△ 솔리리스주. 사진=알렉시온파마슈티컬

30년간 초기 방식 그대로 운영 중인 요양급여 사전승인제도의 진입 및 퇴출 기준 설정이 필요하다는 지적이 나왔다.
 
건강보험심사평가원 윤국회, 안보령, 박소정 연구팀은 ‘요양급여 사전승인제도의 현황과 개선방안’ 연구보고를 통해 이같이 밝혔다.
 
사전승인제도란 고위험·고비용이거나, 대체 불가능한 행위 및 약제의 요양급여 적용 여부를 사전에 심의하는 제도다. 1992년 조혈모세포이식을 시작으로 현재 행위 3개, 약제 6개 항목을 운영 중이다.
 
연구팀은 “현재 사전승인제도는 대상 행위와 약제의 선정 기준이 명시돼 있지 않으며, 사전승인제도 적용 여부를 논의하는 전문 위원회도 회의마다 위원구성이 달라질 수 있어 동일 항목을 평가할 때에도 그 판단이 달라질 개연성이 있다”고 전했다.
 
이어 “대상 항목들의 재평가 기전이 없고 유지 또는 퇴출 논의가 이뤄지지 않은 채 약 30년 간 초기 방식 그대로 운영 중”이라고 덧붙였다.
 
이에 연구팀은 진입기준으로 △고비용 △의학적 타당성 판단 위한 전문심사 필요성 △고난도와 위험성을 언급했다. 고비용은 1인당 연간 비용이 상위 0.1%이내인 경우와 특정 금액(약제 3억원, 행위 1억원)를 제안했으며, 전문심사 판단이 필요한 부분은 대상선정 기준, 투여중단 기준, 인정횟수 기준 등을 고려할 수 있다고 전했다. 고난도, 고위험 관련해서는 해당 해당 시술이 국내 도입 초기 단계로 숙련된 의료인이 소수인 경우 등을 언급했다.
 
급여기준이 개선되거나 의학적 타당성 판단을 위한 전문심사의 필요성이 해소될 경우 퇴출을 고려하며, 퇴출 후에는 △실시기관 승인 등 관리 △일반심사, 사전심사 병행 통한 단계적 전환 △사례별 사전승인 요청 등 심사 방법 △주기적인 청구현황 모니터링 △제도 운영기간 축적자료 토대로 한 급여기준 개선 △사전승인소위원회(가칭) 구성 등 제도운영 주체 명확화 △사전승인제도의 대상 항목별 고시 및 공고 재검토 등을 통해 질 관리가 필요하다고 강조했다.
 
한편 최근 5년간 요양급여 사전승인제도 누적 청구건수는 약 3만9583건이며, 이 중 조혈모세포이식과 솔리리스주 청구 건수가 가장 많은 것으로 나타났다. 연평균 증가율은 행위 중 심실보조장치(VAD), 약제 중 솔리리스주가 가장 컸다.
 
승인율 연도별 추이를 보면 조혈모세포이식과 VAD는 높은 수준이나 제세동기 거치술 및 심장재동기화치료(ICD&CRT)는 승인율이 59.2%에 불과했다.
 
약제의 경우 면역관용요법과 솔리리스주는 승인율이 점차 개선되고 있지만 스핀라자주는 감소추세이며 특히 솔리리스 승인율은 여전히 15.9%에 불과해 개선 노력이 필요하다는 게 연구팀 설명이다.