Pharmacy Order Entry and Verification Process

Home Med History Consult  과 Medication Reconciliation이 완료되면, Hospitalist (병동담당의)는 입원 환자에게 투여할 약과 비타민/건기식 처방을 전자 차트에 입력할 것이다. 

Anticoagulants (항혈전제), antiarrhythmic (항부정맥제), sedatives (진정제),  opioid analgesics (마약성진통제), vasopressors/inotropes (변력성 약물)과 같은 고위험군 처방약의 경우 therapeutic monitoring  parameter (투여 속도, 최대 투여양, inclusion/exclusion criteria)를 처방전과 함께 기재하는데, 약사는 이를 검토해서 투여 용량이 적절한지를 재확인하고 또 병원의 치료 가이드 라인(therapy protocol)범위안에서  처방된 것인지를 재확인하여 약화 사고를 미연에 방지한다 .  

Pharmacy Verification Process 과정 중에 혹 용량, 투여경로(administration route), 약의 중복(duplicated therapy) 등 의심이 가는 처방을 발견하거나 비용 절감을 위해 대체약이 가능한 경우 (Therapeutic Interchange)가 발생하면 약사는 처방을 일시 보류시킨 후 환자의 진료차트 또는 병원의 치료 가이드라인을 검토하여 처방전의 타당성을 재확인한다.    필요하다면 직접 담당의로 부터 해당약 처방 배경에 대한 좀더 자세한 정보를 구한 후 담당의와의 논의 사항을 자세히 전자차트에 기록하여 치료진과 약사들이 참고하도록 한다. 

요로감염증으로 입원한 47 세 남자 환자에게  몇일 동안 ceftriaxone 주사 항생제를 매 24 시간 마다 투약하던 중 오늘 아침 앰피실린 항생제가  추가 (add-on therapy)로 처방되었다.   혹 이것이 중복 처방( 세파계와 페니실린제 병용 )인지를 확인하고자 약사는 해당 환자의 전자 차트를 검토하게 되었다.  

또 한가지 약사가 가진 의문점은, 요로감염증 치료를 위해 하필 왜 ceftriaxone을 처방하였는지 궁금하여 혈액검사 결과를 살펴보니, 환자의 신장 기능(renal function)이 저하되어 굳이 renal dosing (신장 기능에 따라 투여 용량결정)을 필요로 하지 않는 ceftriaxone 을 의사가 선택했음을 알게 되었다. 

또한 오늘 업데이트 된 소변검사 결과를 통해 enterococcus 균주가 추가 발견되었음을 확인한 약사는 왜 엠피실린이 add-on therapy로 처방되었는지를 이해할 수 있었다.    이경우 물론 반코마이신 같은 좀더 광범위 항생제를 사용할 수 있겠지만, 이 환자의 경우 굳이 페니실린 내성을 걱정하지 않아도 되는 케이스였기에  앰피실린을 처방한 것으로 사료된다.  

혹 이글을 읽는 약대생을 위해 부연 설명을 하자면, 앰피실린을 추가한 이유는 바로 Listeria, Enterococcus, Group B Strep 에 좋은 적응증을 가지고 있기 때문이다.    비슷한 예로, bacterial meningitis (박테리아성 뇌수막염)로 의심되는 55 세 환자에게 ceftriaxone 이 투여되었는데 혹 원인균으로  Listeria 가 의심된다면(50 세 이상 환자에게 발생 빈도수가 높은 원인균) 역시 앰피실린이 추가 처방하는 것을 볼 수있다.

위의 경우와는 반대로, 담당의 실수로 세파계와 페니실린 항생제 중복치료 케이스였다면 약사의 이러한 확인 작업 (clinical pharmacy intervention) 은 prescribing error (처방오류)를 막을 수 있음과 동시에 불필요한 의료비 지출(약화 사고로 인한 입원 기간 연장)을 미연에 막을 수 있을 것이다.   컴퓨터 단말기를 통해 처방을 입력하다보니 사소한 실수들이 많이 발견되어 진다.  

신생아 환자 투여약이 “microgram” 되어야 할 것이 “milligram” 으로 잘못 기재되었던지, 체중대비 용량(mg/kg/dose)으로  투여 용량 처방이 입력된 과체중 소아의 경우 성인 하루 평균치가 넘는 용량이 처방되는 경우는 흔한 경우이고 투여경로(administration route)가 실수로 잘못 되어 있는 경우도 적지 않게 발견되어진다. 

