바이엘의 케렌디아(피네레논)는 2형 당뇨병을 동반한 만성콩팥병 환자를 대상으로 허가된 이후 적응증 확장을 통해 만성심부전 영역까지 적용 범위를 넓힌 치료제다. 약제는 미네랄코르티코이드 수용체(MR)를 선택적으로 차단하는 비스테로이드성 MR 길항제로, 신장과 심장 간 병태생리적 연관성을 동시에 고려하는 치료 전략에서 활용되는 것이 특징이다.

당뇨병은 단일 질환으로도 심혈관질환과 만성콩팥병의 주요 위험 인자로 작용하지만, 실제 임상에서는 이들 질환이 동시에 발생하는 경우가 빈번하게 관찰된다. 이러한 동반 질환은 서로 영향을 주고받으며 질환의 발생과 진행을 가속화하는 양상을 보인다.

특히 만성콩팥병 환자에서 심혈관질환 발생 위험이 크게 증가하고, 심부전 환자에서도 신장 기능 저하가 동반되는 사례가 적지 않다는 점에서, 단일 장기 중심의 치료 접근보다는 심장과 신장을 함께 고려하는 통합적 관리 전략의 필요성이 강조되고 있다.

국내 역학 자료를 살펴보면 이러한 질환 연계성은 더욱 뚜렷하게 나타난다. 2형 당뇨병 환자의 약 20~40%가 만성콩팥병을 동반하고 있으며, 말기신부전의 원인 질환 중 약 절반에 해당하는 48%가 당뇨병과 관련된 것으로 보고된다. 또한 최근 10년간 당뇨병으로 인한 말기신부전 발생률은 빠른 증가세를 보이고 있다. 이러한 상황은 질환의 조기 진단과 치료 개입이 장기 예후에 중요한 영향을 미칠 수 있음을 시사한다.

케렌디아는 이러한 임상적 배경 속에서 2022년 5월, 2형 당뇨병을 동반한 만성콩팥병 성인 환자에서 신장 기능 저하와 심혈관 사건 위험을 감소시키기 위한 치료제로 국내 허가를 받았다. 추정사구체여과율(eGFR)의 지속적 감소 지연, 말기신장병으로의 진행 위험 감소, 심혈관계 사망 및 비치명적 심근경색 위험 감소, 그리고 심부전으로 인한 입원 위험 감소와 관련된 결과를 주요 임상에서 확인한 바 있다. 이러한 근거는 FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD 연구와 이를 통합 분석한 FIDELITY 메타연구를 통해 확보됐다.

특히 케렌디아는 요알부민-크레아티닌 비율(UACR)을 감소시키는 효과를 통해 만성콩팥병의 핵심 예후 인자로 작용하는 단백뇨를 개선하는 결과를 보였다.

이후 진행된 임상 연구에서는 기존 치료제와의 병용요법에 대한 효과도 평가됐다. CONFIDENCE 2상 연구는 2형 당뇨병을 동반한 만성콩팥병 환자 807명을 대상으로 케렌디아와 SGLT-2 억제제 병용요법을 단독요법과 비교한 연구다. 치료 180일 시점에서의 UACR 변화율을 평가한 결과, 병용요법군은 기저 대비 52% 감소를 나타냈다. 이는 케렌디아 단독요법에서 나타난 23% 감소와 SGLT-2 억제제 단독요법의 20% 감소 대비 각각 추가적인 감소 효과가 확인된 수치로, 병용 치료 전략에서의 단백뇨 개선 효과를 보여주는 결과로 보고됐다.

케렌디아는 이후 치료 영역을 심부전으로 확장했다. 좌심실박출률(LVEF) 40% 이상인 만성심부전 환자에서의 적응증이 추가되면서, 기존의 신장 중심 치료에서 심장 영역까지 적용 범위가 확대됐다. 만성심부전은 고혈압, 관상동맥질환, 판막질환 등 다양한 심혈관질환의 진행 단계에서 나타나는 질환으로, 높은 사망률과 반복적인 입원을 특징으로 한다. 국내에서는 최근 20년 동안 만성심부전 유병률이 3배 이상 증가했으며, 이에 따른 사회경제적 부담도 증가하는 양상을 보이고 있다.

FINEARTS-HF 연구는 이러한 환자군을 대상으로 케렌디아의 효과를 평가한 대규모 임상이다. 해당 연구는 좌심실박출률 40% 이상 환자 6,001명을 대상으로 진행됐으며, 전 세계 37개국 630여 개 기관이 참여했다. 연구 결과 케렌디아 투여군에서는 심혈관 사망 및 전체 심부전 사건 발생률이 16% 감소한 것으로 나타났다. 또한 치료 시작 후 28일 시점에서부터 심부전 관련 지표 개선 효과가 관찰된 점도 보고됐다.

기전적 측면에서 케렌디아는 기존 스테로이드성 MR 길항제와 구별되는 비스테로이드 구조를 갖는다. 미네랄코르티코이드 수용체는 RAAS 활성화와 연관되어 있으며, 이 경로의 과활성은 염증 및 섬유화 과정을 유발해 신장과 심혈관계 손상에 관여한다. 케렌디아는 이러한 병태생리적 경로를 억제함으로써 신장과 심장에 동시에 영향을 미치는 기전을 가진 약제로 설명된다.

가이드라인에서도 이러한 임상 근거를 반영한 변화가 확인됐다. 2026년 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인에서는 만성콩팥병을 동반한 당뇨병 환자의 위험 관리 전략에서 케렌디아와 SGLT-2 억제제 병용요법이 고려 가능한 옵션으로 제시됐다. 해당 권고는 CONFIDENCE 연구에서 확인된 알부민뇨 개선 효과를 기반으로 하며, 근거 수준은 B로 명시됐다. 또한 비스테로이드성 MR 길항제인 피네레논은 심부전 입원 위험 감소를 목적으로 권고되며, 심혈관 사건 예방 측면에서도 활용되는 치료 옵션으로 포함됐다.

이처럼 케렌디아는 2형 당뇨병을 동반한 만성콩팥병 환자에서 출발해 만성심부전까지 적용 범위를 확장한 치료제로, 주요 임상 연구를 통해 신장 기능 저하 지연, 단백뇨 감소, 심혈관 사건 감소와 관련된 결과가 보고됐다. 심장과 신장의 상호 연관성을 기반으로 한 치료 접근에서 활용되는 비스테로이드 MR 길항제로서의 특성을 바탕으로, 복합질환 환자 관리에서 사용되고 있다.