatic aortic insufficiency(류마티스성 대동맥부전) 로 Mitral valve replacement(승모판 대치술)를 하였다. Target INR 은 2.0-3.0이며 최근 4mg QD 로 복용하여 적정 INR을 유지하던 환자이다. 그런데 갑자기 자신도 모르는 사이에 허벅지와 한쪽 팔에 지름 10cm 정도의 멍이 생겨 항응고약물 상담실(ACS실:Anticoagulation Service 실)로 문의하게 되었다.

복용약물
Diltiazem 30 mg bid Losartan 50 mg qd Warfarin 4 mg qd

상담내용
<약사> 안녕하세요, 항응고약물상담실 000 약사 입니다.
<환자> 네, 저는 와파린을 먹고 있는 김 00인데요, 멍이 들어서 전화했습니다.
<약사> 잠시만 기다리세요.(환자 정보를 확인한다.) 예, 김 00님. 어디에 멍이 드셨나요?
<환자> 팔과 다리에 멍이 들었는데요, 어디 부딪치지도 않았는데 언제 멍이 들었는지 모르겠네요.
<약사> 어디 부딪치지도 않았는데 멍이 드셨다구요? 멍의 크기는 얼마나 되나요? 멍이 든지는 얼마나 되셨어요?
<환자> 전에도 가끔 멍이 들기는 했었는데 저절로 없어지기에 이번에도 그럴 줄 알았지요. 다리에 멍이 든지는 2-3일 되었는데, 없어지려니 했는데 없어지지 않고 오히려 커지고 오늘 보니 팔 안쪽에도 멍이 시커멓게 크게 들었네요. 크기는 한 10cm 정도 되는 것 같은데.
<약사> 다른 데 또멍이 든 곳은 없으신가요?
<환자> 예.
<약사> 일단 멍이 없어지지 않고 점점 커지고 다른 곳에도 멍이 드셨다고 하니, 혈액검사를 해서 와파린 약효를 확인해야겠네요. 오늘 병원에 오셔서 혈액검사를 하실 수 있으세요?
<환자> 예, 가야지요.
<약사> 그럼, 빨리 오셔서 검사 하세요.

(2시간 후 환자의 혈액검사 결과 INR = 3.73 이 보고됨. 환자 상담실로 들어옴.)
<약사> 멍 든 부위를 좀 보여주세요. (멍을 확인한 후) 멍이 크게 드셨네요. 오늘 INR 결과도 3.73으로 다른 때 보다 높게 나왔네요. 아마도 와파린 약효가 세서 부작용이 나타난 것 같은데요, 와파린은 어떻게 드셨나요?
<환자> 여기서 복용하라는 대로 하루에 한 번 저녁 7시에 흰색 2정씩 꼬박꼬박 잘 먹었습니다.
<약사> 그럼 최근에 다른 약이나 건강식품 등을 복용하신 적은 없나요?
<환자> (좀 생각하다가) 최근에 감기에 걸려서 동네병원에서 약을 한 5일간 지어 먹었는데.
<약사> 와파린을 드신다고 말씀하고 처방 받으셨나요? 감기약은 언제까지 드셨어요?
<환자> 그제까지 먹었지요. 한 5일 먹고 나니 괜찮아져서 어제부터는 안먹었어요. 와파린 먹는다고 얘기는 안했는데. 감기약 며칠 먹는 건데 그것도 안되나요?
<약사> 다른 약을 드시게 되는 경우에는 반드시 와파린을 복용하신다고 말씀하시고 처방을 받으셔야해요. 와파린의 약효에 영향을 줄 수 있는 약들이 있기 때문에 반드시 와파린과 함께 복용해도 되는약인지 확인하고 드셔야합니다.
어떤 약을 드셨는지 아세요? 혹시 처방전이나, 드셨던 약을 갖고 계신가요?
<환자> 그게. 아, 여기 있어요. (환자 처방전을 꺼내 보여준다.)
<약사> (처방전을 확인한 후) 아, 감기약에 와파린의 약효를 세게 하는 약이 들어있었군요. 여기 처방 된 타가메트란 약이 위장약인데요, 이 약을 와파린과 함께 드시게 되면 와파린 약효가 증가되어 이상반응이 나타날 수도 있습니다.
<환자> 그래요? 난 그냥 감기약이니까 먹어도 되는 줄 알았지.
<약사> 이제 더 이상 감기약은 드시지 않아도 되는 건가요?
<환자> 예, 이제 괜찮아서 어제부터 안먹었어요.
<약사> 편찮으셔서 다른 약을 처방 받아 드시게 되는 경우에는 반드시 진료시 와파린 복용중임을 알리시고 와파린 약효에 영향이없는 약으로 처방 해달라고말씀하셔야 해요.
<환자> .
<약사> 일단 오늘 하루는 와파린을 중단하세요. 내일부터 예전처럼 흰색 2정씩 복용하시고, 10일 후에 다시 혈액검사를 하셔야겠네요.
<환자> 예, 알겠습니다

(10일 후 환자 다시 혈액검사함. 검사 결과 INR = 2.53 보고됨.)
<약사> 김 OO님 안녕하세요, 그 동안 잘 지내셨어요? 멍 든 곳은 어떠세요?
<환자> 예, 이제 거의 없어졌어요. (팔을 살펴보며) 다시 멍 든 곳은 없구요.
<약사> 약은 어떻게 드셨어요?
<환자> 말씀하신 대로 그날 하루는 안 먹고 다음날부터 종전처럼 흰색 2정씩 먹었지요.
<약사> 예, 오늘 혈액검사 결과는 2.53으로 아주 좋으시네요.

복약상담  Point
와파린을 복용중인 환자에게서 흔히 나타날 수 있는 이상반응은 출혈증상으로 가볍게는 이유없이 드는 멍, 코피, 눈충혈, 잇몸출혈 등이며 심각한 이상반응으로는 혈뇨 또는 혈변 등이 있다.

이상반응이 나타난 경우에는 혈액검사를 해서 약효를 확인하고 적절한 조치를 취해야한다.

와파린 복용환자에게서 이상반응이 나타나는 가장 흔한 원인은 와파린과 약물상호작용이 있는 약물을 복용하여 와파린의 약효가 상승하여 나타나는 경우이다.

따라서 와파린 복용환자가 다른 약물을 복용하는 경우에는 반드시 상호작용 여부를 확인한 후 복용하도록해야한다.

 이 환자의 경우에는 cimetidine이 와파린의 대사를 저해하여 일시적으로 와파린의 약효가 증가되어 이상반응이 나타난 경우였다. 따라서 와파린을 복용중인 환자가 H2-blocker를 복용해야 하는 경우에는 와파린과 상호작용이 거의 없는 ranitidine이나 famotidine을 복용하는 것이 바람직하다.