혹 비정상적인 admin route 이 처방자의  원래 의도였다면 약사는 이를 전자 차트에 자세히 기록하여 다른 의료진과 약사들에게 주지 시킬 수 있다.   예를 들어, 필자에게 생소했던 처방전 중 Lorazepam 주사제를 코로 흡입시키는 경우, 장기 이식 환자에게 tacrolimus (면역억제제) 을 sublingual (설하투여) 로 처방한 경우, diazepam 경구 액제를 직장으로 투여하라는 처방전 등 pharmacy verification process 중 당담의에게 직접 확인하여야 했던 경우도 있다.   Hyperkalemia (혈장 고칼륨) 환자의 경우가 아니라면, Insulin Lispro (인슐린)을 피하 주사 (subcutaneous)가 아닌 IV Push (정맥주사) 로 처방전이 입력되어 있는 경우 약사는 다시 한번 admin route을 담당의와  확인하는 것도 이러한 order verification/clinical pharmacy intervention의 좋은 예가 될것이다.

Pharmacy Intervention in Discharge Process

2012 년 오바마케어 시행 후 readmission penalty (퇴원 후 30 일 이내 재입원시 벌금부과)로 인한 의료수가(reimbursement) 감소가 만만치 않다.   물론 퇴원 환자의 부주의로 인하여 재입원이 발생하는 억울한 경우도 있지만, 퇴원시 처방약 복약 지도가 제대로 환자에게 전달되지 않았거나 혹 자가 치료 (상처 소독, 혈관 주사제 투입구 정기 소독 등)에 대한 충분한 교육이 환자와 간병인에게 제대로 이루어지지 않았다면 병원측도 책임을 회피하기는 어려울 것이다.   작년 겨울부터  필자 병원은, 의사, 약사, 간호사, Case Manager 를 주축으로 테스크포스를 만들어 좀더 효과적인 퇴원 수속/교육을 환자와 간병인들에게 전달하고자 노력중이다. 

필자의 경험을 바탕으로Pharmacy Patient Discharge Process 시나리오를 설명해보겠다. 
환자 담당의는 퇴원 날짜 결정과 함께 퇴원 후 복용할 전자 처방전을 입력한다 .   계속적으로 복용해야 하는 약과 새롭게 추가 되는 처방약, 비타민, 건기식 입력이 완료되면 약사의 컴퓨터에 Discharge Review (퇴원 약물 검토)를 알리는 신호가 전달된다.  

약사는 입원 중 환자에게 투약된 약들과 새롭게 추가된 약물에 중복이 없는 지, 혹 중요 약물 상호작용은 없는 지,  용량과 투여 횟수가 적정한지를 검토하게 되는데 혹 이상 사항 발견시 (단순 입력 오류일 경우) 약사가 이를 수정하거나 필요시 의사에게 연락을 취하여 처방전을 수정하게 된다.  

약사의 최종 검토가 끝나면 병동 간호사에게 통보되어 기타 퇴원 행정 수속을 마무리 하게 된다.  이것은 퇴원 당일에 이루어 지는 단순 작업이고 실제 약사의 복약 지도는 퇴원 하루 전에 완료된다.   퇴원 당일, 환자나 가족들은 여러 행정적인 퇴원 수속 절차로 분주하기 때문에 약사의 복약지도에 집중 하기어려울 것이다.   

이것이 환자의  잘못된 처방약 복용으로 자칫 약화 사고로 연결되거나 또는  compliance(복약순응도) 저하를 초래하여 치료 효과 감소로 인한 환자의 재입원 가능성을 높일 수 있기 때문이다.   좀더 효과적인 복약 지도를 위해서, 하루 전날 약사는 환자 병실을 방문하여 약의 용량, 횟수, 부작용 등을 환자와 간병인들에게 교육 시킨다. 

와파린 등 anticoagulant (항 혈전제) 환자일 경우는 teaching kit (video, pamphlet)을 이용해 환자로 하여금 충분히 숙지할 수 있도록 하고, 다른 처방약들도 visualized teaching materials (그림/도표을 이용한 자료)를 이용하거나 천식 치료 흡입기인 경우 demonstrator(샘플)을 이용하여 환자의 이해를 돕는다.   복약 지도는 “네” “아니요”를 유도하는 단순 전달방식이 아닌 open-ended question 이나 teach-back method (환자로 하여금 약사를 환자로 생각하고 배운 내용을 되받아서 가르치는 시뮬레이션) 등을 이용하여 환자와 간병인들에게 복약 내용을 충분히 이해시키도록 한다.   한국과는 상황이 다르지만, 혹 환자가 원할 경우 병원내 외래 약국을 연결하여 미리 처방약들을 조제한 후 환자 병실로 배달하여, 카운셀링 약사로 하여금 실지 처방약을 보여주며 환자에게 복약지도를 할 수 있을 것이다. 

