질환별 평가서 종합성과·보상 연계 체계로 개편
AI·디지털 기반 강화…가감지급·환자체감 확대
전하연 기자
입력 2026-02-06 15:19
건강보험심사평가원이 질환별 지표 중심이던 요양급여 적정성 평가를 치료 성과와 보상 연계를 강화한 평가 체계로 전환한다. 2026년 적정성 평가는 총 36개 항목을 유지하되, 평가 방식과 활용 구조를 손질해 의료 현장의 실질적인 질 향상과 국민 체감도를 높이는 방향으로 운영된다.심사평가원은 6일 ‘2026년도 요양급여 적정성 평가 계획’을 공개하고, 성과 중심의 실용적 평가체계 강화를 핵심 목표로 제시했다. 이번 계획은 건강보험으로 제공되는 진료·수술 등 의료서비스 전반을 대상으로 안전성·효과성·효율성·환자중심성 측면에서 적정성을 종합적으로 평가하는 데 목적이 있다.적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가를 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 암, 정신건강, 장기요양 영역까지 평가 범위를 확대해 왔다. 평가 항목 수는 2001년 5개에서 2026년 36개로 늘어나며 의료 질 향상을 유도하는 주요 정책 수단으로 자리 잡았다.심사평가원은 예측 가능하고 체계적인 평가 운영을 위해 매년 평가계획을 수립·공개하고 있으며, 2026년에는 △성과 중심 평가를 위한 환경 조성 △AI·디지털 기반 평가 혁신 △국민이 체감하는 실용적 평가 수행을 주요 전략과제로 설정했다.우선 개별 질환 중심의 평가에서 벗어나 성과 중심의 종합 평가로 전환하기 위한 기반을 마련한다. 의료기관의 진료유형과 종별 기능을 고려한 평가·성과 모형 개발 연구 결과를 토대로, 유형별 특성에 맞는 종합 평가와 성과에 따른 보상체계 정비를 검토할 예정이다.약제급여 가감지급사업도 평가 주기와의 정합성을 높인다. 지급 주기는 기존 반기에서 연간으로 조정되며, 급성상기도감염에 한정됐던 가감지급 및 의료질평가지원금 보상 범위는 급성하기도감염까지 확대된다. 이를 통해 평가 결과와 보상 간 연계를 강화한다는 구상이다.사후관리 강화도 병행된다. 2025년 신설된 현장점검 전담조직은 2년 차를 맞아 대상 기관 선정 기준을 확대하고 전산 시스템을 개선해 점검의 완성도를 높인다. 평가 결과의 신뢰도를 높이기 위해 현장점검 대상 기관 수도 단계적으로 확대할 계획이다.아울러 제2차 국민건강보험 종합계획에 발맞춰 의료평가 통합관리 기반 구축을 추진한다. 의료기관 평가·인증·지정 정보를 통합 관리하는 ‘의료평가통합정보시스템’ 구축 로드맵에 따라 병원평가통합포털을 통해 타 기관 평가 정보 직접 공개 항목을 기존 4개에서 7개로 확대한다.청구명세서와 보건의료자원 신고 자료를 활용한 평가지표 자동 산출 프로그램도 개발한다. 이를 통해 평가 데이터 구축과 지표 산출을 보다 신속하고 정확하게 수행할 수 있는 기반을 마련할 예정이다.국민이 체감하는 질 향상을 위해 중증·필수의료와 환자 안전 중심의 평가도 강화된다. 급성기 뇌졸중 평가는 단순 치료 여부를 넘어 최종 치료 수행 능력까지 반영한 결과 공개 방식을 도입해 필수의료 안전망 강화를 유도한다. 영상검사와 혈액투석 분야는 평가지표 개선을 검토하고, 환자경험 평가는 평가 대상 기관을 종합병원급에서 병원급 이상으로 확대해 환자 중심 의료 문화를 확산할 계획이다.국민 참여 확대도 추진된다. 심사평가원은 국민평가자문회의와 대국민 만족도 조사를 통해 국민 의견을 평가에 반영하고, 심사평가원 누리집과 병원평가통합포털을 통해 17개 항목의 의료기관별 평가 결과를 공개함으로써 국민의 의료 선택권을 강화한다는 방침이다.정영애 평가운영실장은 “치료 성과 중심의 실효성 있는 평가체계로 개편하고, 디지털 혁신을 활용해 평가 효율을 극대화함으로써 국민이 고품질의 의료서비스를 체감할 수 있도록 하겠다”고 밝혔다.