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신재규 교수의 'From San Francisco'
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[약대·약학] <92> 건강보험이 지불해 주는 약우리나라 건강보험이 지불해 주는 약들 중 일부는 환자와 가입자보다는 공급자 중심으로 지불약이 결정된 것처럼 보인다. 특히, 미국의 보험이 지불해 주는 약과 비교할 때 그렇다. 물론, 이익창출이 목적인 사보험이 대부분인 미국과는 달리 우리나라는 정부가 건강보험을 운영하기 때문에 보험이 지불해 줄 약을 정하는 방법이 다를 수 있다. 하지만, 건강보험의 재원은 보험가입자, 즉 국민이 낸 돈으로 마련된다. 따라서, 건강보험은 환자의 치료 혜택을 최대로 하면서 건강보험의 경제적 부담을 최소로 할 수 ...2021-12-01 08:37
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[약대·약학] <91> 코로나바이러스 mRNA백신과 심근염의 위험화이자(Pfizer)사의 코로나바이러스 백신은 현재 우리나라에서 가장 많이 사용되고 있는 코로나바이러스 백신이다. 2020년 12월, 미국에서 허가받은 이 백신은 기존의 백신들과는 다른 방법으로 바이러스에 대한 면역이 생기게 한다. 즉, 단백질을 이용하는 대신 mRNA라는 물질을 이용하는 것이다. 이처럼 mRNA를 이용하여 면역이 생기도록 하는 백신을 mRNA 백신이라고 부르고, 화이자사와 모더나(Moderna)사의 코로나바이러스 백신들이 이런 종류이다. 이 백신들은 새로운 기술을 사용했음에도 별다른 심...2021-11-01 14:10
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[약대·약학] <90> 교훈이 되는 미국의 백신접종 상황“우리 학교에서는 올해 연말까지 20명 이상의 학생들이 참여하는 모든 수업 – 대그룹 수업 - 을 비대면으로 진행하기로 했습니다. 델타 변이 바이러스로 인해 코로나바이러스 환자가 다시 크게 늘고 있기 때문에 학생과 교직원의 안전을 최우선으로 해야 하는 우리로서는 어쩔 수 없이 내릴 수밖에 없는 결정이었습니다. 대신 최대 20명이 참여하는 소그룹 수업은 계속 대면으로 진행합니다.” 8월 중순, 교수회의에서 학교의 교육 부학장 (Vice Dean for Education)이 발표한 가을학기 수업에 관한 지침을 듣고 나는 골...2021-10-01 08:53
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[약대·약학] <89> 조국 전 법무부 장관 딸의 입학부정 사건의 이슈와 교훈지난 8월 24일, 부산대학교는 지난 2015학년도에 의학전문대학원에 입학하여 졸업한 조국 전 법무부 장관 딸의 입학을 취소하겠다고 발표했다. 부산대학교는 졸업생에게 이러한 징계를 내리기로 결정한 이유에 대하여 조국 전 법무부 장관 딸이 지원했을 당시의 신입생 모집 요강에 의하면 입학을 위해 제출한 서류의 기재 내용이 사실과 다른 경우 불합격 처리한다고 되어 있었기 때문이라고 설명하였다. 또, 비록 해당 졸업생이 기재했었던, 사실과 다른 경력이 주요 합격요인은 아닌 것으로 판단되었지만 이는 “대학본...2021-09-01 08:33
