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병원·의료

"의사처방권 상당범위 임상약사에 이전하는 추세"

<스페셜기획>퍼듀대학 James E. Tisdale 교수와 임성락 약사 특별인터뷰 (편집자 주 /) 다음에 소개되는 내용은 본지 인기칼럼 'sun & vinny 의 임상약학이야기' 필자인 임성락 약사(사진 오른쪽)가 미국 현지에서 퍼듀대 임상약학과 학장인 James E. Tisdale 교수(사진 왼쪽)와의 직접 인터뷰를 요약한 것이다. 지난호 퍼듀대 학생들과의 인터뷰에 이어 두 번째 특별기획이다. 임성락 약사는 현재 미국 Indiana University Hospital에서 Clinical pharmacist로 근무중이며 도미이전 한국에서 성균관대 약대를 졸업했다. (E-mail : pharmexpert@gmail.com) James E. Tisdale 교수 : "team based clinical pharmacy service" =“임상 약사의 역활은, 이제는 의료팀의 일원이 되어 (1) making decisions about drug therapy (2) monitoring & adjustment of drug therapy based on outcomes 로 진화하고 있다고 생각한다. 메디컬팀 일원으로서 이러한 약사의 역할이 patient outcomes 향상에 일조했다는 관련 문헌 증거는 너무도 많다.” “미국 임상 약학의 현재와 미래를 듣는다” 1950 년대 캘리포니아 주에서 최초로 팜디가 탄생했다. 그리고 1970년대에 소위 임상약학 (Clinical Pharmacy)이 이곳 미국에서 시작되었다. 필자의 궁금증은 과연 현재 미국의 임상 약학은 아직도 진화하고 있는가, 그렇다면 어느 방향으로 가고 있는가이다. 미국 임상약사라는 profession은 예전의 처방전 입력과 투약에서 진화하여 현재는 ‘medical team’ 일원으로 환자의 health & therapeutic outcome 향상에 깊숙히 관여하고 있다. 또한 Pharmaco-Informatics 라는 정보기술은 약사가 병원 약국으로 출근하지 않고 자신의 집에서 의사가 컴퓨터 단말기로 입력한 처방전을 처리할 수 있게 되었고, Robotics는 약사의 처방전 입력시 기계가 약병에 알약을 정확히 세어 넣고 복용 라벨까지 부착하여 약사 코앞까지 갖다주는 시대가 되었다. 결국 편리함의 장점도 있지만 결국 기존약사 역활의 많은 부분을 대체하는 테크놀러지는 사뭇 Job Security(직업 안정성) 우려를 가져오게 되었다. 또한 요사이 자주 듣게 되는 Pharmaco-Genomics 는 과연 어느정도 환자 치료에 있어 실용화 되어지고 미국 임상 약학계에서 어떻게 다루어지고 있는지도 궁금해졌다. 필자는 결국 전문가의 견해를 구하기로 마음먹고 퍼듀 대학 임상약학과 학장(Professor & Interim Head of Department of Pharmacy Practice)인 James E. Tisdale 교수에게 이메일을 띄워 인터뷰 신청을 하였다. 2009년 한국 임상약학회 총회에도 참석했던 Tisdale 교수는 흔쾌히 요청을 수락하고 자신의 연구실로 필자를 초대하였다. 참고로, 퍼듀 대학은 약학 대학과 간호대학은 있지만 의대가 없는 관계로 실습 병원의 필요성을 느끼고 있었고 또 인디애나 대학(Indiana University 이하 "IU")의과 대학은 약학 연구의 필요함을 느끼고 있던 중, 서로의 필요함이 맞아 IU 메디컬 캠퍼스안에 위치한 IU Hospitals 와 시립병원 (Wishard Hospital)과 연계하여 퍼듀 약대생들 임상 로테이션과 임상 약학 교수진들의 연구를 수행하고 있다. 특이한것은 퍼듀 임상 약학과는 아예 Wishard Hospital 건물 7 층에 과 사무실과 교수 연구실을 마련하여 임상약학 교수들이 일년내내 아예 상주한다는 것이다. 강의가 있는 날만 학교로 출근할 뿐이다 (병원과 학교는 60 마일 정도 거리이다). 