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신재규 교수의 'From San Francisco'
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[약대·약학] <19> 헷갈리는 인슐린지난 주 클리닉에 67세의 히스패닉계 여성 당뇨병 환자가 아들과 함께 내원하였다. 환자의 주치의 (primary care provider)는 병원내 차트 시스템의 협진 요청서 (referral request)를 통해 나에게 환자의 인슐린 조절과 약물 치료 최적화 (medical therapy management; MTM)를 요청하였다. 환자는 당뇨병외에도 고혈압과 고지혈증을 앓고 있었다. 환자는 영어를 할 줄 몰랐지만 아들이 통역을 해 주었다. 만나기 전에 환자의 차트를 읽어보니 가장 최근 당화혈색소 A1c 수치가 12.5%로 목표치인 7-7...2016-11-10 14:36
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[약대·약학] <18> 당뇨병 치료제 사용에 대한 케이스 스터디당뇨병 치료제 사용에 대한 케이스 스터디 Mr.G는 67세의 2형 당뇨병 환자로, 지난 번에 게재된 “당뇨병 치료에서 당화혈색소의 목표치를 얼마로 잡아야 할까?”편에 소개되었다. 케이스 스터디를 시작하기 전에 Mr.G의 병력과 현재 사용하고 있는 당뇨병 약에 대해 요약하면 다음과 같다.그는 당뇨병 외에 고혈압, 고지혈증, 갑상선저하증 등의 병력을 가지고 있으며, 당뇨병 치료를 위해 메트포민 (metformin)을 1000 mg씩 하루 두 번, 글리피지드 (glipizide)를10 mg씩 하루 두 번 복용하며 인슐린 글라진을 자기 전에 ...2016-10-04 10:41
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[약대·약학] <17> 저혈당 – 어떻게 인지하고 어떻게 치료하나혈당 강하제의 무서운 부작용인 저혈당 – 어떻게인지하고어떻게치료하나 작년 당뇨병에 걸린 버스 운전사가 심한 저혈당 상태에서 운전하다 건너편의 화물차를 들이받아 화물차의 운전사가 사망하는 일이 일어났다. 이버스 운전사는 인슐린을투약하는환자였고, 사고당시혈당이33 mg/dL이었다고한다. 몇 년전, 내 클리닉의 환자 중 한 분도 저혈당으로 병원에 입원한 적이 있다. 이 노인 환자는 평소보다 저녁을 적게 먹었음에도 불구하고, 인슐린의 용량을 줄이지 않고 평소대로 투...2016-09-06 13:37
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[약대·약학] <16> 혈당 조절만이 전부가 아닌 당뇨병 치료의사로부터 의뢰를 받아 내 클리닉으로 오는 환자들의 상당수는 당뇨병 환자들이다. 이 환자들에게 질병과 약에 대해 상담하다보니 많은 환자들이 당뇨병은 혈당에만 문제가 있는 것이라고 오해를 하고 있는 것을 발견한다. 그런데, 이런 오해는 환자들에게만 국한되지 않고, 학생들에게도 많이 볼 수 있다. 그래서, 학교에서도 당뇨병은 혈당 조절만이 목표가 아니라는 것을 강조해서 가르치고 있다. 물론 당뇨병 치료에서 혈당 조절은 아주 중요하다. 오줌에 당이 나오는 병(당뇨병, 糖尿病)이라는 뜻을 ...2016-08-09 16:37
