M은 최근 3 일동안 피로와 무기력증 (fatigue/weakness), 구토 그리고 하지근경련 (leg cramps) 증상을 경험하고 있다. 작년에도 hyponatremia (저나트륨혈증)으로 인해 비슷한 증상을 경험했던 M은 오늘 아침 가정주치의가 측정한 혈액 검사 결과 심각한 저나트륨혈증으로 진단되어 바로 병원 응급실로 후송되었다. 

M은 과거alcohol abuse, alcoholic cirrhosis, chronic hyponatremia 병력이 있고 최근 스트레스로 인해 1500 cc 이상의 맥주를 매일 마시고 있다고 한다. M은 며칠간 심한 구토 증상으로 제대로 음식을 섭취하지 못하였고 어제 저녁부터는 기립성 저혈압 (orthostatic hypotension)으로 어지러움증을 경험하고 있다. 응급실에서 채취한 혈액검사 결과 혈중나트륨은 106, 혈중칼륨은 2.3으로 상태가 심각하여, 염화나트륨 (3%) 50 cc주사와 60 mEq 경구 염화칼륨을 투여한 후 바로 준중환자 병동으로 입원 조치가 되었다.

병동의는 beer potomania 즉  “과도한 맥주 섭취로 인한 저나트륨혈증” 으로 일단 의심하였지만, SIADH (항이뇨호르몬과다분비증)으로 인한 저나트륨혈증 (dilutional hyponatremia)도  베제 (rule out)할 수 없는 상황이라 serum & urine osmolality, urine sodium, TSH 측정과 함께 혈중 코티졸 (cortisol level) 측정을 주문하였다 (cortisol 은 ADH (항이뇨호르몬)의 네거티브 메카니즘으로 인해 cortisol 분비 결핍시 ADH 분비 증가를 가져와 dilutional hyponatremia을 야기할 수 있다).  

병동의는 혈중 나트륨 농도 정상화을 위해 앞으로24 시간 동안 수분 섭취 제한(free water restriction)을 800 cc 로 하고  12 시간 동안 매 2시간 마다 나트륨 혈중 농도 측정을 간호사에게 부탁하였다. 또한 전해질보충 프로토콜 (peripheral electrolyte replacement)에 따라 혈중 칼륨 농도 보정을 주문하였다.

M은 그동안 cirrhotic ascites 로 인한 fluid accumulation 치료를 위해 furosemide, spironolactone 그리고 metolazone을 장기 복용하고 있었는데, 병동의는 신장전문의 컨설팅을 한 후 ascites가 어느정도 compensated되었다고 판단하여 이들 이뇨제 투여를 입원 기간 중 중단하기로 하였다. 또한 혈중나트륨 농도 정상화 속도 조절을 위해 24 시간 동안 DDAVP 경구약을 매 12 시간 마다 2 번 투여하였다.   이외에 알콜 중독으로 인한 영양 결핍을 우려해 경구용 thiamine과folate을 주문하였고 입원 기간 중benzodiazepine alcohol withdrawal  management 를 주문하였다 .

Beer Potomania 란 과량의 맥주를 섭취함으로써 야기되는 체내 전해질 이상 현상이다. M과 같은 알콜중독자의 경우, 식욕 감퇴로 인한 영양 섭취 불량으로 인해 체내에서 필요한 양의 전해질를 섭취하지 못함으로 정상인보다 적은 수분을 소변을 통해 배출한다. 또한 전해질 성분이 부족한 알콜 음료는 과음시 체내 과다 수분 섭취로 인한 urine hypo-osmolality를 야기한다. 

결국 이들은 정상인과 비교시 평균1/3 가량의  필요전해질만을 섭취함으로 인해 하루 평균 4 리터정도의 수분만 소변을 통해 배출하게 되는데 만약 그이상의 수분을 섭취할 경우 체내 수분 (free water) 증가로 인한 저나트륨혈증 (dilutional hyponatremia)을 야기할 수 있는 것이다.

저나트륨혈증 치료를 위해서는 먼저 한시적 수분 섭취 제한으로 혈중 나트륨 농도를 정상치로 회복 시킴과 동시에 칼륨, 마그네슘과 같은 부족한 다른 전해질을 추가 투여하면서 실시간 혈중 전해질 농도를 모니터링하는 것이 중요하다. 한가지 조심해야 할 것은 너무 빠른 속도로 전해질 균형을 시도해서는 안된다는 것이다. 

M의  경우에도 신장전문의 컨설팅하에 DDAVP를 하루 2 번 24 시간 동안 투여함으로써 전해질 균형 속도 조절을 했음을 알 수 있다.   또 한가지, 알콜 중독자의 경우에는 장기간 신체가 저나트륨혈증에 적응하고 있었기에 정상인과 같은 수치로 갑자기 올려놓는 것 또한 osmotic demyelination (삼투압탈수초화증후군) 같은 부작용을 야기할 수 있다.

한 두달 전 hyponatremia 로  인해 입원한 노인 환자의 경우, 가정의가 처방한 이뇨제Hydrochlorothiazide 와  정신과의가 처방한 항우울약 Escitalopram이 문제를 일으킨 케이스이다. Thiazide 계통 이뇨제와 SSRIs 항우울약은 서로 다른 기전으로 hyponatremia를 일으킬 수 있는데,  같이 복용시 신장에서 free water clearance 를 저하시켜 (synergistic) 심각한 저나트륨혈증이 발생할 수 있기 때문이다. 

노인들의 경우는,  젊은 사람들에 비해 일반적으로 신장 기능이 저하되어 있기에 상호작용으로 인한 hyponatremia발생 리스크가 더 높다고 설명할 수 있다.   따라서, 이 두계통 약을 같이 복용하는 환자가 최근 무기력증, 근경련, 구토증, 간질 그리고 정신 혼미와 같은 증상을 약사에게 상담하였다면 상담약사는 바로 환자 주치의에게 알려야 할 것이다. 일선 개국 약사의 복약 지도와 처방약 상호작용 모니터링의 중요성을 일깨워 주는 임상 케이스이다.

환자 M의 경우 (1) 65 세 이상의 노인이고 (2) low body mass 를 가지고 있으며 (3) 과거 hyponatremia 병력과 (4) 상습적으로 많은 양의 맥주를 마시는 환자이기에 입원전 장기 복용하고 있던furosemide 처방은 좋은 선택이라 할 수 없고 환자의 가정주치의의 혈중 나트륨 모니터링 부재가 아쉬웠던 임상케이스로 사료된다. 

다행히도 3일 후 M은 상태가 호전되어 퇴원을 하였고 퇴원 즉시 알콜 중독 재활 프로그램에 등록하였다.

전해질 균형에 대한 중요성을 볼 수 있는 또 다른 케이스는  DKA (Diabetic Ketoacidosis)이다.   다음 기회에 DKA임상 케이스를 자세히 소개하고자 한다.