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신재규 교수의 'From San Francisco'
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[약대·약학] <21> 새로운 고혈압 치료 지침서 JNC 8의 논란거리인 목표혈압치새로운 고혈압 치료 지침서 JNC 8의 논란거리인 목표혈압치 새로운 고혈압 치료 지침서가 발표된다는 것은 일차의료 (primary care)를 맡은 사람들에게는 큰 뉴스다. 왜냐하면, 고혈압 치료 지침서는 가장 흔한 만성 질환인 고혈압의 치료에 근간이 되며 또 일차의료의 질을 평가하는 기준으로도 이용되기 때문이다. 미국에서는 Joint National Committee (JNC)라고 불리는, 의사, 약사, 간호사, 통계학자, 역학자 (epidemiologist) 등 고혈압 치료의 전문가들로 구성된 위원회에서 고혈압 치료 지침서를 만들고 새...2017-01-06 17:30
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[약대·약학] <20> 미국 약대가 통6년제가 아닌 이유우리나라 의과대학에 이어 약학대학도 전문대학원제에서 통6년제로 전환하는 것을 추진하는 모양이다. 미국의 약대는 대부분 4년제이지만, 그 전에 2-3년간 약대입학에 필요한 과목들을 이수해야 하기 때문에 약사가 되기 위해서는 총 6-7년이 걸린다. 상위권 약대인, 내가 근무하고 있는 University of California San Francisco (UCSF)약대의 경우, 90%이상의 입학생들이 학사 이상의 학위를 가지고 있기 때문에 약사가 되기 위해 8년의 공부과정을 거친다. 고등학교를 바로 졸업한 학생들을 뽑아 예과와 본...2016-12-14 15:43
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[약대·약학] <19> 헷갈리는 인슐린지난 주 클리닉에 67세의 히스패닉계 여성 당뇨병 환자가 아들과 함께 내원하였다. 환자의 주치의 (primary care provider)는 병원내 차트 시스템의 협진 요청서 (referral request)를 통해 나에게 환자의 인슐린 조절과 약물 치료 최적화 (medical therapy management; MTM)를 요청하였다. 환자는 당뇨병외에도 고혈압과 고지혈증을 앓고 있었다. 환자는 영어를 할 줄 몰랐지만 아들이 통역을 해 주었다. 만나기 전에 환자의 차트를 읽어보니 가장 최근 당화혈색소 A1c 수치가 12.5%로 목표치인 7-7...2016-11-10 14:36
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[약대·약학] <18> 당뇨병 치료제 사용에 대한 케이스 스터디당뇨병 치료제 사용에 대한 케이스 스터디 Mr.G는 67세의 2형 당뇨병 환자로, 지난 번에 게재된 “당뇨병 치료에서 당화혈색소의 목표치를 얼마로 잡아야 할까?”편에 소개되었다. 케이스 스터디를 시작하기 전에 Mr.G의 병력과 현재 사용하고 있는 당뇨병 약에 대해 요약하면 다음과 같다.그는 당뇨병 외에 고혈압, 고지혈증, 갑상선저하증 등의 병력을 가지고 있으며, 당뇨병 치료를 위해 메트포민 (metformin)을 1000 mg씩 하루 두 번, 글리피지드 (glipizide)를10 mg씩 하루 두 번 복용하며 인슐린 글라진을 자기 전에 ...2016-10-04 10:41
