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신재규 교수의 'From San Francisco'
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[약대·약학] <125> GLP-1 유사체와 피임약GLP-1 유사체와 피임약 “약사님, Y에게 쓸 수 있는 피임약을 추천해 주실 수 있을까요?” Y의 일차의료제공자가 나에게 문자를 보내왔다. Y는 내가 약 3주전에 비만치료에 대한 일차의료제공자의 협진의뢰로 만난 환자다. 19세의 여성환자 (내가 처음으로 협진의뢰를 받은 20대 미만의 환자였다)인 Y는 첫 방문때 어머니와 함께 왔다. 딸이 어렸을 때부터 우울증, 섭식장애 (eating disorder) 등 여러 질환을 앓아와서 어머니는 근심어린 표정이었지만 Y는 밝은 모습이었다. 그래서, ...2024-09-24 11:33
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[약대·약학] <124> 리벨서스(Rybelsus)정, 어떻게 복용해야 할까?리벨서스(Rybelsus)정, 어떻게 복용해야 할까? “오래간만입니다. 그동안 잘 지내셨나요?” T는 내가 2년전까지 당뇨병 치료를 도와주던 50대의 여성 환자이다. 그런데, 코로나 팬데믹이 끝나고 일을 다시 시작하게 된 T는 재진 약속에 나타나지 않았다. 내 클리닉은 환자가 연속으로 두 번이상 재진 약속에 나타나지 않으면 더 이상 재진 약속을 하지 않는다. 그래서 지난 2년동안 나는 그를 잊고 있었는데 T의 1차의료제공자의 협진의뢰로 오늘 다시 만나게 된 것이다. “복용하...2024-08-14 09:23
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[약대·약학] <123> 전공의 파업과 전문직업성 (Professionalism)전공의 파업과 전문직업성 (Professionalism)다음에 소개되는 내용은 필자가 2024년 4월 우리나라의 한 약학대학 1학년 학생들을 대상으로 강의한 내용 을 바탕으로 재정리한 것이다 <편집자>학생 여러분, 다음은 우리나라에서 현재 벌어지고 있는 상황과 밀접하게 관련된 Professionalism 에 대해서 입니다. Professionalism은 우리말로 전문직업성으로 번역되는데, 건강관련 전문직종 에 따라 약사 직업전문성, 의사 전문직업성 등으로...2024-07-23 09:50
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[약대·약학] <122> 복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: GLP-1유사체 (2)복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: GLP-1 유사체 (2) 당뇨병 치료제로 많이 쓰이고 있는 GLP-1 (glucagon-like peptide-1; 글루카곤 유사 펩디드–1) GLP-1 유사체에 대해 환자가 알아야 할 사항에 대하여 문답식으로 정리하였습니다. 4. GLP-1 유사체는 당뇨병 환자의 심순환기 질환의 위험을 줄여 주나요?현재 시판되고 있는 GLP-1 유사체들은 대규모 임상시험을 통해 당뇨병 환자들에게 심근경색이나 뇌경색과 같은 심각한 심순환기 질환이 나타날 위험을 검증받았습니다. 이 임상시험...2024-06-24 18:02
