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신재규 교수의 'From San Francisco'
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[약대·약학] <88> 처방전에 질병분류기호를 기입하자“저희 약국으로 보낸 메트로니다졸 (metronidazole) 처방을 확인하려고 연락드렸습니다. 지금 환자분이 여기 계신데 자신은 감염증 진단을 받지 않았다고 말씀하셔서요.” 지역약국의 약사로부터 연락을 받고 해당 환자의 의무기록을 찾아 보니, 아뿔싸, 당뇨병약인 메트포민 (metformin)을 처방해야 했는데 실수로 약이름이 비슷한 metronidazole이라는 항생제를 처방한 것이었다! 전자의무기록으로 처방할 때 “met”를 치면 met로 시작하는 여러 약들이 뜨는데, 오늘따라 클리닉이 너무 바빠서 약이름을 충분히 확인하...2021-08-02 11:38
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[약대·약학] <87> 코로나바이러스 백신은 고혈압, 고지혈, 당뇨병에 의한 혈전증 위험을 증가시킬까?고혈압, 고지혈, 또는 당뇨병 등의 기저질환을 가진 분들이 아스트라제네카 (AZ)와 얀센의 코로나바이러스 백신을 맞을 경우 혈전증이 나타날 위험이 더 커진다는 우려가 있는 것 같다. 즉, 이런 기저질환은 그 자체만로도 혈전증의 위험을 증가시키는데 여기에 혈전증 부작용을 가지고 있는 AZ나 얀센의 코로나바이러스 백신을 맞으면 혈전증의 위험이 더 높아진다는 것이다. 그래서, 이런 기저질환을 가진 분들 중 일부는 AZ나 얀센의 코로나바이러스 백신의 접종을 받지 않으시려는 것 같다. 그렇다면 코로나바이...2021-07-02 15:41
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[약대·약학] <86> 스타틴과 근육 부작용“약사님, 스타틴의 사용에 관한 질문이 있어 연락드립니다. 제 환자 중 과거에 스타틴에 의해 근육통이 발생하여 지금은 스타틴을 복용하지 않고 있는 60세의 환자가 있습니다. 이 환자에게 스타틴을 다시는 사용할 수 없는 건가요? 만약 사용할 수 있다면 어떤 스타틴을 써야 할까요? 답변 부탁드립니다.” 내게 자주 진료의뢰를 보내는 일차의료제공자가 병원내 전자의무기록 시스템상의 메신저 기능을 이용하여 질문을 보내왔다. 의무기록을 살펴보니 말초혈관질환의 병력을 가진 이 환자는 ...2021-06-01 11:04
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[약대·약학] <85> 코로나바이러스 백신에 의한 혈전증 – 매우 드물게 일어나는 약물 알러지?아스트라제네카 (AZ)의 코로나바이러스 백신에 대한 안전성 우려가 커지고 있는 것 같다. 백신 접종 후 매우 드물게 일어나는 혈전증 (thrombosis) 때문인데 이로 인해 우리나라를 포함한 여러 나라에서 AZ 백신의 접종 대상을 제한하는 조치를 취하고 있다. 미국에서 허가받은 얀센 (Janssen; 미국에서는 회사명이 Johnson & Johnson으로 불린다)의 백신도 혈전증에 대한 우려로 인해 미국의 연방정부는 이 백신의 접종을 약 1 주일간 잠정 중단하기도 했다. 이 백신들이 어떻게 혈전증을 일으키는지를 알려줄 ...2021-04-30 11:16
