정책
[행정·제도] 심평원의 업무개선 및 추진방향
건강보험심사평가원(이하 `심사평가원'이라 함)은 2000. 7. 1. 출범이후 심사평가 업무의 안정적 조기정착과 의료·건강보험제도의 발전적 운영을 위해 노력해 왔다. 특히 최근에는 의료·건강보험제도 변화에 대한 상황을 객관적으로 인식하고 심사평가원의 역할 수요에 대한 대내외 의견수렴 및 전문가 자문, 기존의 실무경험과 지식에 외부전문가의 전문적 역량을 이입·활용하는 등 주요 추진현안 및 당면과제에 대한 합리적 방안을 지속적으로 마련하고 있다. 보건의료정책의 핵심 운영축의 일원으로서 시대상에 부합하고 비전과 미래가 있는 조직으로 재도약하기 위하여 기관의 총체적 역량을 집중하여 업무를 추진하고 있다. 이에 필자가 생각하는 심사평가원의 미래상과 앞으로의 추진방향에 대하여 설명하고자 한다.
의료보장 현황과 심평의 미래
심사평가원은 국민에게 제공되는 보험급여의 의약학적·비용효과적 적정성에 대한 심사와 요양급여의 적정성 평가업무를 통하여 국민 의료의 질을 향상하고 건강보험 재정의 건전성을 달성함으로써 모든 국민이 경제적 어려움 없이 필요할 때 양질의 의료서비스를 제공받을 수 있는 `선진적 의료보장제도 운영'을 그 목표로 하고 있다.
현재 건강보험은 진료비의 지속적 증가와 보험재정의 불안정성, 보험료 인상 저항과 급여범위확대 요구, 진료수가 수준의 현실적 제고 및 진료·급여기준 완화 요구 등 정책적 이해관계가 첨예하게 대립되어 있는 가운데, 시민사회 단체는 요양기관의 부당청구에 대한 엄격제재를 요구하고, 보건의료계는 공단·심평원이 재정보호 위주의 행정으로 진료 자율권을 침해한다는 등의 상반된 견해를 가지고 있다.
한편, 진료비 청구 건수의 지속적 증가(99년 3억4천만건→02년 6억1천만건) 추이하에서도 요양기관의 진료비 전산청구율이 95%를 상회하고 있고, 전산 인프라와 IT기술이 급속히 발전하는 등 심사평가 업무처리 환경의 내적 변화와 의료서비스 구조의 복잡·고도화 및 의료기술의 발전에 따른 제도·정책적 수용성의 일정 한계 등 보건의료정책적 외부환경이 크게 변화되는 가운데 심사평가원에 대하여도 의료의 질 향상과 건강보험의 건전화를 위한 보다 발전된 역할과 적극적 기능의 수행을 요구받고 있다.
정보인프라 양적확대로 질적향상 추구
정보공유 확대 업무 효율·투명성 높여 내실다지기 주력
심사평가원은 이러한 제반 업무환경의 시대적 변화와 관련, 심사·평가 업무수행의 전문성·독자성 확보로 국민에게 제공하는 의료서비스의 효과성과 효율성을 높여 의료의 질 향상과 건강보험의 건전화를 도모하는 `국민과 요양기관 모두가 믿고 찾는 기관'을 미래상으로 설정하고 그 미래상 구현을 위한 발전적 실천방향 및 기본구상을 첫째, 기관운영기조와 관련한 외부 인식에 대해서 진료비 삭감을 위주로 하는 기관이란 오해를 의료의 질 향상 및 재정지출 건전성을 보호하는 기관으로 인식될 수 있도록 전환하고 둘째, 심사평가원과 요양기관의 관계를 `감시·관리로부터 협력·상호보완적 관계로 전진 발전하여 의약학적 적정성과 비용효과성을 추구하는 동반자'로 설정하고 셋째, 심사평가 업무의 틀을 사후 `심사·조정'중심에서 사전 예방적 `종합관리체계'로 획기적 전환하고 넷째, 전산·정보체계 보강 등 업무의 IT화 및 고품질 행정서비스 제공, 전문가 조직으로서의 역량 강화 등 선진적 공공행정과 투명·공정한 행정 구현에 두고 있다.
주요업무 추진방향
심사평가원은 전술한 발전적 미래상에 부합하는 구체적 실천전략을 마련하여 국민으로부터 신뢰받는 전문가 조직을 지향하고자 노력하고 있으며, 이하에서는 심사, 평가, 정보인프라 구축, 급여관리체계 개선 등 주요 분야별로 향후 추진방향을 논하고자 한다.