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[약대·약학] <121> 복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: GLP-1유사체 (1)복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: GLP-1유사체 (1)당뇨병 치료제로 많이 쓰이고 있는 GLP-1 (glucagon-like peptide-1; 글루카곤 유사 펩디드–1) GLP-1 유사체에 대해 환자가 알아야 할 사항에 대하여 문답식으로 정리하였다.<편집자>1. GLP-1 유사체는 어떻게 혈당을 떨어뜨리나요?GLP-1 유사체는 GLP-1이라는 호르몬과 동일한 작용을 하여 혈당을 떨어뜨립니다. GLP-1은 glucagon-like peptide-1의 약자로 글루카곤과 비슷한 펩티드라는 뜻입니다 (펩티드는 아미노산이 두 개 이상으로 구성된 물질로 단백질의...2024-05-03 13:35
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[약대·약학] <120> 복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: SGLT2 억제제 (2)복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: SGLT2 억제제 (2)7. SGLT2 억제제는 어떤 당뇨병 환자들에게 사용되나요?SGLT2 억제제는 심순환기 질환의 위험을 낮추는 효과가 있으므로 심근경색, 뇌경색의 병력이 있거나 고혈압, 고지혈증 등 심순환기 질환을 일으킬 수 있는 여러 개의 다른 기저 질환과 고령의 당뇨병 환자들에게 유용합니다. 또 SGLT2억제제는 심부전의 위험을 낮추는 효과가 있으므로 심부전 등의 병력을 가졌거나 심부전이 발생할 위험이 높은 당뇨병 환자에게 좋은 선택입니다. 뿐만 아니라 SGLT2 억제제는 만성신장질환...2024-04-02 18:14
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[약대·약학] <119> 복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: SGLT2 억제제 (1)당뇨병 치료제와 심부전 치료제로 최근 많이 쓰이고 SGLT2 (Sodium-glucose co-transporter 2) 억제제에 대해 환자가 알아야 할 사항에 대하여 문답식으로 정리하였다. 1. SGLT2 억제제는 어떻게 혈당을 떨어뜨리나요? SGLT2 억제제는 신장에서 포도당이 재흡수되는 것을 줄여서 혈당을 떨어뜨립니다. 신장은 혈액 속의 여러 성분을 일단 여과했다가 필요한 것은 다시 재흡수하여 혈액으로 되돌려 보내고 필요없는 것은 오줌으로 내 보냅니다. 우리 몸의 주요 에너지원인 포도당은 몸에서 꼭 필요한 것이므로 신...2024-03-05 09:54
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[약대·약학] <118> 복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: DPP-4 억제제 (2)복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: DPP-4 억제제 (2) 당뇨병 치료제로 많이 쓰이고 있는 DPP-4(Dipeptidyl Peptidase 4) 억제제에 대해 약사 복약지도와 의약품 상담에 도움이 될 만한 사항 중심으로 문답식으로 정리, 지난호에 이어 연속 소개한다. 6. DPP-4 억제제의 부작용에는 어떤 것들이 있나요?DPP-4 억제제의 부작용은 흔하지 않습니다. 하지만 다음과 같은 부작용을 일으킬 수 있으므로 부작용의 증상이 나타나면 의사를 빨리 만나시기를 권합니다. 1) ...2024-02-02 11:51
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[약대·약학] <117> 복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: DPP-4 억제제 (1)당뇨병 치료제로 많이 쓰이고 있는 DPP-4 (Dipeptidyl Peptidase 4) 억제제에 대해 약사로서 복약지도와 의약품 상담에 도움이 될 만한 사항에 대하여 문답식으로 정리하였습니다. 1. DPP-4 억제제는 어떻게 혈당을 떨어뜨리나요? DPP-4 억제제는 DPP-4라는 효소를 억제하여 혈당을 떨어뜨립니다. 이 효소는 우리 몸의 여러 가지 단백질을 분해하는 데 그 중에는 GLP-1와 GIP라는 호르몬들도 포함합니다. GLP-1은 glucagon-like peptide-1의 약자로 글루카곤과 비슷한 펩타...2024-01-11 10:41