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[약대·약학] <17> 저혈당 – 어떻게 인지하고 어떻게 치료하나혈당 강하제의 무서운 부작용인 저혈당 – 어떻게인지하고어떻게치료하나 작년 당뇨병에 걸린 버스 운전사가 심한 저혈당 상태에서 운전하다 건너편의 화물차를 들이받아 화물차의 운전사가 사망하는 일이 일어났다. 이버스 운전사는 인슐린을투약하는환자였고, 사고당시혈당이33 mg/dL이었다고한다. 몇 년전, 내 클리닉의 환자 중 한 분도 저혈당으로 병원에 입원한 적이 있다. 이 노인 환자는 평소보다 저녁을 적게 먹었음에도 불구하고, 인슐린의 용량을 줄이지 않고 평소대로 투...2016-09-06 13:37
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[약대·약학] <16> 혈당 조절만이 전부가 아닌 당뇨병 치료의사로부터 의뢰를 받아 내 클리닉으로 오는 환자들의 상당수는 당뇨병 환자들이다. 이 환자들에게 질병과 약에 대해 상담하다보니 많은 환자들이 당뇨병은 혈당에만 문제가 있는 것이라고 오해를 하고 있는 것을 발견한다. 그런데, 이런 오해는 환자들에게만 국한되지 않고, 학생들에게도 많이 볼 수 있다. 그래서, 학교에서도 당뇨병은 혈당 조절만이 목표가 아니라는 것을 강조해서 가르치고 있다. 물론 당뇨병 치료에서 혈당 조절은 아주 중요하다. 오줌에 당이 나오는 병(당뇨병, 糖尿病)이라는 뜻을 ...2016-08-09 16:37
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[약대·약학] <15>당뇨병 치료에서 당화혈색소의 목표치당뇨병 치료에서 당화혈색소의 목표치를 얼마로 잡아야 할까? Mr.G는 며칠전 내 클리닉을 방문했던 2형 당뇨병 환자다. 67세인 Mr.G 는 당뇨병 외에도 고혈압, 고지혈증, 갑상선저하증 등의 병력이 있다. 당뇨병 치료를 위해 메트포민 (metformin)을 1000 mg씩 하루 두 번, 글리피지드 (glipizide)를 10 mg씩 하루 두 번 복용하며, 인슐린 글라진 (insulin glargine) 17 units을 자기 전에 한 번 주사하고 있다. 지난 10월에 측정한 당화혈색소 (hemoglobin A1c) 수치는 7.6%로 4월의 7.6%와 같았다.&nbs...2016-07-04 11:53
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[약대·약학] <14> 우리나라 약처방의 독특한 점들 2우리나라 약처방의 독특한 점들 2 어머니께서 병원에서 약을 처방받아 드시고 계신 모양이다. 만성 축농증기가 있다고 이비인후과 의사가 일주일전에 항생제를 처방해서 3일간 복용을 했고, 지금은 다음과 같은 4가지 약을 드시고 계신다고 한다. 슈도에페드린(pseudoephedrine) 60 mg 하루 세 번 레보세티리진(levocetirizine) 5 mg 하루 한 번 아세틸시스테인(acetylcysteine) 200 mg 하루 두 번 나조넥스나살스프레이 (Nasonex nasal spray; 성분명: mometasone) 하루 한 번 ...2016-05-09 13:27
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[약대·약학] <13> 의약품을 오프라벨로 사용하면 안전할까?의약품을 허가받은 내용대로 사용하지 않는 것을 오프라벨 (off label) 사용이라고 부른다. 예를 들어, 베타차단제인 메토프로롤 (metoprolol)은 고혈압과 심부전 치료제로 허가를 받았지만, 맥박을 낮출 수 있기 때문에 부정맥의 일종인 심방세동 (atrial fibrillation)의 치료에도 쓰인다. 이렇게 메토프로롤을 심방세동의 치료에 사용하게 되면 이는 허가를 받은 적응증에 사용하는 것이 아니기 때문에 오프라벨 사용이 된다. 적응증 외에도 허가범위를 벗어난 용량이나 투여경로를 ...