첫째, 심사의 효율화 및 과학화이다.
최근 3년동안 요양기관으로부터의 심사청구 물량이 3배 정도 증가추세를 보이고 있어 기존의 심사운영 틀·업무프로세스로서는 심사의 공정·객관성 유지와 보험재정 누수 방지 등 재정건전화 도모 역할을 충실히 수행하기 어려울 것이라는 현실적 판단하에 금년 4월부터 의원급 외래진료를 대상으로 급여적정성종합관리제를 새롭게 적용·운영하고 있다.
이 제도는 종전의 건별, 사후적 심사방식이 아닌 요양기관별·상병별·진료과목별 예방적 비교심사를 통하여 전체 진료비의 크기와 진료의 질을 관리하며 요양기관에 대한 교육, 계도, 정보제공 등 다양한 중재·모니터링 수단을 활용하여 요양기관의 자율적 적정 의료행태 변화를 유도하는 선진형 제도라 할 수 있다.
향후 급여비 개선지표를 지속적으로 개발·운영하여 진료비를 다양하게 분석하고 요양기관에 지표 공개 및 지속적 대화·협의를 통하여 청구진료비 크기가 안정화·적정화되는 경우에는 의료의 질 향상과 요양기관 컨설팅 장치로 전환·운영할 수 있는 종합·포괄적 심사관리시스템으로 정착·발전시켜 나갈 계획이다.
감시·관리→협력·보완 발전
요양기관에 `종합관리체계'로 전환 발전 모색
또한, 심사기준의 정비·개선과 관련하여 의료계와 국민 모두가 동의할 수 있는 과학적인 심사기준 관리체계를 마련하여 의사·환자의 갈등요인이 되고 심사내역을 복잡하게 하는 문제를 시정하겠다.
한편 과잉진료를 최소화하면서 의학기술 발전과 의료현장성에 현실적으로 부합할 수 있도록 심사기준의 합리성을 제고하고, 의료인 등 전문가가 참여하는 심사기준 관리과정의 투명성을 확보하면서 기존의 심사기준·지침외 심사사례를 적극 공개·수용하는 등 심사기준 적용의 일관성 유지와 진료상병과 청구 상병코드와의 일치율 제고를 위한 관리 노력 등 심사민원의 최소화 유지에도 적극적인 관심을 집중하고자 한다.
둘째, 요양급여 적정성 평가제도의 정착과 발전이 요구된다.
요양급여 적정성 평가는 같은 비용이라도 의료기관이나 시술자에 따라 의료서비스의 질에 차이가 있을 수 있어 적정성 평가를 통해 이러한 차이를 합리적으로 개선하고 부적절한 진료방법의 최소화·진료의 오남용방지·부작용 예방으로 의료의 질 향상과 요양급여의 의약학적 적정성을 확보함에 그 목적이 있다고 할 수 있다.
향후 요양급여 적정성평가의 질적 내실 및 활성화를 도모하기 위해 그간의 진료·약제의 항목별, 상병별 평가 이외에 기관단위 종합지표 평가, 요양기관별 진료비 모니터링 실시 등을 추가하고자 하며, 평가항목별 전문위원회 구성·운영을 통한 전문성 강화 및 소비자 등 외부참여 기회의 확대로 평가사업의 대내외 수용성과 실효성을 확보하고자 한다.
아울러, 요양기관의 자율적 급여 적정성 개선 및 국민의 의료이용 적절성 제고를 위한 의료정보제공 등을 위해 의료정보 포탈시스템을 적극 활용하고, 평가결과 활용의 단계적 정착화를 지속적으로 병행·모색해 나갈 것이다.
셋째, 정보 인프라의 양적 확대 및 질적 향상을 도모하고자 한다.
최근 전산 D/W 및 인터넷 포탈시스템의 구축·운영으로 심사·평가업무의 정보화·과학화를 위한 전산환경 개선의 기반을 마련하였다.
이러한 전산 인프라를 토대로 전산심사의 범위·대상을 확대개발하고 전산청구의 지속적 확대 및 제반업무의 전자적 업무처리 정착으로 최고수준의 열린 `전자심평원'을 구현하고자 한다.
또한, 인터넷을 이용한 요양기관과의 양방향 대화·정보교환 등으로 정보 접근도 및 유효성을 지속적으로 확대할 계획이며, 정책과제 정보공유 확대, 인터넷 민원서비스 고도화, 정보자원의 통합·표준화 및 정보보호체계의 강화 등 지식관리경영을 위한 운영체계로 혁신하여 심사평가원 업무효율성·투명성 향상을 제고할 계획이다.