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[약대·약학] <116>학부모가 학생의 학사문제에 개입한 경우학부모가 학생의 학사문제에 개입한 경우“저희 어머니세요.”A학생이 어머니를 모시고 내 사무실로 들어왔다. 학생들의 부모님을 졸업식에서 만나 축하한다는 인사를 드린 적은 여러 번 있었지만, 학생의 학업에 관련된 일로 부모님을 만나는 것은 오늘이 처음이다. A 학생은 지난 달에 끝난 내 코스에서 온라인 퀴즈를 볼 때 부정행위를 저지른 것이 밝혀졌다. 그래서, 학교의 제제로 F학점을 받게 되자 어머니가 찾아 온 것이다.“제 아이가 관련된 퀴즈는 코스 전체의 열한 개 중 단 하나인데, 아이의 미래에 큰 영...2023-12-29 10:11
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[약대·약학] <115> 혈당이 갑자기 크게 오른 환자“지금 거신 전화 번호는 더 이상 사용하지 않는 번호입니다.” 막막했다. HT는 벌써 세 번 연속으로 재진 약속에 나타나지 않았다. 그래서 직접 전화 통화를 해서 재진 예약을 하려고 했다. 그런데 그의 핸드폰 전화 번호가 아예 불통이 되어 버린 것이다. HT는 일차의료제공자의 당뇨병 협진의뢰를 받아 약 3년전 처음으로 내 클리닉을 찾아 왔었다. 당시 76세였던 HT는 인슐린을 사용하고 있었는데 혈당에 따라 인슐린 투여용량을 자신이 임의로 조절하고 있었다. 그의 일차의료제공자...2023-10-27 11:03
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[약대·약학] <114> 오리지날 스타틴약만을 고집하는 환자오리지날 스타틴약만을 고집하는 환자“약사님, JP환자에게 필요한 크레스토 (Crestor)에 대해 지불 결정을 해달라고 보험회사에 사전승인을 요청했는데 거부되었어요. 항소를 할 수 있지만 가능성이 없어 보입니다. JP가 다음 주에 약사님을 방문하도록 예약이 되어있는데 이때 고지혈증 치료를 도와주셨으면 합니다.”JP는 고혈압과 고지혈증을 가진 65세의 백인 여성 환자다. JP의 일차의료제공자는 고지혈증 치료를 위해 로수바스타틴(rosuvastatin) 10mg을 하루 한번 복용하도록 처방했었다. 그런데,...2023-09-27 10:19
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[약대·약학] <113> 스타틴을 복용한 후 다리가 심하게 아픈 환자스타틴을 복용한 후 다리가 심하게 아픈 환자 “부학장님, 문자 연락받고 연락드립니다.”“토요일인데 전화해 줘서 고마와요. 스타틴에 대해 물어 볼 것이 있어서 연락했어요. 내 친척이 지난 달 초에 UCSF 대학병원에서 심근경색으로 진단받고 퇴원했어요. 그 뒤 한 이주 정도 재활원에 있다가 지난달 말에 집으로 돌아왔는데 다리가 심하게 아프고 힘이 없어 걷기조차 힘들다고 하네요. 그 친척이 스타틴을 복용하고 있는데 혹시 스타틴때문인가 해서...”“어떤 스타틴을 복용하고 계신가요?”“...2023-09-04 10:54
