당뇨병 치료제 사용에 대한 케이스 스터디

Mr.G는 67세의 2형 당뇨병 환자로, 지난 번에 게재된 “당뇨병 치료에서 당화혈색소의 목표치를 얼마로 잡아야 할까?”편에 소개되었다.  케이스 스터디를 시작하기 전에 Mr.G의 병력과 현재 사용하고 있는 당뇨병 약에 대해 요약하면 다음과 같다.그는 당뇨병 외에 고혈압, 고지혈증, 갑상선저하증 등의 병력을 가지고 있으며, 당뇨병 치료를 위해 메트포민 (metformin)을 1000 mg씩 하루 두 번, 글리피지드 (glipizide)를10 mg씩 하루 두 번 복용하며 인슐린 글라진을 자기 전에 한 번 주사하고 있다.  

이 환자가 3개월 전에 클리닉을 방문했을 때, 측정한 당화혈색소 수치가 목표수치인 7%보다 높은 7.6%였기 때문에, 인슐린 글라진의 용량을 당시 주사하고 있던 용량인 17 unit에서 아침 식사전 일주일 평균 혈당이80-130 mg/dL 사이에 들 때까지 매주 1 unit씩 올리도록 권고하였었다.  Mr.G는 당화혈색소 검사와 당뇨병 약물치료를 위해 오늘 내 클리닉을 다시 방문하였다.

클리닉에서 측정한 Mr.G의 키는 170cm, 몸무게가 80 kg이었으며 혈압과 맥박은 각각 135/88 mmHg, 85 bpm이었다 (체질량지수; body mass index: 27.7 kg/m²).  또, 측정한 당화혈색소 수치는 8.4%로 3개월 전보다 더 악화되었으며 eGFR은 48 ml/min/1.73m²였다.  환자는 그동안 약을 잊지 않고 복용했으며 내가 권고한 대로 인슐린 글라진 용량을 증가시켜 지금은 21 unit씩 주사하고 있다고 말했다.  또, 지난 3개월 동안 저혈당 증상이 나타난 적이 없었다고 말했고, 집에서 측정한 혈당기록을 보아도 100 mg/dL보다 낮은 수치는 한번도 없었다. 

아침 식사 전에 측정한 혈당은 3개월전에는 평균 155 mg/dL이었지만 최근 일주일 동안은 125 mg/dL이었다.  뿐만 아니라, 혈당이 80-130 ml/dL사이에 든 날이 최근 일주일 동안 5일이 있었다.  따라서, 최근 일주일간 아침 식사전 혈당 수치는 목표혈당치에 도달한 것으로 보였다.  그런데, 저녁 식사 2시간 뒤에 측정한 혈당은 200-300 mg/dL로, 목표치인 180 mg/dL미만보다 훨씬 높았다.  환자가 평소대로 역기 운동을 매일 1시간씩 해 왔다고 하는 것으로 보아 운동량은 변한 것 같지 않았다.  하지만, 최근에 새로운 사업을 시작하려고 준비하느라 자주 모임에 나가 저녁을 먹었고 이 때 혈당수치가 특히 높았다.  Mr.G는 앞으로도 계속 저녁에 모임이 많을 것으로 예상했으며 주사제를 하루 한 번 이상 사용하고 싶지 않다고 했다. 

Mr.G의 악화된 당화혈색소 수치는 주로 빈번한 저녁 모임에 따른 식후 고혈당에 의한 것으로 보인다.  저녁 식사 후 고혈당을 낮추는 데에는 저녁 식사량, 특히 탄수화물 섭취량을 줄이는 것이 가장 좋은 방법이겠지만 그는 모임의 성격상 쉽지 않다고 했다.  다른 좋은 방법은 속효성 인슐린을 저녁식사 전에 주사하는 것이지만 환자는 이를 원하지 않았다.  대신, 현재 복용하고 있는 경구용 당뇨병 치료제의 용량을 증가시키거나, 필요하다면, 새로운 경구용 당뇨병 치료제를 더 복용할 수 있다고는 했다.  그렇다면, Mr.G의 경구용 당뇨병 치료제를 어떻게 조절하는 것이 좋을까?

Mr.G는 현재 하루에 메트포민을 총 2000 mg, 글리피지드를 20 mg 복용하고 있다.  메트포민은 하루에 2550 mg까지 복용할 수 있지만 2000 mg이상에서는 혈당 강하 효과가 더 커지지 않아서 보통 하루 2000 mg을 최대 유효 용량(maximum effective dose)로 간주한다.  또, 메트포민은 신장으로 배설되기 때문에 신장기능을 나타내는 eGFR이 30-45 ml/min/1.73m²이면 하루 총 복용 용량을 1000 mg으로 줄여야 한다.  Mr.G의 eGFR이 48 ml/min/1.73m²이므로 하루 총 2000 mg을 복용할 수 있지만 eGFR이 45 ml/min/1.73m²이하로 떨어질 수 있기 때문에 용량을 올리는 것은 좋은 선택이 아니다.  글리피지드는 하루 총 40 mg까지 복용할 수 있도록 허가받았지만 하루 최대 유효 용량은 20 mg으로 알려져 있다.  따라서, 글리피지드 용량을 올리는 것도 좋은 선택이 아니다.