넷째, 급여정책 수립 및 집행 지원을 내실화 하고자 한다.
심사평가원은 급여정책 수립·집행 지원의 기본방향을 신의료기술·신약제 등 경제성·적정성 평가의 확대, 진료비 분석을 통한 재정분석과 급여제도·정책개발을 위한 전문창구 역할 등에 두고 있다.
이러한 방향에 따라 수가·약가의 공정 설정 및 비용절감형 지불제 운영지원을 위하여 의료수가의 공정설정을 위한 수가관련 담당조직을 강화하고 혁신적 신약에 대한 약가산정기준을 개정하며 관련 약가재평가제도를 지속적으로 시행할 계획이다.
전문성·조직역량 강화 주력
급여정책 수립서 지원까지 업그레이드 기반 마련
아울러, 수가분석·개편을 위한 정부정책수행 사무국으로서의 기능과 역할을 강화하는 한편, 급여대상 및 신의료기술·약제·치료재료관리 업무를 보다 신속·정확하게 관리할 수 있도록 급여관리 업무를 보다 체계화하여 신의료기술 등의 경제성 평가를 확대, 전문성을 강화하고 급여정책개발 지원 및 집행위임 업무수행수단을 정비하고자 한다. 이러한 과정을 통해 심사평가원은 건강보험의 보장성 강화와 비용효과적 지불구조를 전문적으로 마련·수행하는 전문기관으로서 자리매김될 것으로 기대한다.
다섯째, 보건의약계 등에 대한 서비스 제공 확대 및 신뢰관계를 보다 강화해 나가고자 한다.
의약단체, 요양기관 등과 정례적 의견교환의 장을 활성화하고, 보건의료기관·의약인의 수요조사를 거쳐 필요한 정보의 적시성 있는 실시간 제공 및 현장 교육 등을 실시하고자 하며, 심사·평가 전반에 의·약사 등 외부전문가의 참여와 평가기전을 제공하여 지식과 경험을 선용하고자 한다.
보건의약계 등과 함께 참여하는 행정으로 전환하여 보건의약계를 심사평가원의 파트너로 인식할 수 있는 풍토를 지속적으로 조성할 것이며, 발전적 동반자 관계로 나아가기 위한 질 높은 서비스를 개발·확대하여 제공할 계획이다.
여섯째, 기관의 전문성 및 조직의 역량을 강화하고자 한다.
심사평가원은 향후 조직관리의 경직성과 비효율성을 제거하여 효율성·책임성을 제고하고, 의료·건강보험제도의 환경변화에 신축적으로 대응할 수 있는 관리운영체계를 마련·운영할 계획이다. 이에 따라 업무목표를 명확하게 설정하고, 대내외 수요를 능동적으로 반영하여 업무프로세스를 지속적으로 개선하며, 직원의 전문성 향상을 위한 질 높은 교육을 확대하고 제도 발전 및 업무 능력의 개발을 위한 기반으로써 연구분석기능을 보다 강화하고자 한다.
맺음말
심사평가원은 `진료비심사평가기관'으로서의 역할 뿐 아니라 `의료의 질 관리와 지속가능한 의료보장제도 운영기관'으로 기능하기를 요구받는 시대적 사명에 부합하는 조직운영 기조의 전환이 요구되고 있다.
이에 심사평가원은 업무·시대적 환경변화에 따른 새로운 과제와 업무수요의 증가 등 합리적·균형적 시각을 반영하여 국민건강을 책임질 궁극적인 미션과 비전, 새로운 환경에 능동적으로 대처할 수 있는 중장기적 발전·개혁모델을 마련하고 있으며, 그간의 관행적·비효율적 업무부문을 적극 개선하고, 미래상에 맞는 업무·기능영역을 개발하며, 요양기관 감시·통제기관이 아닌 요양기관의 자율개선 권장기관으로 변모하기 위해 노력하고 있다.
향후, 심사평가원은 의료의 질 향상과 지속가능한 의료보장 운영의 중심 축으로서 요양기관 등으로부터 능력있는, 신뢰받는, 참여하는 전문가조직으로 인식될 수 있도록 업무수행의 전문성·독자성을 확보하여 시대적 요구와 사회발전에 부응할 것이며, 이러한 미래상에 부합하는 심사평가원의 역할을 적극 수행하기 위한 실천가능한 구체적 운영 틀 마련에 기관의 전력을 경주할 계획이며, 이런 과정에는 보건의약계, 건강보험공단, 기타 관련 당사자들의 애정어린 관심이 무엇보다도 긴요하다는 점을 강조하고 싶다.
편집부
2004.01.02