정책
심평원 직원 1인당 1일 1천80건 심사
심평원 직원 1인당 하루 1천80건의 심사를 담당하는 것으로 나타나 개선이 필요하다는 의견이 제기됐다.
안명옥의원은 국회업무보고에서 2004년 6월 현재 심평원의 인력은 1581명이지만 2003년도 심사결정건수는 6억2,448억9천건에 달한다고 지적했다.
이는 직원 1명이 일년동안 하루도 쉬지않고 근무한다고 해도 하루에 1천80건을 담당하는 셈으로 개선이 필요하다고 강조했다.
특히 지금과 같은 건별심사방식으로는 계속 늘어나는 청구건수와 청구액을 감당하기 어렵기 때문에 현행 건별심사체계의 적용은 물리적으로 타당성이 결여된다고 주장했다.
이에 따라 현행 심평원의 건별심사방식을 의료지표개발과 의료시설의 평가て인정, 청구경향의 예측 및 대응, 의료의 질 평가 등으로 전환할 필요가 있으며, 이를 통해 진료의 질과 서비스에 대한 적정성 평가가 이루어져야 할 것이라고 밝혔다.
한편 안 의원의 조사에 따르면 건강보험제도가 가장 먼저 시행된 독일의 경우 청구내용이 보험진료 범위인지, 계산착오는 없는지 등의 형식심사인 통계적 경향심사와 함께 진료의 경제성과 필요성을 심사하는 전문실질심사를 병행하고 있다.
프랑스는 청구경향 및 전문심사와 함께 의료지표의 연구, 보급 및 의료시설의 평가て인정 등의 심사방식을 채택하고 있다.
또 일본은 사무점검 심사, 경향심사, 심사위원회 실질심사 등 3단계 심사를 실시하고 있으며 미국은 개별사례심사보다는 의료의 질 평가 및 입원前 사전심사 제도를 시행하고 있다고 한다.
(단위 : 천건, 억원, %)
구 분
심사결정
건 수
심사결정
총진료비
보험자
부담금
2001
571,179(38.0)
178,195(35.6)
129,549(44.6)
2002
610,341(6.9)
190,606(7.0)
136,916(5.7)
2003
624,489(2.3)
205,336(7.7)
146,923(7.3)
(자료 : 건강보험심사평가원 장관 업무보고자료, 2004.6)
(주 ( )는 전년대비 증가율)
구 분
심사기구
심사방식
독 일
╀ 보험의협회
╀ 통계적 경향심사방식
- 청구내용이 보험진료범위인지, 적용 진료항목 및 계산착오 여 부 등 형식심사
╀ 전문 실질심사
- 진료 의 경제성 심사
- 진료의 필요성 심사
프랑스
╀ 의료복지위원회
- 외래진료비 심사
╀ 청구경향 및 전문 심사
╀ 의료지표의 연구, 보급 및 의료시 설의 평가て인정
일 본
╀ 사회보험진료보수지불기금
╀ 국민건강보험중앙회
╀ 사무점검 심사
╀ 경향심사
╀ 심사위원회 실질심사
대 만
╀ 중앙건강보험국
- 의료복무심사위원회(본부)
- 지역의료복무심사분조(지부)
╀ 행정심사 및 전문심사
╀ 표본심사
미 국
╀ 동료심사기구(PRO)
╀ 각 보험자 또는 그 계약에 의해 위탁 받은 자
╀ 개별사례 심사보다는 의료의 질 평가 및 입원 전 사전 심사 등 시행
영 국
╀ 별도의 심사기구는 없으며 의료의 질 평가 및 적정의 료를 위한 진료지침 등 연 구て보급
-
감성균
2004.07.08