다음은 Tisdale 학장과의 일문 일답이다. (문) 임상약학 교수들이 자기학교가 아닌 시립병원에 연구실을 마련하여 상주한다. 과연 어떤 시스템이며 학교와 병원 입장에서 서로에게 Win-Win 이라고 말할 수 있나? (답) 알다시피 퍼듀대학은 의대나 병원이 없다. 따라서 우리는 인디애나 의대 부속병원 그리고 Wishard 병원과 연계하여 연간 40주에 걸친 약대생들의 임상 로테이션을 이곳 Wishard 병원에서 소화하고 있다. 처음에 우리는 교수진 연구실 임대료를 병원측에 지불하여야 했다. 하지만 현재는 병원과 계약을 맺어 임상약학 교수들이 clinical pharmacy serivce 를 제공한다는 조건으로 (provision of payment) 이제는 퍼듀 임상약학 교수진이 병원에 연구실을 마련하여 무상으로 상주하고 있다. (문) 구체적으로 어떤 clinical pharmacy service를 이곳 인디애나 대학 병원과 Wishard 에 제공한다는 말인가? (답) Wishard 병원은 adult medicine hospital 이다. 따라서 퍼듀 임상약학 교수들은 ambulatory care 와 infectious disease drug consult 를 주로한다. 의사와 같이 라운딩을 돌며 임상약학 서비스를 제공하고 약대 학생들은 patient medication reconciliation 서비스를 (무상으로) 병원에 제공한다. 현재 병원에 9개의 메디컬 팀이 있는데 각 팀마다 학생 2 명씩을 배정하여 medication reconciliation 을 하도록 한다. 물론 임상약학 교수의 supervision 하에 진행되고 있다. (문) 그럼 현재 몇 명의 임상 약학 교수들이 병원에 연구실을 가지고 상주하고 있나? (답) 지금 현재 22명의 교수가 상주하고 있고 health outcome research를 위해 한명의 Ph.D 가 상주하고 있다. (문) 임상 약학 팜디 교수가 아닌 박사가 상주한다는 말인가? (답) 그렇다. 이 연구원은 약대에 속한 연구원인데 현재는 smoking cessation outcome 을 연구하고 있다. Smoking cessation education 은 퍼듀 임상 약학이 병원 환자들에게 제공하는 서비스 중 하나이다. (문) 임상 약학은 어디로 진화하고 있는가? (답) Medical practice는 현재 더이상 의사 혼자만의 판단으로 만 할 수 없는 team based effort 가 되었다. 약사는 의료팀의 일원이 되어 drug therapy outcome에 깊숙히 관여하고 있다. 현재 연방정부가 추진하고 있는 healthcare reform 이 실행되면 reimbursement of medical practice (의료 수가 보상)에 변화가 올것이다. 다시말해, 사보험회사나 정부 의료보험(CMS)에서 병원에 지불하는 의료수가는 일종의 "bundled payment for medical team" 될 것이다. 풀어 말하면 약사의 drug therapy outcome 서비스가 의료수가에 같이 포함될 것이다. 예를 들면 "better patient (therapeutic) outcome = higher reimbursed payment" 라고 설명할 수 있겠다. 현재 Scope of pharmacist practice 는 점차 넓어지고 있다. 임상 약사와 의사 개인 또는 병원간의 "collaborative practice agreement" 가 늘어나는 추세이다. 자세히 설명하면 의사의 처방권을 임상 약사들에게 제한적으로 부여하여 임상 약사는 drug therapy outcome of patients 에 관여하는 방향으로 갈 것이다. 영국과 캐나다를 보면 약사들에게 상당한 범위의 처방권을 주고 있는데 내가 생각하기에는 그정도는 아니라도 몇 년 안에 미국 약사들도 이러한 처방권을 갖게 된다고 해도 놀라울 일은 아니다. 하지만, 이것이 실행된다 하더라도 내가 보기에는 위의 나라들에 비해 제한된 처방권일 것이다. 임상 약사의 역활은, 이제는 의료팀의 일원이 되어 (1) making decisions about drug therapy (2) monitoring & adjustment of drug therapy based on outcomes 로 진화하고 있다고 생각한다. 