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[약대·약학] <84>다파글리플로진 (포시가)와 엠파글리플로진 (자디앙) – 새로운 심부전증 치료제“이것이 이번에 새로 처방받으신 약이군요!” Mr. T는 45세의 환자로 지난 주 심부전증 (heart failure)이 악화되어 4일간 입원했었다. 샌프란시스코 종합병원 가정의학과는 모든 환자들이 퇴원 후 2주안에 자신들의 일차의료제공자를 만나도록 하고 있다. 일차의료제공자는 환자 돌봄에 있어 컨트롤 타워의 역할을 하므로 환자가 입원했을 때 받았던 치료를 검토한 후 외래에서는 어떻게 치료할지 결정하고 주도하기 위해 환자가 퇴원한 뒤 만나는 것이다. 이때 일차의료제공자의 진료를 돕기 위해, 심부전...2021-04-01 11:34
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[약대·약학] <83> 의사 등 건강관련 전문직이 면허를 자율적으로 관리하기 위하여 – 미국 캘리포니아주의 예최근 국회 보건복지위원회는 의료인이 강력범죄나 성폭력범죄를 저지르는 등 의료법 외의 법률을 위반해 금고 이상의 형을 선고받았을 때 의사 면허를 최장 5년간 취소시킬 수 있는 법률안을 심의 통과시켰다. 단, 의료 행위중 발생한 업무상 과실치사상죄는 예외를 두었다. 이에 대해 의사단체들은 “범죄의 종류나 유형을 한정하지 않은 채, 사실상 모든 범죄로 하여 강제적으로 관리하는 것은 오히려 의료인이 자율적으로 윤리의식을 제고하고 스스로 엄격하게 면허를 관리할 수 있는 역량을 갖출 수 있는 기회를 박탈하...2021-03-02 15:50
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[약대·약학] <82> 코로나바이러스 백신을 맞다‘귀하는 코로나바이러스 백신 접종 대상자로 확인되었으니 아래 지시사항을 따라 접종하시기 바랍니다.’ 학교로부터 받은 이 이메일에는 백신 접종을 어떻게 예약해야 하는지 자세히 기술되어 있었다. 학교는 접종 대상자에게 이메일을 보내기 전에 학교의 전자의무기록인 MyChart에 접종 대상자들을 모두 등록시켜 놓았다. 학교가 운영하는 건강보험인 UCSF Health가입자는 이 이메일을 받기 전부터 학교의 전자의무기록에 이미 등록되어 있기 때문에 따로 등록시킬 필요가 없었다. 하지만, 나처럼 다른 종류의 ...2021-02-01 11:02
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[약대·약학] <81> 헷갈리는 인슐린 상품들 – 기저 인슐린과 식사 인슐린Mr. H 는 78세의 2형 당뇨병을 앓고 있는 환자로 일차의료제공자로부터 인슐린 용량 조절에 대한 진료의뢰를 받아 내 클리닉을 방문했다. Mr. H의 의무기록을 읽어 보니 그에게 두 종류의 인슐린이 처방되어 있었다: 인슐린 글라진 (glargine) 12 units 하루 한 번 인슐린 아스파트 (aspart) 4 units 식사15분전마다 하루 세 번 “Mr. H, 인슐린 글라진을 어떻게 사용하시나요?” “매 식사 15분전 4 unit 씩, 하루 세 번 주사합니다.” “네? 식사 전마다 세 번 주사하신다고요?” “예. 글라진은 세 번 ...2021-01-04 10:55
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[약대·약학] <80> 코로나바이러스 백신 개발 동향에 대한 정부의 오해코로나바이러스 백신의 개발이 거의 막바지에 다다른 모양이다. 그동안 백신 개발을 주도해 오던 화이자 (Pfizer), 모더나 (Moderna), 아스트라제네카 (AstraZeneca) 세 제약회사가 각각 개발해 오던 백신의 임상시험 결과를 최근 언론을 통해 발표했다. 화이자는 이 결과를 바탕으로 미국 식품의약품안전청에 자사 제품의 판매 허가를 벌써 신청해 놓았는데 허가 승인이 순조롭게 진행되면 빠르면 12월 중순에는 백신이 미국시장에 나올 수 있으리고 전망하고 있다. 그런데, 우리나라에서는, 특히 정부 차...2020-11-30 13:33