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[약대·약학] <15>당뇨병 치료에서 당화혈색소의 목표치당뇨병 치료에서 당화혈색소의 목표치를 얼마로 잡아야 할까? Mr.G는 며칠전 내 클리닉을 방문했던 2형 당뇨병 환자다. 67세인 Mr.G 는 당뇨병 외에도 고혈압, 고지혈증, 갑상선저하증 등의 병력이 있다. 당뇨병 치료를 위해 메트포민 (metformin)을 1000 mg씩 하루 두 번, 글리피지드 (glipizide)를 10 mg씩 하루 두 번 복용하며, 인슐린 글라진 (insulin glargine) 17 units을 자기 전에 한 번 주사하고 있다. 지난 10월에 측정한 당화혈색소 (hemoglobin A1c) 수치는 7.6%로 4월의 7.6%와 같았다.&nbs...2016-07-04 11:53
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[약대·약학] <14> 우리나라 약처방의 독특한 점들 2우리나라 약처방의 독특한 점들 2 어머니께서 병원에서 약을 처방받아 드시고 계신 모양이다. 만성 축농증기가 있다고 이비인후과 의사가 일주일전에 항생제를 처방해서 3일간 복용을 했고, 지금은 다음과 같은 4가지 약을 드시고 계신다고 한다. 슈도에페드린(pseudoephedrine) 60 mg 하루 세 번 레보세티리진(levocetirizine) 5 mg 하루 한 번 아세틸시스테인(acetylcysteine) 200 mg 하루 두 번 나조넥스나살스프레이 (Nasonex nasal spray; 성분명: mometasone) 하루 한 번 ...2016-05-09 13:27
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[약대·약학] <13> 의약품을 오프라벨로 사용하면 안전할까?의약품을 허가받은 내용대로 사용하지 않는 것을 오프라벨 (off label) 사용이라고 부른다. 예를 들어, 베타차단제인 메토프로롤 (metoprolol)은 고혈압과 심부전 치료제로 허가를 받았지만, 맥박을 낮출 수 있기 때문에 부정맥의 일종인 심방세동 (atrial fibrillation)의 치료에도 쓰인다. 이렇게 메토프로롤을 심방세동의 치료에 사용하게 되면 이는 허가를 받은 적응증에 사용하는 것이 아니기 때문에 오프라벨 사용이 된다. 적응증 외에도 허가범위를 벗어난 용량이나 투여경로를 ...
2016-03-16 11:22
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[약대·약학] <12> 의약품은 왜 환불이 되지 않을까?의약품은 왜 환불이 되지 않을까? 2015년초에 복지부는 의약품의 낭비를 줄이기 위해 사용하지 않은 의약품을 환불받을 수 있도록 하자는 민원에 대해 환불을 해줄 수 없다는 입장을 내놓았다. 그럼에도 불구하고 약국에서는 여전히 복용하다 남은 약을 환불해 달라는 환자들의 요구가 많은 모양이다. 복지부의 설명에도 불구하고 환불 요구가 끊이지 않는 것을 보면 많은 환자들이 의약품과 공산품의 환불의 차이에 대해 오해를 하고 있는 것 같다. 그러면, 약사들은 어떻게 환자들을 납득시켜야 할까? 입었...2016-01-29 09:19
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[약대·약학] <11> 고혈압의 치료방식을 바꿀 수 있는 SPRINT 시험고혈압의 치료방식을 바꿀 수 있는 SPRINT 시험 지난 11월 9일, 미국 심장학회에서는 고혈압 치료방식을 바꿀 가능성이 큰 혁신적인 임상시험 결과를 발표하였다. 미국 국립보건원이 지원한, SPRINT라 불리는 이 임상시험은 두 군의 차이가 예상보다 빨리 나타나 일찍 끝마치게 되어 지난 9월경부터 대충의 결과가 알려졌지만, 자세한 내용은 11월 9일, 처음으로 미국 심장학회와 New England of Journal of Medicine을 통해 발표되었다. 향후 고혈압 치료에 큰 영향을 끼칠 이 임상시험의 디자인, 결과, 그리고 그 ...