메디컬 팀 일원으로서 이러한 약사의 역할이 patient outcomes 향상에 일조했다는 관련 문헌 증거는 너무도 많다. (문) 이곳 병원에서 퍼듀 임상 약학 서비스만의 특별한 specialty 가 있나? (답) 임상 약학은 special service 가 아닌 당연한 헬스케어 서비스이다. 임상 약학 교수진과 학생들이 이곳에서 하는 clinical service를 이곳 병원에서 "value" 를 인정하고 있다. 퍼듀가 제공하는 임상 약학을 굳이 "Estimated Cost Avoidance" 로 환산하자면 수십만불 이상일 것이다. 학생들의 임상 로테이션이 병원에 수십만불의 이득을 가져다 준다는 것을 로테이션 코디네이터 교수가 데이터를 가지고 있는데 오늘 인터뷰를 위해서는 준비하지는 못했다. (문) PharmacoGenomics에 관한 퍼듀 약대의 임상 연구에 대해 알고 싶다. 현재 진행하고 있는가? (답) 전체적으로 말해 Pharmacogenomics의 clinical application 은 현재 다소 실망스럽다. Pharmacogenomics를 중요하게 활용되고 있는 분야의 예를 들면, 동양인 특유의 Carbamazepine 부작용에 대한 연구 또는 와파린의 초기 용량 투여를 pharmacogenetic testing 에 근거하여 결정하는 것 그것이다. 하지만 이것이(pharmacogenomics) 현재 우리가 사용하고 있는 risk factor assessment tool 보다 더 효과적이라는 증거가 충분치 않다. 사실 새로 부임한 퍼듀 교수 한명이 이 분야를 연구하며 우리 임상 약학 교수들도 (병원 같은 층에 상주하고 있는) 인디애나 의대 clinical pharmacology 팀의 pharmacogenomics 연구에 같이 참여하고 있다. 이들의 연구업적은 대외적으로 잘 알려져 있다 (참고: 이곳 메디컬 캠퍼스에서 일라이릴리 제약 본사와 연구소가 10 마일 안팍에 있다. 따라서 산학 임상 연구가 활발하다). (문) clinical pharmacist 보다 한단계 더 전문화된 clinical pharmacy specialist 란 어떤 profession 인가? (답) Clinical pharmacy specialist 라는 명칭이 다소 불분명하게 쓰여지고 있다. 왜냐면 board certification 이 되어 있지 않은 영역은 정확히 CPS 라고 말하기가 적절치 않다. 현재 Cardiology Pediatrics, 그리고 Infectious disease 쪽은 아직 board certification 제도가 없는데 곧 3-4 년에 생길 것이다. 현재 6개 영역의 board certification 이 있는데 2017 년 또는 2018 년 까지 10 개 내지 12 개 영역으로 확대될 것이다. 확대되는 분야에는 cardiology, pediatrics, infectious disease, critical care 가 포함될 것이다. (문) 임상 약학 도입 초반에 의료계의 반감이 있었는지 궁금한데... (답) 의료계 전체의 반감이라기 보다는 의사 개인적인 차원에서 임상 약학의 본질을 이해하지 못했기에 생긴것이다. 일단 의사들이 임상 약학 서비스를 접해본 후, 또 약사의 능력을 확인하고 임상 약학이 환자의 치료 향상에 도움이 된다는 것을 직접 목격하고 또 임상약학은 의사의 영역을 넘보는 것이 아니라는 것을 알게되면 임상 약학 도움없이 환자의 치료를 의사 혼자서는이제는 안하려 한다. 임상 약사의 역활을 확대하려할 때 마다 반감은 있었지만 새로운 것이 시도될 때마다 이러한 저항은 자연스러운 것이 아닌가? 하지만 약사의 pharmacokinetic consult 만큼은 시도되자 마자 금방 의사들의 환영을 받았다. 결론적으로 "team based clinical pharmacy service" 는 계속적으로 진화되고 있다. (문) 장시간 시간을 내주신 교수님의 친절한 설명에 깊은 감사를 드립니다.