나테글리니드 (nateglinide)와 같은 글리니드 (Glinide)는 췌장에서 인슐린의 분비를 증가시켜 혈당을 떨어뜨린다.  이는 글리피지드와 비슷한 작용 방법이므로 글리피지드와 같이 쓰기에 적합하지 않다.  글리피지드를 중지하고 글리니드로 바꾸는 것도 생각할 수 있겠지만, 이 환자의 문제는 일부 식사를 건너 뛰는 것이 아니라 모임에서 먹을 때 식사량이 많다는 것이므로 작용시간이 짧은 글리니드가 별로 도움이 되지 않는다.  또, 글리니드는 하루에 세 번, 식사와 함께 복용해야 하는 번거로움이 있다.

한국, 중국, 일본에서 인기가 있는 알파글루코시다제 (alpha-glucosidase) 억제제는 탄수화물의 흡수를 억제하여 혈당을 떨어뜨리기 때문에 메트포민과 글리피지드와 작용방법이 다르다.  하지만, 알파클루코시다제 억제제들은 다른 계열보다 당화혈색소를 낮추는 정도가 평균 0.5% 정도로 적기 때문에 이 환자의 당화혈색소 목표치인 7%에 도달시키기가 어렵다.  또, 방귀, 설사 등의 부작용이 있어 모임을 자주 나가야 하는 환자의 형편에 적당하지 않다.

티아졸리딘디온(thiazolidinedione) 계열인 피오글리다존 (pioglitazone)은 당화혈색소를 약 1% 낮추고 하루에 한 번 복용하는 장점이 있다.  또, 근육 등에서 인슐린의 민감성 (insulin sensitivity)를 증가시켜 혈당을 낮추게 때문에 Mr.G가 복용하고 있는 약들과 작용 방법이 겹치지 않는다.  하지만, 체중을 증가시킬 수 있기 때문에 Mr.G와 같이 과체중 (overweight)인 환자에게는 적합하지 않다.

SGLT-2 (sodium glucose co-transporter 2) 억제제는 포도당이 신장에서 재흡수되는 것을 억제하여 혈당을 낮춘다.  따라서, Mr.G가 복용하고 있는 약들과 작용기전이 다르다.  이 계열약들은 피오글리타존처럼 당화혈색소를 약 1% 낮추고 하루에 한 번 복용할 뿐만 아니라 몸무게를 줄이는 장점이 있다.  이 계열약들은 오줌 속의 당의 농도를 증가시키기 때문에 요도염의 위험을 증가시킨다.  하지만, Mr.G는 요도염의 병력이 없다.  그런데, 이 계열약들은 주로 신장으로 배설되기 때문에 Mr.G와 같이 신장 기능이 떨어진 환자에게는 조심해야 한다.  즉, 다나글리플로진 (danagliflozin)은 eGFR이 60 ml/min/1.73m²미만이면 사용할 수 없고, 카나글리플로진 (canagliflozin)과 엠파글리플로진 (empagliflozin)은 45 ml/min/1.73m²미만이면 사용할 수 없다.  Mr.G의 eGFR은48 ml/min/1.73m²이므르 카나글리플로진이나 엠파글리플로진을 사용할 수는 있지만 45 ml/min/1.73m²와 가깝기 때문에 선택하지 않았다.

디펩티딜펩티다제-4 (dipeptidyl peptidase-4) 억제제는 장 호르몬인 디펩티딜펩티다제-4의 분해를 억제하여 혈당을 낮춘다.  디펩티딜펩티다제-4는 혈당에 따라 인슐린의 분비를 촉진시키고, 간에서 혈당을 만들어 분비하는 것을 억제한다.  또, 뇌의 포만 중추를 자극하고 장운동을 늦춰 포만감을 증가시킨다.  따라서, Mr.G가 복용하고 있는 약들과 작용기전이 같지 않다.  또, 이들은 당화혈색소를 약 1% 정도 떨어뜨리며 하루에 한 번 복용한다.  그리고, 체중을 줄일 수도 있다.  이들은 췌장염 (pancreatitis)의 위험을 증가시키지만 Mr.G는 췌장염의 병력을 가지고 있지 않다.  그런데, 이 계열약들은 신장으로 주로 배설되어 신장기능에 따라 용량을 조절해야 한다.  이 계열약 중 색사글립틴 (saxagliptin), 알로글립틴 (alogliptin) 등은 심근경색 등의 심순환기 질환을 앓았거나 신장기능이 저하된 환자들에게 심부전이 발생할 위험을 증가시키는 것으로 보고되었다. 따라서, Mr.G에게는 시타글립틴 (sitagliptin)을 그의 신장기능에 맞는 용량인 50 mg을 하루에 한 번 복용하는 것을 처방하고, 3개월 뒤에 다시 당화혈색소를 측정하도록 했다.

<필자소개> 신재규 교수 

-University of Florida Doctor of Pharmacy

-University of Miami Jackson Memorial Hospital 
  Pharmacy Practice Residency
-University of Florida
 Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship
-현 University of California San Francisco 임상약학과 부교수