단가 10만원 미만의 행위, 약제, 치료재료는 포괄수가(DRG)가 적용되며 단가 10만원 이상의 행위, 약제, 치료재료 등은 20%만 포괄수가가 적용된다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 12일 교육문화회관에서 '포괄수가제 개선 및 확대를 위한 워크샵'을 통해 신 포괄수가모형을 공개했다.

공개된 내용에 따르면 신 포괄수가제는 기존 포괄수가제가 입원일수에 관계없이 동일한 정액수가를 적용한 것과 달리 질병군별 입원일수를 기준으로 행위별과 포괄수가로 보상방법이 달라진다는 것이다.

기준 입원일수까지는 포괄수가가 적용되고 초과되는 부분은 행위별 수가가 적용된다.

포괄범위 설정원칙으로는 수술을 제외한 단가 10만원 미만의 행위, 약제, 치료재료, 전액본인부담 등은 포괄범위에 포함되고 단가 10만원 이상의 행위, 약제, 치료재료 등은 단가의 80%를 행위별수가를 적용하고 20%만이 포괄범위에 포함된다.

포괄수가 산출시 제외 대상으로는 미용 및 예방목적 시술, 치과보철·교정, 상급벼일료 차액, 선택진료비, 진정내시경 등과 초음파 검사를 포함한 단가 10만원 이상의 행위별 비급여 항목이다.

자체 비급여 항목, 초음파 추후검사, 부인과 초음파검사, CT, 정신과적 응급처치 등은 10만원 기준과 무관하게 신 포괄수가제 적용을 받게 된다. 

심평원은 이번 신 포괄수가 모형 도입에 대해 "전체 입원진료비의 73%(2005년 기준)에 대해서 포괄수가 적용이 가능하여 비용을 절감하려는 인센티브 부여가 가능하다"며 "비급여 서비스에 대한 일괄 급여 확대(단가 10만원 이하)와 별도 관리(단가 10만원 이상)가 가능할 것으로 기대한다"고 강조했다.

심평원은 내년 1월 중 최종수가 검증, 본인부담률 검토, 수가조정방법 등 시범사업이 예정된 일산병원 대상 신 포괄수가(안)을 마련하고 의약단체에 간담회를 통해 최종 신 포괄수가 모형(안)을 소개할 계획이다.

또한 내년 2월 포괄수가 개발 모형을 시범 운영실시해 질병군별 포괄수가 및 본인부담 수준의 적정성 검증과 청구 심사 지급체계의 문제점을 수정 보완한 뒤 4월부터 공단 일산병원에서 시범사업을 실시할 예정이다.