2016-03-16 11:22
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[약대·약학] <12> 의약품은 왜 환불이 되지 않을까?의약품은 왜 환불이 되지 않을까? 2015년초에 복지부는 의약품의 낭비를 줄이기 위해 사용하지 않은 의약품을 환불받을 수 있도록 하자는 민원에 대해 환불을 해줄 수 없다는 입장을 내놓았다. 그럼에도 불구하고 약국에서는 여전히 복용하다 남은 약을 환불해 달라는 환자들의 요구가 많은 모양이다. 복지부의 설명에도 불구하고 환불 요구가 끊이지 않는 것을 보면 많은 환자들이 의약품과 공산품의 환불의 차이에 대해 오해를 하고 있는 것 같다. 그러면, 약사들은 어떻게 환자들을 납득시켜야 할까? 입었...2016-01-29 09:19
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[약대·약학] <11> 고혈압의 치료방식을 바꿀 수 있는 SPRINT 시험고혈압의 치료방식을 바꿀 수 있는 SPRINT 시험 지난 11월 9일, 미국 심장학회에서는 고혈압 치료방식을 바꿀 가능성이 큰 혁신적인 임상시험 결과를 발표하였다. 미국 국립보건원이 지원한, SPRINT라 불리는 이 임상시험은 두 군의 차이가 예상보다 빨리 나타나 일찍 끝마치게 되어 지난 9월경부터 대충의 결과가 알려졌지만, 자세한 내용은 11월 9일, 처음으로 미국 심장학회와 New England of Journal of Medicine을 통해 발표되었다. 향후 고혈압 치료에 큰 영향을 끼칠 이 임상시험의 디자인, 결과, 그리고 그 ...
2015-12-30 11:41
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[약대·약학] <10> 건강기능식품은 안전할까?건강기능식품은 약의 보조 또는 대용으로 널리 사용되고 있다. 건강기능식품이 인기가 있는 이유 중 하나는 아마도 소비자들이 건강기능식품은 약과는 달리 부작용이 없거나 있어도 경미하여 안전하다고 생각하기 때문이다. 그런데, 지난 10월 14일, 의학잡지인 뉴 잉글랜드 오브 메디슨 (New England Journal of Medicine)에 건강기능식품의 안전성에 대해 다시 생각해 보게 하는 연구 (Emergency Department Visits for Adverse Events Related to Dietary Supplements: 건강기능식품과 관련된 부작용에 의한 응급실 방문)가 ...2015-11-27 16:10
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[약대·약학] <9>콜레스테롤 치료제, 스타틴 알고 복용하기 (2)콜레스테롤 치료제, 스타틴 알고 복용하기 (1)편에 연결되는 글입니다. 5. 스타틴을 시작하기 전에 어떤 검사들을 받아야 할까요?스타틴을 시작하기 전에 다음과 같은 혈액검사를 받기를 권장하고 있습니다. - 콜레스테롤 (지질) 검사 (lipid panel)- 간기능검사 (ALT)- 당화혈색소 (hemoglobin A1c) 또, 스타틴에 의한 근육의 부작용이 나타날 가능성이 높은 분들은 스타틴을 시작하기 전에 근육의 상태를 알려주는 혈중 크레아틴 키나제 (creatinine kinase; CK)라는 검사를 받을 것을 권고하고 있습니다. 6. ...