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[약대·약학] <79> 인슐린 보관의 중요성 (환자 사례)Mr. S 는 2형 당뇨병을 앓고 있는 42세의 환자로 인슐린 용량 조절을 위해 내 클리닉에 오고 있었다. 그가 사용하고 있는 인슐린 상품들은 다음과 같다. 인슐린 글라진 (Insulin glargine) 35 units하루 한 번 인슐린 아스파트 (Insulin aspart) 12 units 하루 세 번 식사 전 Mr. S씨가 내 클리닉을 처음 방문한 것은 2개월 전이었다. 당시 그는 당뇨성 케톤산혈증으로 입원하였었고 인슐린을 처방받아 퇴원하였다. 그 후에 그의 일차의료제공자는 나에게 진료의뢰를 보내 인슐린 용량 조절을 부탁하였다.&nb...2020-11-02 17:22
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[약대·약학] <78> 인슐린에 대한 오해와 두려움Mr. G 는 59세의 남성으로 2형 당뇨병 환자이다. 그는 2주전 일차의료제공자로부터 인슐린을 처방받았는데 인슐린에 대한 환자 교육을 위해 오늘 내 클리닉을 방문했다. 클리닉 방침에 따라 그는 사용하고 있는 모든 약을 들고 왔다. “Mr. G, 복용하시는 약을 가져와 주셔서 고맙습니다. 이 약들이 현재 복용하고 계신 모든 약들인가요?” “예.” “여기 새로 처방받은 인슐린도 있군요. 그런데, 포장이 뜯기지 않은 것을 보니 아직 인슐린을 시작하지 않으신 것 같군요.” “예, 아직 시작하지 ...2020-10-05 10:15
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[약대·약학] <77> 전문직업정신 (Professionalism)“AZ, 오늘 소그룹 수업 (small group session)에 출석하지 않아서 이메일을 보내요. 지난 번에 건강문제로 수업에 빠진 적이 있어서 걱정이 되기도 하고요. 연락바랍니다.” AZ는 내가 가르치는 과목을 수강하는 학생으로 그동안 소그룹 수업을 이미 한번 빠졌었다. 그런데, 학생들은 소그룹 수업에 반드시 출석해야 한다. 왜냐하면, 소그룹 수업은 동료들와 함께 토론하면서 배우는 시간인데 학생이 빠지게 되면 다른 동료들의 배움의 기회를 줄여 피해를 줄 수 있기 떄문이다. 그래서, 학...2020-08-31 13:37
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[약대·약학] <76> 메트포민에 대해 환자가 알아야 할 사항들당뇨병 치료제로 널리 쓰이는 메트포민 (metformin)에 대해 환자가 꼭 알아야 할 사항에 대하여 문답식으로 정리하였습니다. 1. 메트포민은 어떻게 혈당을 떨어뜨리나요? 메트포민은 다양한 방법으로 혈당을 떨어뜨립니다. 그 중 가장 중요한 방법은 간에서 포도당을 만드는 것을 막는 것입니다. 포도당은 우리몸의 주된 에너지원이고 주로 음식을 통해 섭취합니다. 그런데, 우리가 잠을 자는 동안에는 음식을 먹지 않죠. 하지만, 이 동안에도 우리 몸은 체온을 유지하고 기본적인 대사 작용을 수...2020-08-10 14:07