이종운 2012.09.03

병원·의료

"미국 약학대학에 관한 궁금증 모두 풀어 드립니다"

<본지 인기칼럼 'sun & vinny 의 임상약학이야기' 필자인 임성락 약사 미국 현지서 직접인터뷰> 시카고에서 남쪽으로 65 마일 남쪽으로 고속도로를 달리면 1869 년 John Purdue 의 이름으로 설립된 퍼듀 대학교 메인 캠퍼스가 나온다. 약학 대학은 물론 공과대학, 농과대학, 수의과 대학은 미국내 Top 10 에 랭크되어 있고 노벨화학상 수상자 2 명을 배출한 이공계의 명문으로 미 중서부 인디애나주에 자리잡고 있다. NASA 우주항공국과의 활발한 공동 프로젝트를 통하여, 최근 작고한 세계 최초 달착륙 우주인 Neil Armstrong 을 비롯 우주 비행사를 제일로 많이 배출한 명문 이공계의 피가 흐리는 학생수 4 만명의 소위 Big 10 School 의 하나이다. 7 명의 학생과 4 명의 교수진으로 1884 년 시작된 퍼듀 약대 프로그램은 현재 8500 명의 졸업생을 배출하였고 현 미국 약대 학장의 20% 을 배출한 미 약대의 명문이다. 현재 한국서 활약하고 있는 퍼듀 약대 동문 중 몇 명을 소개하면 전 영남대 약대 학장 이응석 교수, 대구 카톨릭 의대 최희건 교수, 전 LG 생명과학 연구소장 윤하식 박사, 정지형 부산 약대 교수, 베르나 제약 전무 최희성 박사, 식약청 식품 관리과장 최동미 박사 등이다. 이응석 교수는 경기고 선배이면서 퍼듀 재학시 필자와 같은 방에 있었고, 최동미 박사는 필자가 성균관 약대 재학 시 깐깐한 정량 분석화학 조교였는데 처음 미국땅을 밟던 날 공항에 나와있을 줄이야.. 또 한가지...서울 약대를 나와 퍼듀에서 팜디를 마치고 현재 BCPS clinical pharmacist 로 인근 경쟁 병원에서 일하는 필자의 영원한 맞수 필자의 아내 박현경 약사... 옛날 추억은 뒤로하고 오늘 필자는 새빨간 후배들을 인터뷰하러 이곳 West Lafayette 퍼듀 캠퍼스에 와있다. 인도에서 온 유학생 Rushabh Shah 와 Rachel Stapert 는 본과 3 학년이고 Nikki Miller 는 본과 입학을 준비하는 pre-pharmacy 2 년차 학생이다. 오늘 근사한 저녁을 사주겠다는 필자의 꼬임(?)에 빠져 학교 근처 레스토랑에 모였다. 다음은 필자와 그들의 일문 일답이다. (1) 퍼듀 프리팜에는 몇명의 학생이 있으며 어떠한 입학 조건을 갖추어야 하나 (Nikki)? 입학당시 350 명 정도였으나 학점 미달과 적성에 안 맞아 학생들이 전과해서 현재는 200 명 정도이다. 퍼듀는 PCAT(일종의 PEET)을 요구하지 않고 SAT, GPA, 자기 소개서 정도면 입학할 수 있다. SAT 성적은 minimum score 는 없다. (2) 일반 학과를 다니다 본과로 지원하는 것에 비해 프리팜 과정은 어떤 장점이 있나 (Nikki)? 우선 학생과 교수간의 networking 이다. 멘토링과 동기 부여가 좋다. 또한 본과 학생들이 와서 멘토링을 자발적으로 하여준다. 많은 도움이 된다. 또한 과목 중 하나는 각 분야에서 일하는 현 약사들이 강의실에 와서 한학기 내내 자기가 하는 분야에 대해 설명해주는 과목이 있는데 정말 이런 분야도 있구나 하는 생각이 든다. 이 과목은 시험이나 숙제도 없고 Pass/Fail 로 학점이 나오는데 정말 재미있게 들었다. (3) 본과는 현재 몇 명이고 본과 입학을 하려면 어떤 것을 잘 관리하고 신경 써야 하나 (Nikki, Rachel)? 현재 본과 3 학년은 160명이고 프리팜에 재학 중 pharmacy related experience 가 있어야 한다. 보수를 받고 약국에서 일하거나 job shadowing 을 하거나 하여튼 일정 시간을 채워야 하는데 기본 이수 시간은 없다. 본과 입학전 프리팜에서 신경써야 할 과목은 유기화학, 생화학, 그리고 해부생리/병리학이다. (참고로 이러한 과목은 약대교수가 아닌 각 과의 교수들이 와서 가르친다. 가을학기와 봄학기에 걸쳐 수강한다). 본과 입학생의 평균 성적은 4.0 만점에 3.3-3.5 정도이나 소수를 뽑는 타과나 타교에서 오는 편입생의 학점은 더 높은것으로 알고 있다. 참, 또하나는 pharmacy related experience 외에 사회 봉사와 leadership training 이 있어야 한다. 