2015-10-30 15:24
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[약대·약학] <8> 콜레스테롤 치료제, 스타틴 알고 복용하기 (1)콜레스테롤 치료제, 스타틴 알고 복용하기 (1) 스타틴은 심순환기 질환의 치료에 널리 쓰인다. 스타틴을 효과적으로 안전하게 사용할 수 있도록 복약지도하는 것은 우리 약사들의 중요한 역할 중 하나이기에 환자들이 이해하기 쉬운 말을 사용하여 문답식으로 복약지도 가이드를 만들어 보았다. 1. 스타틴은 무엇인가요? 스타틴은 혈중 콜레스테롤치를 낮추기 위해 널리 쓰이는 일군의 약들을 일컫는 말로 스타틴이라 불리는 이유는 이 약들의 이름이 스타틴으로 끝나기 때문입니다. 2. 스타틴에는 어...2015-09-21 17:18
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[약대·약학] <7> 니아신 (niacin)– 임상시험의 중요성을 다시금 보여주는 약니아신 (niacin)– 임상시험의 중요성을 다시금 보여주는 약 비타민 B3 또는 니코틴산 (nicotinic acid)으로 알려져 있는 니아신 (또는 나이아신; niacin)은 고지혈증 치료제로 널리 쓰이는 약이다. 니아신은 혈중 중성지방 (triglyceride) 수치를 낮추고 좋은 콜레스테롤인 HDL-콜레스테롤 수치를 높인다. 스타틴은 이런 효과가 크지 않기 때문에 중성지방의 수치가 높거나 HDL-콜레스테롤이 낮은 환자들에게는 니아신이 많이 사용된다. 전세계적으로 시판되고 있는 여러가지 니아신 제형 중 천천히 흡수되어 간...2015-07-21 09:58
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<7> 니아신 (niacin)– 임상시험의 중요성을 다시금 보여주는 약
- 신재규 교수 기자
- 입력 2015-07-21 09:58 수정
니아신 (niacin)– 임상시험의 중요성을 다시금 보여주는 약
비타민 B3 또는 니코틴산 (nicotinic acid)으로 알려져 있는 니아신 (또는 나이아신; niacin)은 고지혈증 치료제로 널리 쓰이는 약이다. 니아신은 혈중 중성지방 (triglyceride) 수치를 낮추고 좋은 콜레스테롤인 HDL-콜레스테롤 수치를 높인다. 스타틴은 이런 효과가 크지 않기 때문에 중성지방의 수치가 높거나 HDL-콜레스테롤이 낮은 환자들에게는 니아신이 많이 사용된다. 전세계적으로 시판되고 있는 여러가지 니아신 제형 중 천천히 흡수되어 간독성과 얼굴의 홍조 현상이 비교적 적은 니아스파노(Niaspan)이 가장 많이 쓰이고 있다.
중성지방은 동맥경화를 일으키는데 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있고 역학조사에 의하면 혈중 중성지방 수치가 높은 사람이 그렇지 않은 사람보다 동맥경화성 심순환기질환의 위험이 더 높다. HDL-콜레스테롤은 말초로부터 간으로 콜레스테롤을 수송하여 동맥경화의 원인이 되는 콜레스테롤이 말초에 쌓이지 않도록 한다. 그래서, HDL-콜레스테롤의 수치가 높은 사람은 그렇지 않은 사람보다 동맥경화의 위험이 낮은 것으로 알려져 있다.
그렇다면, 약을 써서 중성지방 수치를 낮추고 HDL-콜레스테롤의 수치를 높이면 심근경색등 동맥경화성 심순환기 질환의 위험이 감소할까? 이 질문에 답하기 위해, 최근에 발표된 두 개의 대규모 임상시험인 AIM-HIGH와 HPS2-THRIVE를 살펴보기로 하자.
미국 연방정부의 예산의 지원을 받아 수행한 AIM-HIGH 연구는 심근경색, 관상동맥질환,뇌경색 등 동맥경화성 심순환기 질환을 앓고 있는 3000여명을 무작위로 두 군으로 나누어 동맥경화성 심순환기 질환의 재발률을 비교하였다.
첫번째 군은 하루에 심바스타틴 40 mg과 니아스파노 500-2000 mg을, 두번째 군은 하루에 심바스타틴 40 mg 과 위약을 평균 3년간 복용하였다. AIM-HIGH 연구 결과
니아신 군
위약군
시험시작하기 전 중성지방 (mg/dL)
167.5 (131-219)
163 (131-216)
시험을 시작하고 3년뒤 중성지방(mg/dL)
120 (84-172)
151 (114-204)
시험시작하기 전 HDL-콜레스테롤 (mg/dL)
34.5 ± 5.6
34.9 ± 5.6
시험을 시작하고 3년뒤HDL-콜레스테롤(mg/dL)
44.1 ± 11.3
39.1 ± 7.7
동맥경화성 심순환기 질환 재발률 (mg/dL)
16.4%
16.2%
중성지방 자료는 중간값 (25-75% 값);
HDL-콜레스테롤 자료는 평균 ± 표준편차
시험결과, 두 군의 LDL-콜레스테롤 수치는 시험시작전이나 3년뒤 서로 비슷하였다. 하지만, 3년동안 위약군은 혈중 중성지방 수치가 7.6% 줄어든 반면 니아신군은 거의 두 배인 13.6%가 떨어졌다. 또, 혈중 HDL-콜레스테롤 수치도 니아신군이 위약군에 비해 두 배이상인 25% 증가하였다.