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[약대·약학] <75> 정부 의과대학 정원 증원 계획의 문제점정부가 의과대학 정원을 늘릴 계획이라고 한다. 이 계획은, 2022년부터 매년 400명씩, 10년간 총 4000명의 의사를 더 배출하여 지역간 의사 분포의 불균형을 줄이고 필수과목, 특수 전문 분야, 의과학 분야의 전공의와 의사 수를 늘리는 것을 목표로 하는 것 같다. 이 계획을 구체적으로 살펴 보면 다음과 같다. 매년, 400명 중 300명은 지역의사제 특별 전형으로 뽑고 나머지 100명 중 50명은 역학조사관, 중증 외상 등 특수 전문 분야 의사로, 다른 50명은 기초과학, 바이오, 제약 등 의과학 전공으로 나누어 ...2020-07-27 11:47
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[약대·약학] <74> 건강보험이 한약 첩약을 지원해 주는 것에 대해최근 뉴스에 따르면, 우리나라 건강보험은 금년 10월부터 3년동안 한방 첩약을 지원하는 시범사업을 벌일 계획이라고 한다. 건강보험은 모든 첩약에 대해 지원하는 것이 아니고 월경통, 안면신경마비, 뇌혈관 질환 후유증 등 3개 질병의 치료에 쓰이는 첩약에 대해서만 지원할 계획이다. 또, 지원 기간도 제한되어 있어서, 환자 1명 당 1년에 한 번, 10일치의 첩약에 대해서만 건강보험으로부터 지원받을 수 있다. 이를 경제적 효과로 환산하면, 각 질병당 환자는 1년에 7-8만원 정도 첩약값을 절약할 수 있다. ...2020-06-29 13:14
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<74> 건강보험이 한약 첩약을 지원해 주는 것에 대해
- 편집부 기자
- 입력 2020-06-29 13:14 수정
최근 뉴스에 따르면, 우리나라 건강보험은 금년 10월부터 3년동안 한방 첩약을 지원하는 시범사업을 벌일 계획이라고 한다. 건강보험은 모든 첩약에 대해 지원하는 것이 아니고 월경통, 안면신경마비, 뇌혈관 질환 후유증 등 3개 질병의 치료에 쓰이는 첩약에 대해서만 지원할 계획이다. 또, 지원 기간도 제한되어 있어서, 환자 1명 당 1년에 한 번, 10일치의 첩약에 대해서만 건강보험으로부터 지원받을 수 있다. 이를 경제적 효과로 환산하면, 각 질병당 환자는 1년에 7-8만원 정도 첩약값을 절약할 수 있다. 환자들이 건강보험의 지원을 받아 경제적인 혜택을 받는 것은 좋은 일이지만 이번 계획에는 몇 가지 문제점이 있어 보인다.
첫째, 건강보험이 지원하는 기간이 너무 짧다. 월경통, 안면신경마비, 뇌혈관 질환 후유증 같은 질병은 만성질환이다. 따라서, 이런 질환을 치료, 조절하기 위해서 환자는 장기간동안 약을 복용해야 할 가능성이 높다. 그런데, 건강보험은 첩약을 10일치 분에 한해 일 년에 일 회 지원할 계획이라고 한다. 즉, 환자는 첫 10일 이후의 첩약값을 모두 자신이 지불해야 하는 것이다. 그래서, 이런 건강보험의 계획은 1회용 상품 할인 쿠폰 (Coupon)과 다르지 않아 보인다. 예를 들어, 온라인 스트리밍 서비스인 Netflix를 가입하면 첫 달의 멤버쉽 (membership)은 무료지만 이후부터 가입자는 매달 멥버쉽 비용을 내야 한다. 건강보험의 첩약에 대한 지원 계획은 한 달이 아니라 10일로 더 짧다는 것을 제외하고는 이와 본질적으로 다르지 않다. 다시 말하면, 보험이라기 보다는 1회용 할인 쿠폰인 것이다. 또, 이것은 한의사가 첩약에 대해 손님을 끄는 마케팅 수단으로 이용될 가능성도 있다. 마치 Netflix가 가입자에게 첫 한 달을 무료로 이용해 보고 마음에 안 들면 가입을 중단할 수 있게 만들었듯이 한의학적인 필요와는 별도로 한의사는 첫 10일은 할인을 받으니 일단 복용해 보고 효과가 없으면 중지해도 된다고 첩약을 환자에게 선전할 수 있기 때문이다.
