methotrexate에 의한 범혈구 감소증(pancytopenia)의 이상반응

영동세브란스 약제팀 김가영 약사

신OO(51/F) 환자는 내원 수일전 구강 궤양 (oral ulcer)를 주소로 8월 20일 본원 응급실 통해 입원하였다. 내원 후 진단검사 결과 범혈구 감소증 (pancytopenia) 관찰되어 내원전 복용 중이던 methotrexate에 의한 혈액학적 이상반응 의심되어 이상반응모니터링팀에 보고된 사례이다.

알러지 history 없고, 과거 병력상 87년 류마티드 관절염 (rheumatoid arthritis) 진단 받아 steroid 복용해 왔으며, 지난 6월 22일부터 methotrexate 15mg weekly 요법 시작하였다. 그밖에 05년 1월 고혈압, 심부전 진단 받고 약제 복용 중이며, 지난 5월 녹내장 수술 받은 경험 있었다.

이상반응 경과 기록을 살펴보면, 지난 5월 퇴원 당시 정상이었던 WBC, PLT count가 내원 당시 저하되어 있었고 이후 아래 표와 같이 점차 범혈구 감소증 (pancytopenia) 심화되는 양상 나타났다. 참고로 내원시 체온은 36.8℃로 정상이었으나 8월 21일부터 38.6℃, 8월 22일 39.2℃, 38,4℃로 지속적으로 상승 있어 항생제 치료 시작하였다.

이상반응이 발생된 시점 이전까지 복용한 약물은 다음과 같다.

* 2005년 2월 6일부터 이상반응 발현 후 현재까지도 지속적으로 복용한 약

: ranitidine, isosorbide dinitrate, aspirin, carvedilol

* 지난 6월 8일 이후 복용 시작하였고, 이상반응 나타난 후 중단한 약제 (~8월 20일까지 복용)

: cyclosporin, aceclofenac, rebamipide, sulfasalazine, prednisolone, methotrexate (weekly)

약제팀에서는 이 환자의 이상반응이 발현된 시기와 투여기간, 다음의 약물정보를 참고하여 methotrexate에 의한 이상반응이라고 판단하였다. 1차 문헌상 methotrexate에 의한 백혈구 감소증 (leukopenia), 혈소판 감소증 (thrombocytopenia)의 이상반응 나타날 가능성은 10% 이상이었다. 또한 여러 case report상 methotrexate weekly low dose 투여 받는 환자에게 범혈구 감소증 (pancytopenia)의 이상반응은 3주 이내 나타나는 경우보다 2달 또는 그 이상의 기간이 지난 후 나타나는 것이 일반적인 것으로 보고되어 있었다. 동시 복용한 NSAID(aceclofenac)에 의해 methotrexate의 신배설이 저하되어 독성이 더 증가하였을 가능성도 예상할 수 있었다.

이상반응모니터링팀에서도 cyclosporin과 sulfasalazine도 배제할 수 없지만 장기간 영향을 미칠 수 있는 약제로 methotrexate에 이상반응일 가능성이 가장 높다고 평가하였다. 그러나 환자의 입원 당시 주호소인 구강궤양이 혹시 면역억제에 의한 바이러스성 감염에 의한 것일 수도 있으며, 2차 감염에 의한 현상임을 배제할 수 없다는 점을 고려 인과관계는 'possible'로 평가하였고 이상반응의 증상 정도는 '중등증'(보건복지부 분류)으로 평가하였다.

* Reference : micromedex, DI handbook