본인부담금을 과다하게 징수하는 사례가 많다는 지적에 따라 이에 대한 실태조사가 상반기와 하반기로 나눠 실시된다.

또, 보험 사기 등 부적정한 입원으로 건강보험 재정을 위협하는 사례가 지속적으로 확인되고 있다는 판단에 따라 부적정 입원 청구기관 실태 조사도 진행될 예정이다.

보건복지부(장관 임채민)는 2012년 건강보험·의료급여 기획현지조사 항목을 사전 예고했다.

건강보험 기획현지조사는 본인부담금 징수 실태조사와 부적정 입원 청구기관 실태조사 2개 항목에 초점이 맞춰 진행될 예정이며, 의료급여 기획현지조사는 의료급여 입원청구 집중기관과 의료급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관, 시·도·군립 기관을 수탁 운영하는 의료급여기관 등에 집중된다.

기획 현지조사는 일반적인 정기조사와는 달리 건강보험·의료급여 제도 운용상 필요하거나 사회적으로 문제가 제기된 사안에 대해 실시된다. 사전예고 후에 조사를 실시함으로써 부당 청구를 사전에 예방하고 올바른 진료비 청구 문화를 정착하기 위해 실시하는 조사이다.

건강보험 관련 기획현지조사 가운데 '본인부담금 징수 실태조사'는 상반기와 하반기로 나눠 실시하고, '부적정 입원 청구기관 실태조사'는 하반기에 각 항목별로 약 30개 기관을 조사할 예정이다.

의료급여 기획현지조사는 '의료급여 입원청구 집중기관'에 대해 2/4분기 중으로 20여개 기관을 조사하게 되며 '의료급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관'은 3/4분기 중 30여개 기관을 대상으로, 시·도·군립 기관을 수탁 운영하는 의료급여기관'은 4/4분기 중에 20여개 기관에 대하여 조사를 실시할 예정이다.

이번 본인부담금 징수 실태조사는 그동안 진료비 확인 민원발생 현황 통보제 등 정부의 노력에도 불구하고 여전히 본인부담금 과다징수 등으로 인한 환불 처리 건이 40% 이상을 보이고 있다는 지적에 따른 것이다.

특히 지난해 국정감사에서 대형병원의 본인부담금 과다징수 행위가 심각하다는 지적 등 상급종합병원 전수조사 요구가 있었다는 것이 복지부의 설명이다.

'부적정 입원 청구기관 실태조사'는 최근 사보험 사기와 관련해 부적정 입원청구 등이 입원진료비를 증가시켜 건강보험 재정을 위협하고, 국민부담을 증가시키는 결과를 초래할 우려가 있어 기획현지조사 항목으로 선정됐다.

'의료급여 입원청구 집중기관'은 현지조사 결과 의료급여 장기입원 상위 청구기관에서 의료급여절차 위반, 의료급여 산정기준 위반과 의약품 대체·초과 청구 등의 부당청구가 지속적으로 확인되고 있다는 판단에 따른 것이다.

복지부는 이번에 사전 예고된 건강보험 2개 항목과 의료급여 3개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 보건복지부와 건강보험심사평가원·국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보할 예정이다.

복지부는 조사대상 항목 사전예고를 통해 조사대상기관에 예측 가능성을 부여함으로써 조사에 대한 수용성을 높이고, 1차적인 자율시정의 기회 제공으로 기획현지조사의 파급효과와 부당청구  사전예방 효과가 높아질 것으로 기대된다고 밝혔다.

한편 기획현지조사는 지난 2005년 건강보험 분야에 처음 도입된 이후 2009년 의료급여 분야로 확대돼 시행되고 있다. 사전예고제를 통해 조사 항목에 대한 조사를 진행하고 있으며, 복지부는 사전예고와 이에따른 효과가 있는 것으로 보고 있다.