둘째, 이 계획은 건강보험의 재원을 효율적으로 이용하는 것으로 보기 어렵다. 건강보험의 재원은 국민들이 낸 돈으로 마련한 것이다. 따라서, 이 재원은 꼭 필요한 곳에 투입되어야 한다. 월경통, 안면신경마비, 뇌혈관 질환 후유증에 대한 첩약은 국민들 사이에 인기가 있기 때문에 건강보험의 재원이 필요한 곳으로 보일 지도 모르겠다. 하지만, 국민들에게 인기가 있는 치료방법과 건강보험의 재원이 필요한 곳은 반드시 동일한 것이 아니다. 예를 들어, 피로회복 등을 위해 박카스와 같은 비타민제를 복용하는 것은 국민들 사이에 인기가 있지만 건강보험은 이를 지원하지 않는다. 아마도 그 이유는 비타민제를 복용하는 것이 피로회복 등에 효과가 있는 지 임상시험 (clinical trial)을 통해 충분히 검증되지 않았기 때문일 것이다. 따라서, 건강보험의 재원은 임상시험을 통해 효과와 안전성이 뒷받침된 곳에 사용되어야 한다.
비록 한방의 첩약은 오랫동안 사용되어 왔지만 임상시험을 통해 효과와 안전성을 충분히 검증받지 못했다. 오랫동안 사람을 대상으로 사용해 왔으니 검증된 것이 아니냐고 주장할 수 있을 지 모르겠다. 하지만, 이는 임상시험을 통한 검증과는 다르다. 예를 들어 보겠다. 폐경기이후 여성은 몸이 화끈거리는 증상 (hot flash)이 나타나거나 골다공증에 쉽게 걸린다. 이런 증상은 에스트로겐 (estrogen)의 양이 줄어 들어 나타나므로 이를 치료하는 방법은 – 당연히! - 에스트로겐을 사용하는 것이다. 또, 과거에 에스트로겐을 사용한 폐경기 여성들을 살펴 보니 이들에게 심장마비, 뇌경색 등 심각한 심혈관기 질환이 적게 나타나는 것이 관찰되었다. 그래서, 한 때 에스트로겐은 폐경기 여성들에게 널리 사용되었다. 그런데, 무작위 (random)로 환자를 배정한 임상시험을 통해 에스트로겐과 위약의 안전성과 효과를 비교해 보니 에스트로겐은 위약보다 심장마비, 뇌경색 등 심각한 심혈관기 질환의 위험을 오히려 증가시켰다. 즉, 그동안의 경험과는 정면으로 배치되는 결과인 것이다. 그러면, 왜 임상시험 결과은 그동안의 치료 경험과 다른 결과를 내었을까? 여러 가지 이유가 있지만 여기서는 중요한 점 두 가지만 들기로 하겠다.
1) 임상시험은 무작위로 환자를 배정하기 때문에 치료방법의 효과와 안전성을 공정하게 평가할 수 있다.
무작위로 환자를 배정하는 것은 치료방법의 효과와 안전성을 공정하게 평가하는 데에 중요한 방법이다. 왜냐하면, 무작위 배정 방법은 효과가 있을 만한 환자들을 특정한 치료방법에만 배정하는 것을 방지할 수 있기 때문이다. 예를 들어, A와 B라는 치료방법 중 어떤 것이 질병 X에 대한 사망률을 더 낮추는 지 비교한다고 하자. 이 때, 질병X의 초기단계인 환자들은 A라는 치료방법만을 쓰고 말기단계인 환자는 B라는 치료방법만을 쓰면 A 치료방법의 효과가 더 좋게 보일 것이다. 그런데, 무작위로 환자를 배정하면 두 치료방법에 초기와 말기인 환자들이 골고루 분포하게 되어 두 치료방법을 공정하게 비교할 수 있다. 반면, 치료경험은 의사가 환자를 무작위로 배정해서 나온 것이 아니다. 또, 어떤 의사가 시행한 치료방법으로 효과를 보지 못한 환자는 그 의사에게 치료를 받으러 다시 오지 않을 가능성이 높다. 따라서, 의사는 효과를 본 환자들만 가지고 치료방법의 효과를 이야기할 수 밖에 없다. 즉, 임상상의 치료경험만으로는 치료방법을 공정하게 비교할 수 없는 것이다.