폐렴 환자 케이스를 살펴보자.   약사는 오늘 아침 의료진과 Rounding (회진)을 하던 중 환자가 내일 퇴원한다는 것을 통보받는다.   환자의 오늘 스케줄을 확인 한 후 오늘 오후 3 시 환자 배우자가 함께 있을 시간에 약사가 병실을 방문한다.    

1. 약사는 먼저 자기 소개를 하고 오늘 방문 목적과  카운셀링에 어느 정도의 시간이 소요될 것인지를 설명하고 환자의 배우자가 함께 카운셀링 받는 것에 대한 환자 동의를 얻는다.

2. 간락하게 폐렴의 원인과 증상에 대해 설명하고 어떠한 합병증을 유발할 수 있는 지를 설명한다.

3. 퇴원 후 복용하게 될 처방약의 적응증, 용량, 횟수,  부작용 가능성, 어떤 경우 의사에게 즉시 연락을 취해야 하는 지를 설명한다 (예를 들어 약의 특이 부작용 발생시 또는 처방약 복용 후에도 계속적으로  체온이 화씨 102 이상이거나 호흡 곤란 증상이 악화될 때).

4. 증상이 3-5 일이내에  호전되었다 하더라고 의사의 처방 일수대로 항생제를 끝까지 복용할 것을 주지시킨다.   또한 Inhaler(흡입약)이 처방되었을 경우, 샘플 또는 동영상을 이용하여  어떻게 흡입하는 지를 teach back method를 써서 교육시킨다.  

5. 흡연 환자라면 smoking cessation 카운셀링을 권장하고 폐렴의 합병증에 대해 설명한다.   또한 환자가 호흡기 질환, 당뇨병, 알콜 중독증, 심장/간 질환이 있을 경우 왜 플루 백신과 폐렴 백신 접종이 중요한지를 상기시킨다.

6. 평소 Hand hygiene (손 깨끗히 씻기) 중요성에 대해 설명한다.  

임상 약학이 시작된 지 35 년이 넘은 올해 2014 년은 이곳 미국 약사들에게 의미있는 해가 될 것이다.  미 의료 보험계의 최고 강자인 메디케어( 미 연방 노약자 의료 보험)가 약사를 정식으로 Healthcare Provider (HCP)로 인정할지를 결정하는 해가 될 것이기 때문이다.   현재는 의사, 간호사, dieticians, midwives 에게만 HCP라는 자격을 주어서 이들의 의료 서비스가 보험 수가 산정에 가산되고 있지만 불행히도 아직까지는 임상 약학 서비스는 (대중적 공감대에도 불구하고) HCP 가 아니라는 이유로 의료 수가 인정을 못 받고 있기 때문이다.  

오바마케어가 지향하는 “Sick Care to Health Care” (아픈자 치료에서 벗어나 국민들이 건강한 삶을 살도록 유도하여 결과적으로 의료 재정을 효과적으로 운용하자는 취지) 을 위해서는 preventative care (예방치료) 가 중요한 것인데,  바로 이곳 개국 약사의 MTM (Medication Therapy Management)과 immunization practice (약사의 백신 예방 접종) 가 preventative care에서 핵심 역활을 하고 있고 또 병원 약사의clinical pharmacy intervention 이 환자 치료 효과 향상에 중요한 역활을 하고 있다는 사실이 각종 문헌을 통하여 구체적으로 밝혀지고 있기에 올해안에 이 법안 (HR 4190)이 꼭 통과되기를 필자도 기원하는 바이다. 

필자를 포함하여 현재 이곳 약사들은 각종 대중 캠페인과 지역구 의원과 상원 의원에게 편지 쓰기/전화하기 운동을 통하여 임상 약사의 HCP 인정을 위해 노력하고 있다.   한국의 6 년제 임상 약학 교육 도입과 함께 일선 약사들의 약사 위상과 처우 향상을 위한 범 약업계의 노력을 알고 있다.   한국 임상 약학이 정부의 효과적 의료 재정 지출을 위해 구체적으로 어떤일을 할 수 있는지 로드맵을 제시하고 각종 문헌을 통하여 숫자로 증명한다면 결코 요원한 일이 아닐 것이다.