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[약대·약학] <88> 처방전에 질병분류기호를 기입하자“저희 약국으로 보낸 메트로니다졸 (metronidazole) 처방을 확인하려고 연락드렸습니다. 지금 환자분이 여기 계신데 자신은 감염증 진단을 받지 않았다고 말씀하셔서요.” 지역약국의 약사로부터 연락을 받고 해당 환자의 의무기록을 찾아 보니, 아뿔싸, 당뇨병약인 메트포민 (metformin)을 처방해야 했는데 실수로 약이름이 비슷한 metronidazole이라는 항생제를 처방한 것이었다! 전자의무기록으로 처방할 때 “met”를 치면 met로 시작하는 여러 약들이 뜨는데, 오늘따라 클리닉이 너무 바빠서 약이름을 충분히 확인하...2021-08-02 11:38
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[약대·약학] <87> 코로나바이러스 백신은 고혈압, 고지혈, 당뇨병에 의한 혈전증 위험을 증가시킬까?고혈압, 고지혈, 또는 당뇨병 등의 기저질환을 가진 분들이 아스트라제네카 (AZ)와 얀센의 코로나바이러스 백신을 맞을 경우 혈전증이 나타날 위험이 더 커진다는 우려가 있는 것 같다. 즉, 이런 기저질환은 그 자체만로도 혈전증의 위험을 증가시키는데 여기에 혈전증 부작용을 가지고 있는 AZ나 얀센의 코로나바이러스 백신을 맞으면 혈전증의 위험이 더 높아진다는 것이다. 그래서, 이런 기저질환을 가진 분들 중 일부는 AZ나 얀센의 코로나바이러스 백신의 접종을 받지 않으시려는 것 같다. 그렇다면 코로나바이...2021-07-02 15:41
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[약대·약학] <86> 스타틴과 근육 부작용“약사님, 스타틴의 사용에 관한 질문이 있어 연락드립니다. 제 환자 중 과거에 스타틴에 의해 근육통이 발생하여 지금은 스타틴을 복용하지 않고 있는 60세의 환자가 있습니다. 이 환자에게 스타틴을 다시는 사용할 수 없는 건가요? 만약 사용할 수 있다면 어떤 스타틴을 써야 할까요? 답변 부탁드립니다.” 내게 자주 진료의뢰를 보내는 일차의료제공자가 병원내 전자의무기록 시스템상의 메신저 기능을 이용하여 질문을 보내왔다. 의무기록을 살펴보니 말초혈관질환의 병력을 가진 이 환자는 ...2021-06-01 11:04
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[약대·약학] <85> 코로나바이러스 백신에 의한 혈전증 – 매우 드물게 일어나는 약물 알러지?아스트라제네카 (AZ)의 코로나바이러스 백신에 대한 안전성 우려가 커지고 있는 것 같다. 백신 접종 후 매우 드물게 일어나는 혈전증 (thrombosis) 때문인데 이로 인해 우리나라를 포함한 여러 나라에서 AZ 백신의 접종 대상을 제한하는 조치를 취하고 있다. 미국에서 허가받은 얀센 (Janssen; 미국에서는 회사명이 Johnson & Johnson으로 불린다)의 백신도 혈전증에 대한 우려로 인해 미국의 연방정부는 이 백신의 접종을 약 1 주일간 잠정 중단하기도 했다. 이 백신들이 어떻게 혈전증을 일으키는지를 알려줄 ...2021-04-30 11:16
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[약대·약학] <84>다파글리플로진 (포시가)와 엠파글리플로진 (자디앙) – 새로운 심부전증 치료제“이것이 이번에 새로 처방받으신 약이군요!” Mr. T는 45세의 환자로 지난 주 심부전증 (heart failure)이 악화되어 4일간 입원했었다. 샌프란시스코 종합병원 가정의학과는 모든 환자들이 퇴원 후 2주안에 자신들의 일차의료제공자를 만나도록 하고 있다. 일차의료제공자는 환자 돌봄에 있어 컨트롤 타워의 역할을 하므로 환자가 입원했을 때 받았던 치료를 검토한 후 외래에서는 어떻게 치료할지 결정하고 주도하기 위해 환자가 퇴원한 뒤 만나는 것이다. 이때 일차의료제공자의 진료를 돕기 위해, 심부전...2021-04-01 11:34