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[약대·약학] <112> 공정한 변별력은 모든 시험의 본질일까?“25번 문항의 정답률은 9%로 매우 낮습니다.”“변별력 지수와 point biserial지수는 얼마인가요?”“각각 0.1 와 0.05입니다.”“25번 문항을 학생들의 시험 성적에 포함시키기 전에 그 문항에 오류가 있거나 학생들에게 오해를 일으킬 만한 부분이 있는지 검토해야겠습니다. 또 이 문항에서 평가하려고 한 내용이 잘 가르쳐 졌는지도요.”우리학교는 모든 시험에서 채점 후 학생들에게 시험성적을 공지하기 전에 교육 부학장 주재로 시험성적기준 평가회의(standards setting meeting)를 열어서 시험 성적을 확정짓는다. 이 회...2023-08-01 10:27
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[약대·약학] <111> 지역사회간호에 관한 논의에서 빠진 것 – 일차의료제공자지역사회간호에 관한 논의에서 빠진 것 – 일차의료제공자 “AS님, 병원 차트에서 지난주 흉골 골절 진단을 받으신 것을 보았습니다. 거동이 많이 불편하실텐데 다음주에 예약된 재진전에 병원에 직접 오셔서 혈액검사를 받으실수 있으신지요?”“약사님, 다른 방법이 없을까요?”AS는 50대 환자로 폐에 혈전이 발생하여 호흡곤란을 일으키며 심하면 사망에 이르게 될 수 있는 폐색전증(pulmonary embolism)을 두 번이나 앓았다. 폐색전증이 재발하는 것을 막기 위해 현재 항응고제인 와파린 (warfarin)이라는 약을복용 중이다.와파린...2023-06-30 17:46
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<111> 지역사회간호에 관한 논의에서 빠진 것 – 일차의료제공자
- 신재규 기자
- 입력 2023-06-30 17:46 수정
지역사회간호에 관한 논의에서 빠진 것 – 일차의료제공자 “AS님, 병원 차트에서 지난주 흉골 골절 진단을 받으신 것을 보았습니다. 거동이 많이 불편하실텐데 다음주에 예약된 재진전에 병원에 직접 오셔서 혈액검사를 받으실수 있으신지요?”“약사님, 다른 방법이 없을까요?”AS는 50대 환자로 폐에 혈전이 발생하여 호흡곤란을 일으키며 심하면 사망에 이르게 될 수 있는 폐색전증(pulmonary embolism)을 두 번이나 앓았다. 폐색전증이 재발하는 것을 막기 위해 현재 항응고제인 와파린 (warfarin)이라는 약을복용 중이다.와파린은 정기적인 혈액검사를 필요로 한다. 왜냐하면, 와파린의 효과가 너무 약하면 혈액응고가 생기기 쉽고, 효과가 너무 세면 출혈이 일어나기 쉽기 때문이다. 또 와파린은 사람마다 적절한 용량이 다른데 혈액검사를 통하지 않고는 이를 잘 알 수 있는 방법이 없다. 뿐만 아니라 와파린은 음식, 같이 복용하는 약, 동반 질환 등에 따라 효과가 달라질 수 있다. 그래서, 와파린을 안전하고 효과적으로 사용하기 위해서는 6~12주마다 정기적인 혈액검사를 해야 한다. 그런데 AS가 흉골 골절로 인해 병원을 방문해서 혈액검사를 받을 수 없다면? 난감했다. 이때, 난 병원 차트 시스템상에서 아직 안 읽은 메시지를 발견했다. AS의 일차의료제공자로부터 온 것이었다. ‘약사님, 함께 협진하고 있는 환자인 AS건으로 연락드립니다. AS가 지난주 흉골 골절 진단을 받았습니다. 그래서 AS가 회복할 때까지 가정방문 간호사가 AS의 집에 직접 방문해서 혈액을 채취하도록 오더를 내었으니 참고하시기 바랍니다.”위의 AS 사례에서 보듯이 샌프란시스코 종합병원은 거동이 불편한 환자들을 위해 가정방문 간호사를 두고 있다. 이 간호사들은 환자의 집을 직접 방문해서 채혈을 할 뿐만 아니라 간호에 관련된 다른 일, 예를 들어 혈압측정, 상처관리 등을 수행한다. 또, 샌프란시스코 종합병원의 가정의학과는 복합적 케어관리팀 (complex caremanagement team)을 별도로 운영한다. 간호사를 중심으로 구성되어 있는 이 팀은 여러 동반질환을 가지고 있는 환자들 중 병원에 자주 입원하거나 의사소통이 쉽지 않은 환자들의 케어를 돕는다. 예를 들어, 복용하는 약이 너무 많거나 복잡해서 환자가 혼란스러워 하면 이 팀은 직접 환자의 집을 정기적으로 방문하여 약 복용을 도와준다. 