2015-12-30 11:41
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[약대·약학] <10> 건강기능식품은 안전할까?건강기능식품은 약의 보조 또는 대용으로 널리 사용되고 있다. 건강기능식품이 인기가 있는 이유 중 하나는 아마도 소비자들이 건강기능식품은 약과는 달리 부작용이 없거나 있어도 경미하여 안전하다고 생각하기 때문이다. 그런데, 지난 10월 14일, 의학잡지인 뉴 잉글랜드 오브 메디슨 (New England Journal of Medicine)에 건강기능식품의 안전성에 대해 다시 생각해 보게 하는 연구 (Emergency Department Visits for Adverse Events Related to Dietary Supplements: 건강기능식품과 관련된 부작용에 의한 응급실 방문)가 ...2015-11-27 16:10
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[약대·약학] <9>콜레스테롤 치료제, 스타틴 알고 복용하기 (2)콜레스테롤 치료제, 스타틴 알고 복용하기 (1)편에 연결되는 글입니다. 5. 스타틴을 시작하기 전에 어떤 검사들을 받아야 할까요?스타틴을 시작하기 전에 다음과 같은 혈액검사를 받기를 권장하고 있습니다. - 콜레스테롤 (지질) 검사 (lipid panel)- 간기능검사 (ALT)- 당화혈색소 (hemoglobin A1c) 또, 스타틴에 의한 근육의 부작용이 나타날 가능성이 높은 분들은 스타틴을 시작하기 전에 근육의 상태를 알려주는 혈중 크레아틴 키나제 (creatinine kinase; CK)라는 검사를 받을 것을 권고하고 있습니다. 6. ...
2015-10-30 15:24
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[약대·약학] <8> 콜레스테롤 치료제, 스타틴 알고 복용하기 (1)콜레스테롤 치료제, 스타틴 알고 복용하기 (1) 스타틴은 심순환기 질환의 치료에 널리 쓰인다. 스타틴을 효과적으로 안전하게 사용할 수 있도록 복약지도하는 것은 우리 약사들의 중요한 역할 중 하나이기에 환자들이 이해하기 쉬운 말을 사용하여 문답식으로 복약지도 가이드를 만들어 보았다. 1. 스타틴은 무엇인가요? 스타틴은 혈중 콜레스테롤치를 낮추기 위해 널리 쓰이는 일군의 약들을 일컫는 말로 스타틴이라 불리는 이유는 이 약들의 이름이 스타틴으로 끝나기 때문입니다. 2. 스타틴에는 어...2015-09-21 17:18
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[약대·약학] <7> 니아신 (niacin)– 임상시험의 중요성을 다시금 보여주는 약니아신 (niacin)– 임상시험의 중요성을 다시금 보여주는 약 비타민 B3 또는 니코틴산 (nicotinic acid)으로 알려져 있는 니아신 (또는 나이아신; niacin)은 고지혈증 치료제로 널리 쓰이는 약이다. 니아신은 혈중 중성지방 (triglyceride) 수치를 낮추고 좋은 콜레스테롤인 HDL-콜레스테롤 수치를 높인다. 스타틴은 이런 효과가 크지 않기 때문에 중성지방의 수치가 높거나 HDL-콜레스테롤이 낮은 환자들에게는 니아신이 많이 사용된다. 전세계적으로 시판되고 있는 여러가지 니아신 제형 중 천천히 흡수되어 간...2015-07-21 09:58
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[약대·약학] <6>에제티미브 (ezetimibe) 심순환기 질환 예방 임상시험 결과 발표에제티미브 (ezetimibe), 마침내 심순환기 질환 예방에 대한 임상시험 결과가 발표되다 에제티미브 (ezetimibe; 상품명: 제티아, Zetia)는 소장에서 콜레스테롤 흡수를 억제하여 혈중 콜레스테롤, 특히, LDL-콜레스테롤을 낮추는 약이다. 현재 허가된 용량인 10 mg을 하루에 한번 투여하였을 때 LDL-콜레스테롤을 약 20-25%정도 줄인다. 간에서 콜레스테롤의 합성을 억제하는 스타틴 (statin)과는 LDL-콜레스테롤을 낮추는 방법이 다르기 때문에 스타틴으로 LDL-콜레스테롤이 충분히 낮춰지지 않은 환자나 부작용으로 스타틴을 ...2015-06-23 08:51