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[약대·약학] <83> 의사 등 건강관련 전문직이 면허를 자율적으로 관리하기 위하여 – 미국 캘리포니아주의 예최근 국회 보건복지위원회는 의료인이 강력범죄나 성폭력범죄를 저지르는 등 의료법 외의 법률을 위반해 금고 이상의 형을 선고받았을 때 의사 면허를 최장 5년간 취소시킬 수 있는 법률안을 심의 통과시켰다. 단, 의료 행위중 발생한 업무상 과실치사상죄는 예외를 두었다. 이에 대해 의사단체들은 “범죄의 종류나 유형을 한정하지 않은 채, 사실상 모든 범죄로 하여 강제적으로 관리하는 것은 오히려 의료인이 자율적으로 윤리의식을 제고하고 스스로 엄격하게 면허를 관리할 수 있는 역량을 갖출 수 있는 기회를 박탈하...2021-03-02 15:50
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[약대·약학] <82> 코로나바이러스 백신을 맞다‘귀하는 코로나바이러스 백신 접종 대상자로 확인되었으니 아래 지시사항을 따라 접종하시기 바랍니다.’ 학교로부터 받은 이 이메일에는 백신 접종을 어떻게 예약해야 하는지 자세히 기술되어 있었다. 학교는 접종 대상자에게 이메일을 보내기 전에 학교의 전자의무기록인 MyChart에 접종 대상자들을 모두 등록시켜 놓았다. 학교가 운영하는 건강보험인 UCSF Health가입자는 이 이메일을 받기 전부터 학교의 전자의무기록에 이미 등록되어 있기 때문에 따로 등록시킬 필요가 없었다. 하지만, 나처럼 다른 종류의 ...2021-02-01 11:02
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[약대·약학] <81> 헷갈리는 인슐린 상품들 – 기저 인슐린과 식사 인슐린Mr. H 는 78세의 2형 당뇨병을 앓고 있는 환자로 일차의료제공자로부터 인슐린 용량 조절에 대한 진료의뢰를 받아 내 클리닉을 방문했다. Mr. H의 의무기록을 읽어 보니 그에게 두 종류의 인슐린이 처방되어 있었다: 인슐린 글라진 (glargine) 12 units 하루 한 번 인슐린 아스파트 (aspart) 4 units 식사15분전마다 하루 세 번 “Mr. H, 인슐린 글라진을 어떻게 사용하시나요?” “매 식사 15분전 4 unit 씩, 하루 세 번 주사합니다.” “네? 식사 전마다 세 번 주사하신다고요?” “예. 글라진은 세 번 ...2021-01-04 10:55
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[약대·약학] <80> 코로나바이러스 백신 개발 동향에 대한 정부의 오해코로나바이러스 백신의 개발이 거의 막바지에 다다른 모양이다. 그동안 백신 개발을 주도해 오던 화이자 (Pfizer), 모더나 (Moderna), 아스트라제네카 (AstraZeneca) 세 제약회사가 각각 개발해 오던 백신의 임상시험 결과를 최근 언론을 통해 발표했다. 화이자는 이 결과를 바탕으로 미국 식품의약품안전청에 자사 제품의 판매 허가를 벌써 신청해 놓았는데 허가 승인이 순조롭게 진행되면 빠르면 12월 중순에는 백신이 미국시장에 나올 수 있으리고 전망하고 있다. 그런데, 우리나라에서는, 특히 정부 차...2020-11-30 13:33
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[약대·약학] <79> 인슐린 보관의 중요성 (환자 사례)Mr. S 는 2형 당뇨병을 앓고 있는 42세의 환자로 인슐린 용량 조절을 위해 내 클리닉에 오고 있었다. 그가 사용하고 있는 인슐린 상품들은 다음과 같다. 인슐린 글라진 (Insulin glargine) 35 units하루 한 번 인슐린 아스파트 (Insulin aspart) 12 units 하루 세 번 식사 전 Mr. S씨가 내 클리닉을 처음 방문한 것은 2개월 전이었다. 당시 그는 당뇨성 케톤산혈증으로 입원하였었고 인슐린을 처방받아 퇴원하였다. 그 후에 그의 일차의료제공자는 나에게 진료의뢰를 보내 인슐린 용량 조절을 부탁하였다.&nb...2020-11-02 17:22
