▲ 임성락약사

와파린

응급실 전문의 진단 소견에 의하면, 환자는 현재 비만에다, 당뇨, 고혈압, 고지질증, 갑상선호르몬 저하증과 우울증을 가지고 있으며 약 일년 전 승모판 폐쇄부전으로 인한 역류 (mitral valve regurgitation)/atrial fibrillation (심방세동) 진단을 받았다.   환자는 현재 호흡곤란이나 가슴 통증을 느끼지 않고 있다.    응급실에서 환자가 작성한 현재 복용하고 있는 처방약을 살펴보면,

이 여성 환자의 가족력을 살펴보면,  친부가 심근 경색증을 가지고 있었던 것으로 나와 있다.   환자 왈, 왼쪽 종아리 통증은 하루 전 갑자기 생겼으며, 특히 서있을 시 통증의 정도가 심해지며 통증 정도는 시간이 갈수록 점차 심해지고 있다고 한다.   응급실에서 실시한 초음파 검사 (Doppler Ultrasound) 결과는 (1) positive acute superficial thrombophlebitis of the left saphenous varicose vein (2) partially occlusive acute deep vein thrombosis of the left popliteal vein 으로 나와있다.   응급실에서 측정한 INR 은1.7 로 나와있다.    

환자를 인계받은 닥터 K는 먼저 에녹사파린(enoxaparin) 피하 주사제 100 mg 매 12 시간 주사 (환자 몸무게 97 kg) 처방하고 와파린 용량을 일회 5 mg 처방한 후,  앞으로 입원 기간 동안 임상 약사에게 warfarin pharmacy to dose (target INR 2 -3)를 부탁한 것이다.

 임상 약사는 환자 병실을 방문하여 먼저 환자가 복용하는 처방약 성분과 복용량을 재차 확인한 결과, 현재 환자는 와파린 2.5 mg을 최근 3 주 이상 가정 주치의가 처방한대로 매일 복용하고 있음을 알게 되었다.

상황을 종합해보면,  환자는 승모판 폐쇄부전으로 인한 심방 세동 증상을 겪고 있었으며 심방 세동으로 인한 thrombosis 리스크가 현실화 되어 혈전이 발생, 체내를 순환하다 그만 환자 왼쪽 종아리 하지 정맥류 일부분을 폐쇄하여 혈관내 홍반 염증과 통증을 유발 시켰고 동시에 종아리 근육내 정맥을 부분적으로 막아 통증과 부음을 야기한 것으로  사료된다.    닥터 K가 판단컨대, 환자의 현재 와파린 용량이 최적화되어 있지 않아 일단 일회 용량으로 5 mg 으로 높여 투여한 후, 임상 약사에게 매일 INR 을 모니터링 하면서 와파린 최적 용량을 결정하도록 한 것이다.   참고로 에녹사파린 투여는 “warfarin bridging” 을 하면서 DVT 치료 목적으로 처방한 것으로 현재 환자의 신장 기능은 정상이다 (Creatinine Clearance =75).

위의 임상 케이스에서 약사의 임무는 “dosing warfarin to find optimal INR which minimizes both bleeding and thromboembolism in patients with atrial fibrillation” 이라고 정의할 수 있겠다.   임상 약사는 먼저 병실 주치의에게 일회 용량 5 mg을3 mg 로 낮출 것을 권고하였다.   이유는 와파린의 pharmacodynamics 의 특성과 현재 이 여성 환자가 가지고 있는 출혈 리스크(risks for bleeding)**를 고료할 때 현재 복용양의25-30% 용량 증가로 시작하는 것이 적절하다고 판단되었기 때문이다.  

현재 환자는 두가지 리스크를 가지고 있다.   나이가 70 세 이상이고 복용하고 있는 levothyroxine이 와파린과 상호 작용을 일으켜서 급격한 용량  증가시 출혈 리스크를 증가할 수 있기 때문에 conservative dosing이 요구되어 진다.    옆에 있던 인턴 왈, 이 환자는 고용량 (therapeutic dose) 에녹사파린 처방으로 인해INR이 필요이상 높아질 수 있기에 초기 용량을 더 낮추자고 한다.   아마도 에녹사파린과 와파린 작용 기전을 착각한 모양이다.   에녹사파린은 와파린과는 작용기전이 달라서 와파린 투여에 따른 INR 수치 변화와는 상관이 없지만 병영 사용시 출혈 리스크를 높일 수 있어서, 필자의 경우 와파린 으로 적정 INR 수치가 나오고 2 일 정도 더 오버랩 투여를 한 후 중단을 의료진에게 권고한다.

임상약사 마다 조금씩 이견이 있을 수 있지만 필자의 경우 와파린의 작용발현(onset of action)을 24- 72 시간으로 그리고 작용기간(duration of action)을 환자에 따라 2-5 일로 보고 와파린 용량 결정을 하지만 경험 상 환자에 따라 차이가 많이 날 수 있다.   또한 적정 INR을 찾기위해서는 최소 2 일간은 와파린 용량을 변경하지 않을 것을 주치의에게 권한다.   작용기전상 2 일 정도 지나야 clotting factor 7, 9, 10 까지 INR 수치에 영향을 미치기 때문이다.   초기 용량 결정이 끝난 후 약사는 매일 INR  수치를 체크하고 매일  Hgb (헤모글로빈) 와Hct(헤마토크리트)를 모니터링하여 혹시나 와파린 과용량으로 생길 수 있는 출혈 여부를 체크한다.   또한 위의 모든 용량 결정과 모티터링 결과를 전자 차트에 기록하여 의료진이 항시 열람할 수 있도록 한다.

와파린 용량을 결정하는 것은 (1) 처음 복용을 시작하는 환자와 (2) 이미 복용하고 있는 환자 또는 잠시 복용을 중단했다 다시 시작하는 환자(수술 전 후) (3) 매일 다른 용량을 되풀이하여 복용하는 환자 (alternating regimen)등 접근 방법에 차이가 있음을 알고 있다.   각 병원 임상 약학팀마다 조금씩 다른 warfarin dosing resource 를 가지고 있기에 자세한 필자 병원 프로토콜은 생략하기로 한다.

** Warfarin Dosing Risks for Bleeding