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[약대·약학] <5> 심근경색 환자들에게는 두 얼굴의 비스테로이드성 항염증제 – 출혈과 혈전증심근경색 환자들에게는 두 얼굴의 비스테로이드성 항염증제 – 출혈과 혈전증 비스테로이드성 항염증제 (Non-Steroidal AntiInflammatory Drugs; NSAIDs)는 류마티스성 및 퇴행성 관절염, 치통, 두통 등 염증과 통증의 치료에 널리 쓰인다. 이부프로펜 (ibuprofen), 인도메타신 (indomethacin), 나프록센 (naproxen), 케토프로펜 (ketoprofen), 피록시캄 (piroxicam), 디클로페낙 (diclofenac), 셀레콕시브 (celecoxib) 등이 비스테로이드성 항염증제에 속한 것들인데 이들 중 이부프로펜 등은 의사의 처방없이도 약국에서...2015-05-20 17:37
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<5> 심근경색 환자들에게는 두 얼굴의 비스테로이드성 항염증제 – 출혈과 혈전증
신재규 교수의 'From SanFrancisco'
- 신재규 교수 기자
- 입력 2015-05-20 17:37 수정
심근경색 환자들에게는 두 얼굴의 비스테로이드성 항염증제 – 출혈과 혈전증
비스테로이드성 항염증제 (Non-Steroidal AntiInflammatory Drugs; NSAIDs)는 류마티스성 및 퇴행성 관절염, 치통, 두통 등 염증과 통증의 치료에 널리 쓰인다. 이부프로펜 (ibuprofen), 인도메타신 (indomethacin), 나프록센 (naproxen), 케토프로펜 (ketoprofen), 피록시캄 (piroxicam), 디클로페낙 (diclofenac), 셀레콕시브 (celecoxib) 등이 비스테로이드성 항염증제에 속한 것들인데 이들 중 이부프로펜 등은 의사의 처방없이도 약국에서 구할 수 있다.
비스테로이드성 항염증제는 피딱지라고도 불리는 혈전이 만들어지는데 중요한 역할을 하는 혈소판의 기능에도 큰 영향을 끼친다. 그런데, 비스테로이드성 항염증제는 혈소판 응집을 억제하기도 하고 촉진하기도 한다. 혈소판의 응집을 막으면 혈전이 잘 만들어지지 않아 출혈의 위험이 높아지고, 반대로 혈소판 응집이 촉진되면 만들어진 혈전 때문에 중요 장기에 혈액을 공급하는 혈관이 막혀 혈전증이 일어난다.
심장에 혈액을 공급하는 관상동맥이 혈전에 의해 막히면 심근경색이 일어난다. 따라서, 심근경색을 앓았던 환자들에게 심근경색의 재발을 막기 위해 아스피린 (aspirin)과 클로피도그렐 (clopidogrel)같은 혈소판 응집을 막는 약들이 널리 쓰인다. 뿐만 아니라, 심방세동도 함께 앓고 있는 환자들에게는 와파린 (warfarin)과 같이, 다른 방법으로 혈전이 만들어지는 것을 막는 항혈전응고제를 함께 처방받기도 한다.
그런데, 항혈소판응집제와 항혈전응고제는 모두 혈전이 만들어지는 것을 막기 때문에 출혈의 위험을 증가시킨다. 여기에 출혈과 혈전증의 위험을 증가시킬 수 있는 비스테로이드성 항염증제를 함께 쓰면 어떻게 될까?
미국 의학협회지 (Journal of American Medical Association; JAMA)에 이에 관한 새로운 연구 결과가 지난 2월에 발표되었다. 덴마크의 건강보험자료를 가지고 수행한 이 연구는 2002년에서 2011년사이에 처음으로 심근경색의 진단을 받았던 약 62,000 명의 환자들 중 비스테로이드성 항염증제를 처방받은 환자들과 그렇지 않은 환자들을 약 3년 반동안 추적조사하였다. 그 결과, 출혈의 경우, 비스테로이드성 항염증제를 사용한 환자가 그렇지 않은 환자들에 비해 병원치료를 요하는 출혈의 발생률이 약 2배 높았다. 혈전증의 경우에도, 비스테로이드성 항염증제를 사용한 환자가 그렇지 않은 환자들에 비해 심순환기 질환에 의한 사망률, 심근경색 재발률과 뇌경색 발생률을 모두 합한 것이 40% 더 높았다. 뿐만 아니라, 출혈과 혈전의 발생률은 비스테로이드성 진통제의 종류와 크게 관계가 없어 보였다.