그러나, 니아신군이 혈중 중성지방치를 낮추고 HDL-콜레스테롤 수치를 높였음에도 불구하고 동맥경화성 심순환기 질환의 재발률은 두 군이 통계적으로 서로 다르지 않았다.
HPS2-THRIVE 시험은 AIM-HIGH 시험과 마찬가지로 동맥경화성 심순환기 질환을 앓았던 25000 여명의 환자를 하루에 니아스파노 2000mg과 라로파이프란트 (laropirprant) 40mg을 복용하는 군과 위약군으로 무작위로 나누어 동맥경화성 심순환기 질환의 재발률을 비교하였다 (라로파이프란트는 니아신의 홍조현상을 일으키는 것을 막아주는 약이다).
시험에 참가한 거의 모든 환자들은 스타틴을 복용하고 있어 시험을 시작하기 전 평균 LDL-콜레스테롤 수치가 63 ± 17 mg/dl이었다.
평균 약 4년의 추적기간 중 니아신과 라로파이프란트를 복용한 군은 위약군에 비해 LDL-콜레스테롤 수치가 평균 10 mg/dL, 중성지방은 33 mg/dL이 더 낮았으며 HDL-콜레스테롤은 6 mg/dl 더 높았다. 하지만, 동맥경화성 심순환기 질환의 재발률은 니아신과 라로파이프란트를 복용한 군이 13.2%, 위약군이 13.7%로 서로 통계적으로 의미있게 다르지 않았다.
반면, 위약군에 비해 니아신과 라로파이프란트를 복용한 군은 위장관 관련 부작용, 근육관련 부작용, 홍조, 당뇨병 발생률, 감염질환 발생률이 모두 통계적으로 의미있게 더 높았다.
이 두 임상시험이 주는 교훈은 무엇일까?
첫째, 스타틴으로 LDL-콜레스테롤이 잘 조절되면 동맥경화성 심순환기 질환을 앓았던 환자들은 중성지방을 낮추거나 HDL-콜레스테롤을 높이려고 니아신을 복용할 필요가 없다. 니아신을 복용하면 오히려 당뇨병 발생 등의 부작용이 일어날 가능성만 더 높인다.
둘째, 우리가 고지혈증 치료제를 복용하는 근본적인 목적은 나쁜 콜레스테롤과 중성지방의 수치를 낮추거나 좋은 콜레스테롤을 높이려는 것이 아니라 동맥경화성 심순환기 질환을 예방하기 위해서다.
따라서, 아무리 나쁜 콜레스테롤과 중성지방의 수치를 낮추고 좋은 콜레스테롤을 높여도 그 약을 복용하는 진짜 목적인 동맥경화성 심순환기 질환의 발생률을 줄이지 못한다면 사용할 필요가 없어진다.
그러므로, 어떤 약이나 건강기능식품을 사용하기 전에 복용하는 근본적인 목적에 대한 임상시험 자료가 있는지 확인해야 한다. 우리가 약이나 건강기능식품을 복용하는 근본적인 목적은 좋은 검사 결과보다는 질병을 예방, 지연, 치료하기 위해서가 아닌가?
◆ 필자소개 / 신재규교수 프로필
-서울대약대 대학원
-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-University of Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 부교수
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