생명보험사에서 보험사기 의심 사례를 적발해도 건강보험심사평가원에서 심사가 지연돼 보험사기 수사가 지지부진하다는 지적이 나왔다.
 
보험사기방지특별법에 따라 수사기관은 심평원에 입원적정성 심사를 의뢰해야 한다. 그러나 심사결과 회신에 약 2년이 소요되는 등 회신 지연으로 보험사기 수사가 신속하게 이뤄지지 않는다는 게 생명보험협회의 입장이다.   
 
현재 입원적정성 심사는 심평원에서만 가능하다. 하지만 신속한 수사가 이뤄지지 않기에 수사기관은 심평원 외에 외부 의료기관 의사 및 대한의사협회 등을 통해 직접 의료자문을 구하는 경우도 적지 않다.
 
생보사에서 관련 업무를 처리하는 한 담당자는 “심평원에 한 번 접수하면 2년이 걸리고 그 사이 경찰서에서는 담당이 바뀌는 경우가 많다”며 “심사 결과가 늦어서 타 의료기관이나 의협 등에 자문을 구하는 경우도 있는데 이 때 들어가는 비용도 무시할 수 없다”고 토로했다.
 
심평원 공공심사위원회는 의사 면허 취득 후 10년이 경과한 의과대학 및 의료기관 종사자 21인으로 구성돼 있다.
 
하지만 생명보험협회에 따르면 입원적정성 심사 업무는 의사면허를 취득 후 의료기관에 종사하는 의료인이라면 누구나 가능한 업무다.
 
생명보험협회 관계자는 “수사기관이 심평원 외에 종합병원 급 이상의 의료기관 및 경찰 자문의료단 등에도 입원적정성 심사를 의뢰할 수 있도록 특별법 상 심사기관을 확대할 필요가 있다”고 강조했다.
 
심사기준 부재도 문제라는 지적이다. 심평원은 수사기관으로부터 의뢰받은 진료기록부, 검사결과지 등을 근거로 진단명과 증상, 투약·처치 등의 진료내역, 의료기관별 입원기간 및 간격 등을 종합적으로 고려해 심사하고 있다. 다만 요양병원의 입원적정성 심사는 배제하고 있어 심사 효과가 반감된다는 게 생명보험 업계의 주장이다.
 
협회 관계자는 “심평원은 심사와 관련한 세부절차도 마련해야 할 것”이라고 강조했다.  
 
반면 심평원은 다소 억울하다는 입장이다. 수사기관이 제출한 많은 양의 진료기록을 심사직원이 일일이 확인해야 하고, 형사사건 및 법정진술 등과 연계된 업무 특성 상 더 신중한 검토가 필요하다는 것이다.
 
또 심사기준이 미흡하다는 생명보험 업계의 의견에도 동의할 수 없다고 말했다. 심평원에 따르면 공공심사위 소속 21인은 모두 각 분야별 전문가들이며, 심사 절차 역시 심사전문위원 심사, 자문회의, 공공심사위원회 등 여러 단계를 거친다.
 
심평원 관계자는 “입원적정성 심사에 필요한 인력이나 예산이 부족하지만 건보재정만으로 운영해야 하는 한계가 있어 심사비용에 대한 법적근거 마련을 위해 금융위, 경찰청 등과 지속적으로 협의 중”이라고 설명했다.