응급실 간호사는 환자의 병력, 현재 복용 약물, Food/Drug allergy 등 초기 진단에 필요한 정보를  환자 전자 차트에 입력 하여야 하는데,  치매 증세로 인해  good historian 이 아닌  환자는 복용약명, 용량, 투여  횟수에 대한 기억이 정확하지 않기때문에 응급실 의사는 초기 진단과 Treatment Plan 작성에 어려움을 겪을 것이다.  

Med Rec 약사는, 환자가 같은 병원에 입원한 과거 병력이 있을 경우 food/ drug allergy를 확인하고 previous in-patient medication profile을 토대로 퍼즐을 짜맞추여야 할 것이다.   다행히 환자가 보험 처리로 처방약을  구입하고 있었다면, 약사는 central Rx profile 에 접속하여 어느 약국에서, 언제, 무슨약을, 몇 일분 조제를 받았는지를 살펴볼 수있고  또 해당 약국에 전화를 걸어 좀더 자세한 환자의 처방약 정보를 얻을 수 있을 것이다.  

만약 환자와 인터뷰가 가능하다면,  처방약 Compliance , 현재 복용하고 있는 약의 부작용 여부 그리고OTC, 건기식 복용 여부 등에 관한 정보를 얻을 수 있을 것이다.   또한  현재 복용 중인 처방약/건기식/OTC들의 potential drug interaction, therapeutic interchange consult 등 약사의 견해를  전자 차트에 입력할 것이다.  

약사는 이러한 Home Medication History Consult 내용을 Complete/Incomplete/Under investigation 등으로 분류하여  혹 추가 정보가 필요하다면, 구체적으로  어떤 정보가 필요한 지를 전자 차트에 기록하여서 ( 환자가 입원할 경우) 담당 주치의가 처방약을 선정할 때 참고할 수 있도록 한다.

Home medication history consult를 담당의가 검토한 후 환자가 지금껏 복용해오던 처방약/건기식/OTC 를 입원 후에도 계속 환자에게 투여할 것인지 아니면  중단할 지를 결정할 것이다.  예를 들어서 환자가 입원 전 복용하던 KCL 정제는 입원 후 혈액 검사에서 serum potassium level 이 정상치 보다 높게 나왔다면 투여가 중단될 것이고 몇 년간 복용해오던 치매약은 부작용이 없다고 판단되면 입원 기간 중 계속 투여가 될 것이다.   

Medication Reconciliation

입원 환자의 처방전 목록이 완성되면, 약사는  Medication Reconciliation 이라는 과정을 통해서 혹 환자가 입원 전에 복용하던 처방약/건식/OTC 들이 재처방이 되었는지,  제형, 용량, 투여 횟수등이 정확하게 처방되었는지,  새로운 처방약이 있다면 continued home medication 과drug interaction 으로 인해 용량 변화가 필요한지, CLABSI (Central Line Associated Blood Stream Infection) 리스크를 감소시키고 또 비용 절감을 위해 주사제에서 경구제로 전환할 수 있는지, 반대로 경구제에서 주사제로 전환이 필요하다면 “PO to IV” conversion rate이 무엇인지, 혹 환자가 알약을 삼키는 것이 불편하다면 액제로 전환이 가능한지 등을 검토하게 된다.  

장기간 와파린을 복용하고있는 AFib환자의 예를 들어보자.   입원 전 복용하던 하루 용량이 5 mg였음을 확인하고 담당의는 같은 용량을 입원 기간 중 투여하도록 처방하였다.   Med Rec 를 하던 중 약사는 환자의 INR 수치가 입원하기 전 일주일 전 것임을 확인하고 간호사에게INR 수치 측정을 부탁한 결과 4.2 이라는 수치가 나왔다.   Med Rec약사는 담당의에게 연락하여 이 환자가 와파린을 복용하는 이유 (indication)와  Target INR range 가 “2 to 3” 이라는 것을 확인 한 후 와파린 용량 감소(또는 일시 투여 중단)와 함께  매일 INR/bleeding monitoring을 제안하였다.   

어느 환자는 지난 수년간 Clopidogrel 을 복용하고 있었는데 GERD 로 인해 OTC 인 omeprazole 20mg을  의사 처방없이 약국에서 구입하여  한 달전 부터 매일 1 회 복용하고 있다는 것이 Med History Consult에 적혀 있었다.    복용한 후 위궤양 증상이 많이 감소되었다는 환자의 말을 듣고 병원 담당의는 clopidogrel 과 함께 입원 기간중 혹 일어날 수 있는 stress ulcer 방지를 위해 omeprazole을 환자가 입원 전 복용했던 용량과 횟수대로  입원 기간 중 재처방 하였다. 

환자와의 Med Rec 인터뷰 도중, 환자가 clopidogrel 처방한 심장 전문의에게는 알리지 않고 OTC  omeprazole을 복용하기 시작했다는 것을 확인한 Med Rec 약사는 병원 담당의에게 omeprazole 을 pantoprazole 로 대체할 것을 제안하였다.   PPI  제제들 중 그나마 pantoprazole이 clopidogrel 의 anti-platelet 효과를 감소시킬 가능성이 상대적으로 적기때문이지만 의사는 필요하다면 아예 PPI 를 H2 blocker로 대체할지도 모른다.  

필자의Med Rec 경험에 비추어 보았을때, Sustained release, extended release, delayed release 등 Bioavailability 에 영향을 줄 수 있는 제형이 혼동되어 표기 되어 있거나,  의사와 상의 없이 환자 자신이 복용량을 바꾸거나,  최근 신장 기능이 현저히 저하되었음에도 불구하고  몇 년 전 용량을 그대로 복용하고 있는 경우등 다양한 (potential) prescribing med errors를  Home Med History Consult 와 Med Rec 과정 중에 발견하게 된다.

임상 약사의 Home Med History Consult 와 Med Rec 은 결국  Med Error 를 초기 발견하여 입원 중 발생할 수 있는 약화사고 리스크를 감소시키고 나아가서 Incorrect Home Med History 에 근거하여 퇴원 환자에게 처방될  prescribing errors를 미연에 방지함으로써 불필요한 재입원율을 감소시킬 수 있을것이다.

수년 전 발표된 어느 미국 병원 통계자료를 살펴보면, 환자 입원 기간 중 발생하는 medication error 중 46% 는 입원 초기 잘못된 Med Rec 에서 야기된 것이고, 퇴원 시 처방되는 약들의 27%가 입원시 작성되는 Med Rec 오류에 의해 잘못 처방되어진다는 통계가 나와있다.    또한 US Pharmacopeia 에 보고된 통계 자료에는, 어느 10 개월간 보고된 잘못된 Med Rec 이 2 천건이 넘는다.  

다시 말해서, 환자의 생명과 관련된 안전 사고 리스크 그리고 이에 따른 불필요한  의료비 지출을 야기할 수 있는 케이스가 10 개월 동안에만 2 천건 넘게 발생했다는 것이다.   이렇듯 환자의 안전과 효과적 의료재정 지출에 기여할 수 있는 임상 약사의 활약이 더욱 기대되어 진다는 것이 곧 필자만의 바람이 아닐 것이다.  

참고로, 독자의 이해를 돕기위해서 밑에 그림은  잘못된 Med Rec 으로 인해 일어날 수 있는 환자의 안전과 의료 재정 낭비의 악순환을 설명한 싸이클이다.