이런 결과는 비스테로이드성 항염증제가 출혈과 혈전증의 위험을 증가시킨다는 것을 보고한 이전의 연구결과들과 다르지 않다. 놀라운 점은 비스테로이드성 항염증제가 심근경색 환자들에게 위험하다는 것이 알려져 있음에도 불구하고 전체 환자의 34%가 비스테로이드성 항염증제의 처방을 받았다는 사실이다. 뿐만 아니라, 현재 치료지침은 만약 비스테로이드성 항염증제가 필요하면 되도록 짧은 기간동안 사용하는 것을 권고하고 있는데, 새로운 연구결과에 의하면 비스테로이드성 항염증제를 3일정도로 짧게 사용하는 것 조차도 출혈의 위험을 증가시키는 것으로 보인다.
물론, 이 연구가 완벽한 것은 아니다. 출혈과 혈전증에 영향을 끼치는 혈압 등과 같은 환자 개개인의 임상자료를 연구분석에 반영할 수 없는 건강보험자료를 이용했고, 다른 연구에서 보고된 프로톤 펌프 억제제 (proton pump inhibitor)를 사용한 환자들이 그렇지 않은 환자들에 비해 위장관 출혈의 위험이 낮다는 것이 이 연구에서는 재현되지 않았다.
무엇보다도 지금까지의 연구들은 환자들을 무작위로 치료방법을 배정한 임상시험 (randomized clinical trial)이 아니라 건강보험자료나 병원기록 등의 기존의 자료를 가지고 분석한 관찰연구 (observational study)이기 때문에 비스테로이드성 항염증제의 득과 실을 정확하게 비교할 수 없는 문제점을 가지고 있다. 다행히, 현재 PRECISION이라는 임상시험이 진행되고 있어 시험이 끝나는 2017년 경에는 심근경색을 앓았던 환자들이 비스테로이드성 항염증제를 사용할 경우의 득과 실을 좀 더 정확히 알 수 있을 것이다.
그럼 PRECISION 시험 결과가 발표될 때까지 환자와 약사들은 어떻게 해야 할까?
첫째, 심근경색을 앓았던 환자들은 정말 꼭 필요한 경우 (예를 들면, 류마티스성 관절염)에만 비스테로이드성 항염증제를 사용해야 한다. 염증과 통증이 국소적이라면 전신에 영향을 끼칠 수 있는 경구용 제제보다는 국소용 제제를 사용하는 것을 고려해 봐야 한다.
또, 비스테로이드성 항염증제를 사용하는 환자들은 출혈과 혈전증의 위험성과, 어떤 증상이 나타나면 곧바로 병원을 찾아가야 하는지 잘 알고 있어야 한다.
또, 많은 비스테로이드성 항염증제들을 처방전 없이 구할 수 있으므로 약사들은 비스테로이드성 진통제를 교부하기 전에 환자가 심근경색을 앓았는지에 대해 반드시 물어보아야 한다. 만약 심근경색을 앓은 환자들이 단순한 통증 (예를 들면, 두통)의 경감을 위한 진통제가 필요하다면 출혈과 혈전증의 위험이 적은 아세트아미노펜 (acetaminophen)등과 진통제를 추천하는 것이 좋다.
또, 아스피린을 복용하고 있는 환자에게는 약물상호작용을 최소화하기 위해 아스피린을 비스테로이드성 항염증제를 복용하기30분전에 복용하도록 복약지도하여야 한다.
◆ 필자소개 / 신재규교수 프로필
-서울대 약대와 대학원졸업-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-University of Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 부교수
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