2) 임상시험은 위약효과 (placebo effect)를 보정하여 치료방법의 효과를 정확하게 평가할 수 있다.
위약효과란, 환자들이 치료를 받는 동안 나아질 것이라는 기대 때문에 효과를 보는 것을 말한다. 위약효과는 질병에 따라 다르지만, 많게는 50-75%의 환자들에게 나타난다. 따라서, 어떤 치료방법이 효과가 있는지 확인하려면 위약 효과를 보정해야 한다. 또, 많은 질병은 시간이 지남에 따라 저절로 나아지기도 한다 (암 중에도 이런 경우가 꽤 있다). 즉, 자연치유가 일어날 수 있는 것이다. 따라서, 질병이 치료와 무관하게 자연적으로 좋아지는 것도 보정해야 한다. 이를 보정하는 방법은 치료방법을 위약 (placebo)군과 비교하는 것이다. 이 때, 위약은 효과가 있을 만한 성분을 전혀 포함하고 있지 않다. 즉, 가짜 약인 것이다. 임상시험은 보통 무작위로 환자를 새로운 치료방법군과 위약군에 배정하여 효과와 안전성을 비교한다. 만약, 새로운 치료방법을 받은 환자들이 보인 효과가 위약을 받은 환자들과 다르지 않다면 새 치료방법은 효과가 없는 것이다. 또, 새 치료방법이 위약보다 효과가 뛰어나다 하더라도 심각한 부작용을 나타내면 환자들에게 널리 사용하기 힘들다. 이처럼, 임상시험은 치료방법을 위약과 비교하기 때문에 치료방법이 위약효과와 자연치유에 의한 것인지 아닌지 검증할 수 있다. 반면, 의사가 환자를 치료할 때에는 위약을 사용하지 않기 때문에 관찰된 효과가 위약 효과와 자연 치유 때문인지 알기 힘들다. 즉, 자연적으로 치유되더라도 치료방법의 효과로 오인할 수 있는 것이다.
이처럼 무작위로 환자를 배정하여 위약군과 비교한 임상시험은 치료방법에 대한 효과와 안전성을 경험보다 더 공정하고 정확하게 검증할 수 있다. 즉, 임상시험의 결과가 치료경험보다 신빙성이 더 높은 것이다. 그렇기 때문에 현재 미국 산부인과학회는 에스트로겐을 모든 폐경기의 여성에게 권하지 않는다. 에스트로겐이 경험적으로 안전해 보였는지 몰라도, 임상시험 결과, 안전하지 않은 것 – 심순환기 질환 발병의 증가 - 이 확인되었기 때문이다.
수천 년동안 사용해 온 경험도 중요하다. 하지만, 경험은 치료방법이 효과적이고 안전한 지에 대한 검증의 수단으로 부족하다. 또, 에스트로겐을 폐경기 여성에게 사용하는 예에서처럼, 경험에 의존하면 환자에게 해를 끼칠 수도 있다. 임상시험 증거가 부족하고 환자에게 해를 끼칠 지도 모르는 치료방법을 국민이 피땀흘려 마련한 돈으로 건강보험이 지원해 주어야 할까? 대신, 오랫동안 사용해 온 치료방법을 검증할 수 있도록 그 재원을 임상시험에 지원해 주어야 하지 않을까? 만약 그 치료방법이 효과적이고 안전하다는 것이 임상시험을 통해 확인되면 그 때 국민들이 사용할 수 있도록 지원해 주어도 늦지 않다. 또, 1회용 할인 쿠폰과 같은 방식이 아니라 질병이 조절되도록 충분히 오랜 기간 동안 지원해 주어야 할 것이다.
<필자소개>
-서울대 약학대학, 대학원 졸업
-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency
-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship
-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수
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