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[약대·약학] <78> 인슐린에 대한 오해와 두려움Mr. G 는 59세의 남성으로 2형 당뇨병 환자이다. 그는 2주전 일차의료제공자로부터 인슐린을 처방받았는데 인슐린에 대한 환자 교육을 위해 오늘 내 클리닉을 방문했다. 클리닉 방침에 따라 그는 사용하고 있는 모든 약을 들고 왔다. “Mr. G, 복용하시는 약을 가져와 주셔서 고맙습니다. 이 약들이 현재 복용하고 계신 모든 약들인가요?” “예.” “여기 새로 처방받은 인슐린도 있군요. 그런데, 포장이 뜯기지 않은 것을 보니 아직 인슐린을 시작하지 않으신 것 같군요.” “예, 아직 시작하지 ...2020-10-05 10:15
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<78> 인슐린에 대한 오해와 두려움
신재규 교수의 'From San Francisco'
- 편집부 기자
- 입력 2020-10-05 10:15 수정
Mr. G 는 59세의 남성으로 2형 당뇨병 환자이다. 그는 2주전 일차의료제공자로부터 인슐린을 처방받았는데 인슐린에 대한 환자 교육을 위해 오늘 내 클리닉을 방문했다. 클리닉 방침에 따라 그는 사용하고 있는 모든 약을 들고 왔다.
“Mr. G, 복용하시는 약을 가져와 주셔서 고맙습니다. 이 약들이 현재 복용하고 계신 모든 약들인가요?”
“예.”
“여기 새로 처방받은 인슐린도 있군요. 그런데, 포장이 뜯기지 않은 것을 보니 아직 인슐린을 시작하지 않으신 것 같군요.”
“예, 아직 시작하지 않았습니다. 그런데, 인슐린이 정말 저에게 꼭 필요한가요? 저는 그동안 경구용 당뇨병 약도 여러 개를 꾸준히 복용해 와서 아무 증상을 느낄 수 없어서요. 그리고, 인슐린을 맞으면 약한 사람으로 보이는 것 같아 시작하기 싫습니다.”
Mr. G는 당뇨병 진단을 받은 이래로 지난 6년간 메트포민 (metformin), 글리피지드 (glipizide), 시타글립틴 (sitagliptin) 등 세 가지 경구용 당뇨병약을 최고 용량으로 복용해 왔다. 진단후 첫 5년간 그의 당뇨병은 그런대로 잘 조절되었다. 하지만, 최근 1년 동안 당뇨병 조절의 지표인 혈중 당화혈색소 (당화 헤모글로빈; hemoglobin A1c) 수치가 7-7.5%에서 9%대로 악화되었다. 식이조절을 더 강화하고 운동량도 늘렸지만 혈중 당화혈색소 수치가 줄어들지 않자 일차의료제공자가 인슐린을 처방한 것이다.
인슐린 (insulin; 영어로는 인설린으로 발음한다)은 췌장에서 만드는 호르몬으로 혈액 속에 있는 포도당이 우리 몸의 세포안으로 잘 들어 가도록 도와주는 일을 한다. 즉, 혈액의 포도당이 세포안으로 잘 들어가면 혈액 속의 포도당의 양이 줄게 되므로 인슐린은 혈당을 낮추는 것이다. 그런데, 2형 당뇨병은 과체중, 복부비만 등으로 인해 인슐린이 제대로 작용하지 못하여 발생한다.
다시 말하면, 인슐린이 혈액 속에 있더라도 세포들이 인슐린에 잘 반응하지 않아 포도당이 세포안으로 잘 들어가지 못하여 혈당이 높은 것이다. 혈당이 높아지면 췌장은 이를 낮추기 위해 인슐린을 더 만들어 내려고 노력한다. 그런데, 이것이 오랜 기간동안 지속되면 췌장은 지치게 되고 결국 인슐린을 더 이상 만들지 못하게 된다. 그래서, 2형 당뇨병을 오랫동안 가지고 있는 환자들은 대부분 인슐린 주사를 필요로 하게 된다.
