▲ 임성락 약사(오른쪽)와 Vincent Polito 약사(왼쪽)

아마도 필자가 제일로 흥미가 없었던 임상 약학 과목이 Infectious Diseases 였을 것이다.  적지않은 독자들도 여기에 동의하리라 생각한다.   서로간 개연성이 별로 없어 암기해야 할 부분이 많기 때문일 것이다.   하지만 필자 경험에 비추어 보면, 항생제는 임상 약사들이 꼭 마스터해야 할 부분이기에, 혹 이글을 읽는 약학도가 있다면 자기 나름대로의 병원 미생물/항생제 공부 방법을 계발하기를 당부한다.  재미있게 본 책 중 하나를 소개하면, "Clinical Microbiology Made Ridiculously Simple" (저자: Mark Gladwin, Bill Trattler) 이라는 책인데, 임상 약학에 관심이 있는 약학도에게 권하고 싶다.

미국 병원의 pharmacy therapeutic antibiotics intervention 에 대해 간단히 소개하고자 한다.   중환자실에 입원하고 있는HAP (Hospital Acquired Pneumonia) 로 의심되는 환자의 예를 들어보자.   HAP 원인균이 MDR(Multi Drug Resistant)로 의심될 경우, sputum culture가 나오기전 담당의는 empiric therapy을 위해 광범위(broad spectrum) 항생제를 쓸 것이다.  

하지만, 잘못된 항생제 선택 (inappropriate empiric antimicrobial treatment)은 오히려 환자의 입원 기간과 mortality를 높일 수 있기에 중환자실(ICU) HAP 또는 HCAP(HealthCare Associated Pneumonia)환자의 empiric antibiotics 선택에 담당의는 적잖은 고민을 하게 되고 약사의 견해를 물어보는 경우가 많다.  1996 년 Intensive Care Med저널에 발표된 논문을 예로 들자면, ICU acquired pneumonia환자 치료에 empiric항생제를 잘못 선택한 것이 약 44%로 나와있고 필자의 병원도 예외는 아닌듯 싶다.   담당의는 piperacilline/tazobactam + vancomycin을 처방한 후, 약사에게 pharmacy to dose 를 부탁하였다.  약사는 주기적으로 발표되는 병원 antibiogram의 MIC(Minimum Inhibitory Concentration) breakpoint 와 환자의 신장/간 기능, 현재 복용하고 있는 약, MDR 리스크를 고료하여 empiric 항생제의 용량과 횟수를 결정한 후, 환자의 전자 차트 “pharmacy progress note”에 기록하여 의료진이 검토/수정할 수 있도록 한다.   또한 약사는 medication reconciliation을 통해 지난 2 주간 혹 환자가 다른 병원이나 요양원에서 항생제를 투약받았는지도 확인하여 가능하다면 내성을 줄이기위해서 다른군의 항생제를 선택하도록 담당의에게 추천하기도 한다.   환자 sputum culture를 통해 환자 병원균이 VRE(Vancomycin Resistant Enterococcus) 와 K pneumonia로 판명된 후, 담당의는 먼저 piperacillin/tazobacam을 중지하고ceftazidime 으로 de-escalation을 시도 하였다.   또한 vancomycin을 daptomycin으로 대체하였다.   하지만, daptomycin 을 VRE적응증이 있지만 페렴 환자일 경우 페의 효소에 의해 daptomycin이 비활성화 될 수 있기에, vancomycin을 linezolid로 바꿀것을 담당의에게 제안을 하였다.   이 환자의 경우 우울증 치료를 위해 citalopram을 장기 복용하고 있었는데, linezolid가 serotonin syndrome 유발 위험을 증가시킬 수 있어 치료기간 동안 SSRI 나 SNRI 계통의 처방약 투약 중지 또한 의사에게 권고하였다.  또한 linezolid를 2 주 이상 사용 시 platelet counts를 모니터링 할 것을 pharmacy progress note에 입력하여 놓았다.

다시 한번 강조하지만 이러한 약사의 therapeutic intervention은 의사/약사/간호사들로 구성된 P & T 모임에서 결정된 가이드라인 안에서 이루어지고, 약사는 환자 전자 차트에 pharmacy intervention 내용을 lab results와 함께 기록하여 의료진이 항시 열람할 수 있도록 함으로 therapeutic deviation을 방지할 수 있다.    덧붙여 필자 병원 약사의 routine daily check up 중 한가지는, diphenhydramine 투약을 새롭게 시작한 환자의 리스트를 검토하여 혹 새로운 항생제에 대한 엘러지에 반응에 의한 것인지를 모니터링하고 있다.

노파심에서 약학도에게 잔소리를 하나 더 하자면, 항생제의 작용 원리를 임상 약사는 알아야 하겠다.  예를들어 같은 bactericidal 항생제라 하더라고 혈중peak 농도에 따라 치료 효과가 좋아지는 것(concentration-dependent)이 있는 반면, 혈중 peak 농도의 높낮음보다는 얼마동안 혈중에서 MIC 보다 높게 잔류하고 있느냐(time-dependent)에 따라 치료 효과가 달라지는 항생제가 있다.   좋은 비교예가  퀴놀론계 항생제와 piperacillin과 같은 베타락탐 항생제일 것이다.   하지만 vancomycin 의 경우는 antimicrobial efficacy 효과는 AUC/MIC dependent로 앞의 항생제들과는 차이가 있다.   이러한 지식이 왜 필요한 지는 필자의 4 번째 칼럼 내용을 참조하면 될 것이다.  

다시 설명하자면, 담당의가 piperacillin/tazobactam 3.375 gram every 6 hours  over 30 minute infusion으로 처방하였다면, 약사는 q 8 h over 4 hour infusion으로 대체하여(therapeutic interchange), 투여 횟수를 늘리기 보다는 오히려 혈중 농도를 MIC 보다 높게 그리고 오래 유지하게끔 투여 시간을 길게하여 (30 분에서 4 시간으로) 치료 효과를 높일 수 있도록 하는 것도 중요한 pharmacy therapeutic intervention 이 될 것이다.

그렇다면 임상 약사는 이러한 항생제에 대해 다 꿰뚫고 있어야 하는가?  도대체 어디서 어떻게 공부를 시작하여야 하나하고 벌써부터 한숨을 쉬는 약학도를 위해 군소리 한마디만 더 한다면, 병원마다 모든 종류의 항생제을 쓰는 것이 아니라 therapeutic formulary라고 해서 같은 군의 여러 항생제 중, 각 병원의 antibiogram과 가격대비 치료 효과등을 고료하여, 리스트를 만들어 한정된 약을 사용하기에 항생제 선택 범위가 제한적이다.  따라서 너무 처음 부터 깊게 모든 항생제에 대해 알려고 하지말고 항생제 각 군별로 작용 기전과 대표적인 것을 중심으로 뼈대를 만들어 공부하면 될 듯 싶다.  

필자가 오래 전 약사고시를 준비하며 노래를 만들어 미생물 이름을 외우고 벽에 머리를 치며 암기 내용을 꼭꼭 집어넣느라 고생한 적이 있다.   나무 하나 하나 보다는 숲을 보며 전체적인 맥락을 잡는 것이 항생제 공부에 도움이 될 듯하다.