▲ 임성락 약사, Indiana University Hospital (www.IUHealth.org) @ North Campus E-mail : pharmexpert@gmail.com

74 세의 호흡 곤란증 환자가 응급실로 찾아왔다.  심호흡과 심박동수 그리고 혈중 이산화탄소 수치가 정상치 보다 높았고 혈중 산소 포화도는 78% (low)로 환자는 산소 소흡기를 착용하고 있었다.  응급실 의사는 COPD 와 obesity-hypoventilation 그리고 hypercapnea 로 인한 2 차적 metabolic alkalosis 로 진단하였다.

곧바로 병동으로 옮긴 후, 담당의는 sputum culture 에 앞서 혈액과 chest X-ray로 페렴을 의심하여 empiric antibiotic therapy 을 다음과 같이 시작하였다.

Vancomycin 처방에 의문이 생겨 의사를 호출하였더니, 이 환자가 지난 주 퇴원 후 재입원을 하였기에 hospital acquired pneumonia (HAP; MRSA 포함)가 의심이 되어 일단 일회분만 투약하고 내일 follow up 할것이라 한다. 하지만 필자가 생각으로는, 환자는 healthcare associated pneumonia (HCAP) 이고 vancomycin kinetic  dosing을 위해 일단 3 회분의 투약 (or until sputum culture is available)을 의사에게 권하였다. 

필자는Creatinine Clearance (CrCl) 18에 근거하여, vancomycin 과 Cipro의 kinetic dosing 을 하였고 clinical lab을 간호사에게 부탁하여 vancomycin혈중농도 결과(at the end of dosing interval)를 바로 필자의 호출기로 보내 달라고 부탁했다.

몇해 전 부터 광범위 항생제Zosyn의 extended infusion 에 대한 retrospective cohort study가 다수 임상저널에 소개되었다1-2.  물론 각 병원의 antibiogram이 조금씩 차이가 있겠지만, HCAP/HAP의 원인균 중 하나인 내성이 강한Pseudomonas aeruginosa(PA)는 확실한 공공의 적임에 틀림이 없다.  위 임상저널의 요지는 30 분에 걸쳐 투여하는 intermittent infusion 의 횟수를 줄이고 대신 투여 시간을 4 시간으로 늘린 extended infusion 을 시도함으로 더 높은 “Time/MIC” 유도하여 나은 치료효과를 기대할 수 있다는 pharmacodynamics of Zosyn에 대한 설명이다 .   필자의 병원에서도 infectious disease specialist 와 clinical pharmacy specialist 팀이 2009 년 11 월 ACCP 연총에서,” the effect of renal function on the pharmacodynamics of Zosyn”, 실험 데이터를 제시한 바 있다. 

따라서, 위 환자의 경우, < Zosyn 3.375 g 매 6 시간 투약>을 <3.375 g 매 12 시간 투약>으로 바꾸어 주고 투약시간을 30 분에서 4 시간으로 연장하도록 약사가 처방전을 수정할 수 있다 . 물론 이러한 약사의 therapeutic intervention은 의사/약사/간호사로 구성된 P & T (Pharmacy and Therapy) 회의에서 허가된 룰에 따라 이루어지고, 약사는 kinetic dosing 를 전자 차트(e-clinical note)에 기록 하여 담당의/간호사가 항시 열람할 수 있도록 한다.  약사의pharmakinetic dosing은 vancomycin, aminoglycosides, meropenam, Zosyn, Cipro 같은 항생제를 비롯하여 환자의 신장기능과 나이 등이 변수가 될 수 있는 약 ( ketorolac, zolpidem)들에까지 종류는 다양하다.  아래에 필자의 병원에서 사용하는 약사의Zosyn dosing의 일부를 첨부하였다.

** 단, 병원마다 차이가 있을 수 있으며 응급실이나 수술실 환자, 생후 30 일 이하 신생아는 제외됨 **

참고문헌

1. Piperacillin-tazobactam for Pseudomonas aeruginosa infection: Clinical implication of an extended-infusion dosing strategy. CID 2007;44 (1 Feb), 357-363.
2. Outcomes of extended infusion piperacillin/tazobactam for documented Gram-negative infections. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 64 (2009) 236-240