연구에 의하면, 당뇨병 증상이 처음 나타나서 2형 당뇨병으로 진단받았을 때에는 췌장에서 인슐린을 만드는 세포의 반이 이미 인슐린을 만들 수 없는 상태라고 한다. 그리고, 남아 있는 세포의 반마저도 병이 진행함에 따라 향후 5-10년 사이에 과로로 인슐린을 더 이상 만들 수 없게 된다고 한다. 경구용 당뇨병 치료제들은 혈당을 낮춰 췌장이 빨리 지치지 않도록 도와준다. 하지만, 이들은 당뇨병의 원인을 근본적으로 치료하는 것이 아니다. 따라서, 이들의 당뇨병 치료에서의 주 역할은 인슐린이 필요하게 되는 시기를 지연시키는 것이다.
“Mr. G. 당뇨병 증상이 나타나지 않은 것은 다행입니다만 혈중 당화혈색소 수치가 올라가고 있는 것으로 보아 인슐린이 필요한 것 같습니다. 특히, 식이조절을 강화하고 운동량도 늘리며 경구용 당뇨병 치료제 세 종류를 최대 용량으로 복용하고 계셨음에도 혈중 당화혈색소 수치가 증가하고 있는 것은 2형 당뇨병이 진행함에 따라 몸에서 만들어 내는 인슐린의 양이 많이 줄었기 때문입니다. 몸에서 필요한 인슐린의 양에 비해 만들어 내는 인슐린의 양이 너무 적어서 이제는 인슐린이 필요한 것입니다. 따라서, 이는 선생님이 약하거나 치료가 실패했기 때문이 아닙니다.”
“그럼, 얼마나 오랫동안 인슐린을 써야 하나요?”
“안타깝게도 평생 사용해야 할 것 같습니다. 왜냐하면, 이제는 몸이 인슐린을 예전에 만들어 내던 양만큼 다시 만들기 어려워 보이기 때문입니다.”
Mr. G는 실망한 모습이었다.
“제가 복용하고 있는 경구용 당뇨병 치료제외에도 다른 경구용 당뇨병 치료제가 더 있는 것을 알고 있는데 이 약들을 추가하면 안 될까요?”
“인슐린을 평생 주사해야 하는 것은 쉽지 않은 일일 수 있습니다. 그런데, 현재 당뇨병을 잘 조절하는 것이 무엇보다 중요합니다. 혈중 당화혈색소 수치가 높을수록 신장질환, 실명, 신경질환과 같은 합병증이 일어날 가능성이 높기 때문입니다. 이와 같은 합병증의 위험을 낮추기 위해 모든 당뇨병 환자에게는 혈중 당화혈색소 목표치가 있습니다. 이 목표치는 나이, 동반질환 등에 다른데 선생님의 경우에는 7%미만이 목표치입니다. 선생님은 이미 경구용 당뇨병 치료제 세 종류를 복용하고 계십니다. 다른 경구용 당뇨병 치료제를 추가하는 것을 고려할 수 있겠지만 이들은 혈중 당화혈색소를 평균 약 0.5%정도만 더 떨어뜨릴 수 있습니다. 또, 말씀드렸듯이, 몸에서 만들어 내고 있는 인슐린의 양이 많이 줄었고요. 따라서, 현재 인슐린이 선생님의 당뇨병을 조절하는 데 가장 좋은 방법입니다. “
“그래도 인슐린을 평생 주사하는 것은 좀 꺼려집니다.”