또, 환자가 재진 약속에 나타나지 않는 일이 잦으면 재진 약속에 맞추어 그 환자의 집을 직접 방문해 병원에 데리고 오기도 한다. 가정방문 간호사나 복합적 케어 관리팀이 환자의 집을 방문해서 일을 수행하기 위해서는 의사의 오더가 필요하다. 다시 말하면 의사의 오더가 있어야만 간호사는 환자의 집을 방문하고 그 오더에 따라 일을 수행할 수 있는 것이다. 이 오더를 내는 의사는 AS의 사례에서 보듯이 일차의료제공자(primary care provider)이다. 일차의료제공자는 이 컬럼의 다른 글에서 소개했듯이 환자 치료의 콘트롤 타워 역할을 맡는다. 즉, 환자 치료에 필요한 다른 전문의와 직역에 진료의뢰를 요청하고 이들간 협력을 조정하는 것이다. 따라서 환자의 케어를 위해 필요하다고 판단하면 일차의료제공자는 가정방문 간호나 복합적 케어관리 오더를 내고 이들의 역할을 모니터한다. 우리나라도 상급종합병원들은 가정방문간호 제도를 운영하고 있다. 그런데 이 제도가 효율적으로 이용되고 있는 것 같지 않다. 왜냐하면, 한 신문의 기사에 따르면 의사들이 자기 진료과 소관이 아닌 질환에는 가정간호 의뢰서 발급을 꺼리기 때문이다. 그래서 호흡기내과에서 폐렴 치료를 받고 퇴원한 환자가 자택에서 욕창이 생기면 욕창 처치를 위한 방문간호 의뢰서를 써주지 않아 환자는 성형외과 등에서 새로 진료를 봐야 하고 이에 따른 외래 예약에만 2주 이상 걸려 상태가 악화될 수 있다고 한다. 일반적으로 호흡기내과 등 병원입원팀은 폐렴과 같이 입원이 필요한 특정 질병의 치료만을 담당한다. 그 입원팀은 환자가 입원하기 전에는 그 환자를 돌본 적이 없을 수 있다. 그래서 입원중 담당했던 의료팀이 환자의 퇴원 후까지 효과적으로 돌봐 줄 것을 기대하기 힘들다. 반면 일차의료제공자는 환자를 오랜기간 보아온 주치의로서 환자의 전반적인 건강상태를 잘 알고 있다. 그러므로 일차의료제공자가 퇴원후 환자의 돌봄을 주도하고 조정하는 책임을 맡는 것이 효과적이다.따라서, 위의 폐렴 치료를 받고 퇴원한, 욕창의 위험이 높은 환자에게 일차의료제공자가 있다면 일차의료제공자의 판단하에, 또는 입원팀과의 협의하에 가정방문간호 오더를 내고 욕창발생 여부를 모니터할 것이다. 글의 서두에서 기술한 AS의 일차의료제공자가 채혈을 위해 가정방문간호 오더를 내었듯이 말이다. 이러한 일차의료제공자의 역할은 상급병원에만 제한되지 않는다. 미국은 간호사들을 고용한 사설 가정돌봄간호서비스 (home care nursing service) 업체들이 많다. 환자가 이 서비스를 이용하려면 의사의 의뢰서, 즉 오더가 필요하다. 그리고, 이 오더를내는 의사는 환자의 일차의료제공자이다. 미국처럼 우리나라도 가정돌봄간호 서비스 업체들이 있고 (우리나라는 이를 방문간호라고 부른다) 이 서비스를 받으려면 의사의 오더가 필요하다. 그런데, 환자가 이 서비스를 이용하는 것이 쉽지 않아 보인다. 의료행위별로 수가를 주는 현행 우리나라 건강보험 지불제도하에서 어떤 병원이 직접 관련이 없는 간호업체에 방문간호 서비스를 의뢰한다면 환자를 직접 보지 못하여 병원 수익이 줄어드는 것이 중요한 이유중 하나일 것이다. 이와 더불어 우리나라는 일차의료제공자가 없다는 것도 또 다른 중요한 이유일 것이다. 이상과 같이, 환자가 병원내 가정방문간호 서비스와 병원외 사설 가정간호 서비스를 이용하기 위해서는 의사의 오더가 필요하다. 그리고, 이 오더는 환자를 가장 잘 알고 환자 치료의 콘트롤 타워인 일차의료제공자가 내는 것이 가장 합리적이고 효율적이다. 따라서, 가정간호 등 지역사회 간호 서비스가 활성화되어 환자의 치료결과를 증진시키기 위한 논의에 일차의료제공자 제도의 도입이 반드시 포함되어야 할 것이다. <필자소개>-서울대 약학대학, 대학원 졸업-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수
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