일회성 보다는 2 년 프리팜 동안 지속적인 기록이 있으면 더 좋다. (4) 필자가 퍼듀 프로그램에 대해 다소 진부하다고 느낀것이 있었는데 바로 통계학이다. 임상 통계로 줄여 short course 로 가르치는 학교들이 많은데... (Rachel, Rushabh)? 맟다... 우리는 일반 통계학 1 학기 그리고 임상 통계학을 또다시 한 학기 배우지만 내용은 비슷하다. (5) 외국학생에 대학 입학 조건은 까다로운가 (Rushabh)? 인도에서 고등학교와 대학을 나오고 퍼듀 대학원에 재학하다 다시 퍼듀 약학대학으로 편입했다. 몇 몇 과목만 학점 인정을 받고 나머지는 다시 수강했다. 입학을 위해 토플, SAT을 봐야 했다. 입학금은 인디애나 주거주 미국학생의 2 배가 넘는다. 장학금도 있으나 많지는 않다. (현재 인디애나 주에 3 년 이상 거주한 미국 학생은 일년에 기숙사비까지 만불 정도이고 외국인이나 타주 학생은 2 만불이 넘는다. (근처 버틀러 약학대학은 사립대학이고 거주하는 주나 국적에 상관없이 4 만불이 넘는다, 퍼듀 대학은 주립대학이다). (6) 퍼듀 약대 프로그램의 장점을 들자면(Rachel)? 바로 교수진의 다양한 전문성이다 (specialty background). 임상 약학 교수는 주로 코스 뼈대만 짜고 실제 과목은 각 임상 약학 전문가들이 와서 가르친다. 지난 주 당뇨약 강의가 있었는데 강사는 top diabetic specialist(Pharm. D) 였다. 가르치는 임상 case가 up-to-date 여서 생생하다. (7) 퍼듀는 주립대학이고 대학원 연구 중심 대학이다. 학생수 규모가 작은 사립보다 낙오하는 학생이 많다. 그만큼 멘토링을 받기가 힘들다고 생각하는데... (Rachel) 꼭 그렇지는 않다. 교수들은 학생들에게 오픈되어 있고 언제고 도와줄 준비가 되어있다 (faculty is willing to help and they are pretty open). (8) 현, 학교에서 배우는 과목들이 졸업 후 곧바로 약사로서 일을 할 수 있는 실제적이고 활용적이라고 생각하나(Rushabh, Rachel)? 그렇다.. 물론 약사가 된 후 현장 경험을 통해 좀더 배워야 하겠지만... (9) 전반적으로 커리큘럼에 불만스러운 것은 없나 (Rachel)? 있다. IPPE 학생들은 여름 2 학기에 걸쳐160 시간의 현장 경험을 마쳐야 한다. 하지만 학교에서나 현장 학습 약국/병원에서 전혀 일하는 것에 대한 보수를 지급하지 않는다. 그시간에 나는 다른 곳(약국)에서 일하고 돈을 벌 수 있는데... (Rushabh) 꼭 그렇지는 않다. 펴듀는 대신 이 현장 학습에 수업료를 내지 않아도 되지만 타교 같은 경우 이것을 학점으로 인정하고 수업료를 받는다. Pros and Cons 가 있다고 생각한다. (10) 퍼듀는 주립 대학이다. 사립 대학과 (커리큘럼) 차이가 없다고 생각하나 (Nikki, Rachel) 왜 비싸게 사립대학을 가나? 배우는 것은 똑같은데... 그리고 퍼듀가 랭킹이 더 높다 (다같이 웃음)(필자) 꼭 그렇지는 않다. 일단 직업 전선에 뛰어들면 동등하게 대접 받는다. 랭킹 1 학교 나왔다고 선택의 차별을 받지 않는다. 대학 선후배간 의도적으로 배려하는 것은 없다고 보면 된다. 실력이지 출신 학교 이름이 아니다. 필자가 릴리 제약에 근무할 때 경험에 비추어 말하는 것이다. (Rachel 실망하는 눈치). 참고. 꽤 고급 식당에 초대를 하였으나 Rushabh 는 채식주의자라 샐러드만 끄적끄적.. Nikki 는 스시를 처음 먹어봐서 역시 몇 조각 맛만, Rachel 은 오기전 맥주 한잔 해서 그런지 Nikki 음식을 같이 먹느라 필자에게는 그리 손해보는 인터뷰는 아니었다. 이자리를 빌어 맛있는 음식을 제공한 Bluefin Bistro 식당에 감사의 말을 전한다. 다음 인터뷰는 퍼듀 약대 임상 약학 학장(Department Head) 인디애나 의대 전임강사인 James E. Tisdale, Pharm. D 를 찾아간다. 관련기사 : 미국 약학대학 입학을 준비하는 젊은이들에게

이종운 2012.08.29

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