“네, 인슐린은 경구용 당뇨병 치료제에 비해 불편합니다. 하루에 여러 번 인슐린을 투여해야 하고 주사시간과 식사시간, 식사량을 맞춰야 하며 식사를 밖에서 해야 하는 경우에는 인슐린을 가지고 다녀야 하니까요. 그리고, 경구용 당뇨병 치료제들보다 저혈당의 위험도 더 높기 때문에 혈당도 좀 더 자주 측정해야 하고요. 하지만, 이런 불편함과 위험에도 불구하고 인슐린을 사용함으로써 얻는 혜택이 훨씬 더 큽니다 - 당뇨병의 합병증으로 신장이 망가져서 투석을 해야 하는 것 보다 약간의 불편함과 위험을 감수하는 것이 더 이익이기 때문입니다.”
Mr. G는 인슐린의 필요성에 대해 이해하는 것처럼 보였다.
“Mr. G, 다행히 처음부터 인슐린을 하루에 여러 번 투여할 필요는 없습니다. 일차의료제공자 선생님이 처방했듯이 일단 하루 한 번 투여하는 인슐린부터 시작하고 혈당이 조절되는 정도에 따라 필요할 때 더 추가하면 됩니다. 그리고, 인슐린을 사용하는 법에 익숙해지게 되면 인슐린을 추가해야 하게 될 때 좀 더 쉽게 적응할 수 있습니다. ”
“그래도 밖에서 식사하게 되면 인슐린을 가지고 나가야 하잖아요?”
“아닙니다. 하루에 한 번 투여하는 인슐린은 자기 전에 투여하면 되므로 밖에 가지고 나가실 필요가 없습니다. 또, 식사시간과 주사시간을 맞출 필요도 없고요.”
“그러면 크게 불편하지는 않겠군요.”
“네, 현재는 그렇게 불편한 것이 아닙니다. 후에 인슐린을 추가해야 하면 그 때에는 식사시간과 주사시간을 맞추어야 합니다. 또, 밖에서 식사할 때에도 인슐린을 가지고 나가야 하고요. 인슐린은 바이알 (vial)의 형태도 있지만 선생님이 처방받으신 것과 같은 펜 (pen)의 형태로도 나옵니다. 보시다시피 펜은 우리가 글쓸 때 쓰는 펜처럼 생긴데다 만년필보다 약간 크기 때문에 가지고 다니기 번거롭지 않습니다.”
“저는 저혈당이 좀 걱정됩니다. 경구용 당뇨병 치료제를 복용하는 동안에도 한 두어 번 저혈당을 겪었거든요.”
“예, 심한 저혈당은 생명에 위협을 줄 수 있기 때문에 인슐린을 사용할 때 가장 조심해야 하는 것이지요. 매일 혈당을 자주 측정하고 식사를 거르지 않으며 인슐린을 주사하기 전에 혈당이 낮으면 추가로 탄수화물을 더 섭취하는 등의 방법으로 저혈당의 위험을 많이 낮출 수 있습니다. 실제로 연구에 의하면, 이와 같은 방법을 따른 경우, 인슐린을 사용하는 2형 당뇨병 환자의 약 0.5%에게서만 심한 저혈당이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 따라서, 심한 저혈당의 위험은 높지 않습니다.”
“인슐린 주사는 많이 아플 것 같은데요.”
“인슐린은 정맥이 아닌 피하로 주사하고 주사 바늘이 아주 가늘기 때문에 아프지 않습니다. 저도 환자들에게 인슐린 주사방법을 보여주느라 그동안 인슐린 주사 바늘을 제 배에 여러 번 찔러 보았습니다. 그런데, 찌르는 느낌조차 거의 느끼지 못할 때가 많답니다. 또, 펜은 주사기보다 바늘이 더 가늘고요. 사실, 인슐린 주사보다 혈당 측정할 때 찌르는 것이 더 아픕니다.”
Mr. G는 크게 안도하는 모습이었다.
“안 아프다고 하니 다행이군요. 인슐린을 시작해 보도록 하겠습니다.”
<필자소개>
-서울대 약학대학, 대학원 졸업
-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency
-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship
-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수
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