정책
건강보험 약제비 적정화 방안 <주요골자 및 시행방안 문답풀이>
복지부는 '약제비 적정화방안'이 품질과 효과가 좋은 약을 적정한 가격에 적정량 복용하고, 건강보험재정을 효율적으로 사용함으로써 궁극적으로는 국민건강을 증진하기 위해 추진한다고 밝혔다. 새해부터 본격시행에 들어간다고 발표한 약제비 적정화방안의 주요골자 및 시행방안에 대한 모든것을 Q&A형식으로 정리해 본다<편집자 주>
Q. 의약품 선별등재제도(포지티브 리스트, Positive List System)란 무엇이며, 왜 필요합니까?
A. 의약품 선별등재제도란 식품의약품안전청장으로부터 허가 (신고)받은 의약품에 대하여 치료적경제적 가치를 평가한 후 품질이 우수한 의약품을 선별하여 보험을 적용하는 제도입니다.
현재 우리나라는 외모 개선 등에 사용되는 일부의 비급여대상을 제외한 모든 의약품에 대하여 보험을 적용하는 네거티브 리스트제도(Negative List System)를 운영하고 있습니다.
선별등재제도를 도입하면 신약에 대해서는 경제성 평가와 건강보험공단의 가격 협상을 통하여 의학적 경제적 가치가 우수한 의약품만을 선별하여 보험을 적용하고, 이를 토대로 복제약에 대해서도 약가를 결정하게 됩니다.
Q2 의약품 선별등재제도가 시행되어 보험대상 품목이 줄어들면, 환자의 약값 부담만 증가하는 것이 아닙니까?
A. 의약품 선별등재제도를 시행하면 의약품의 치료적경제적 가치가 우수한 의약품만을 선별하므로 보험대상 품목수는 지금보다 감소할 것으로 예상됩니다.
그러나 현재 보험이 적용되는 품목수가 21,000여 품목이지만, 생산이 되고 있지 않거나 병원에서 처방이 전혀 되지 않고 있는 의약품이 7,000여품목이나 됩니다. 따라서 나머지 14,000여 품목을 의학, 약학, 보건경제학을 전공한 전문가들이 가격 대비 효능효과를 비교하여 순차적으로 품목수를 정비할 계획이므로 현재 환자 치료에 반드시 필요한 의약품이 보험이 적용되지 않을 가능성은 크지 않습니다.
Q. 특허가 만료된 신약(오리지널제품)은 가격이 떨어질 것이라고 하는데 언제, 얼마나 떨어지나요?
A. 첫번째 제네릭(복제약)의 허가를 득한 회사가 보험적용을 신청을 할 경우 동일성분동일제형?동일 함량의 신약은 특허가 만료된 것으로 봅니다.
- 따라서 선별등재제도가 시행되면 최초 복제약의 가격은 현행 신약의 80%를 주던 것을 68%로 인하하고, 특허가 만료된 신약(오리지널제품)도 가격의 20%를 인하합니다.
Q. 의약품의 보험대상으로서의 적정성, 경제성 평가는 누가 하나요?
A. 의약품을 보험대상으로 선별하기 위한 치료적 경제적 가치 평가는 건강보험심사평가원에 설치될 예정인 '약제급여평가위원회'가 합니다.
약제급여평가위원회는 건강보험심사평가원장이 임명 또는 위촉하는 15인 이내의 전문가들로 구성됩니다.
대한의사협회장이 추천하는 내과, 외과, 소아과, 약리학 및 약물역학 전문가(5명),대한약사회장이 추천하는 약제학 전문가, 임상약학 전문가(3명), 한국보건경제정책학회장이 추천하는 보건경제학 전문가 및 한국보건의료기술평가학회장이 추천하는 보건의료기술평가 분야의 전문가(2명),한국소비자단체협의회장이 추천하는 보건의료전문가(2명),식약청장이 추천하는 신약 허가 담당 공무원(1명),건강보험심사평가원에서 의약품 경제성 및 보험대상여부의 적정성에 관한 평가 업무를 담당하는 임직원(2명, 진료심사평가위원회의 심사위원 포함).
Q. 약제급여평가위원회의 평가에 소요되는 기간이 궁금합니다. 그리고 평가결과를 신청자에게 언제 통보해 주는지, 평가결과에 대한 이의신청은 어떻게 하는지요?
A. 의약품 제조업자 수입자가 보건복지부 또는 건강보험심사평가원에 요양급여 대상 결정신청을 하면, 건강보험심사평가원은 신청일로부터 150일 이내 약제급여평가위원회를 개최하여 보험대상으로서의 적정성, 경제성, 보험인정 기준 등을 평가하여 신청자에게 통보하게 됩니다.
평가결과에 이의가 있는 경우 신청자는 결과 통보일로부터 30일 이내에 건강보험심사평가원에 이의신청을 하실 수 있습니다.
약제급여평가위원회에 의약품 제조업자수입자는 위원으로 참여할 수 없지만충분한 의견을 개진할 수 있습니다.
아울러 위원회 평가결과를 통보받은 후 평가결과에 대해 이의가 있는 경우 30일이내 재평가를 요청할 수 있습니다.
Q. 모든 의약품이 경제성 평가 자료를 제출해야 하나요?
A. 보험적용 여부 신청서를 제출하는 모든 의약품이 경제성평가지침에 의한 경제성 평가자료를 제출해야 하는 것은 아닙니다.
보험대상인 의약품과 동일성분동일제형 품목이 없는 경우에 제출하되, 보험대상인 의약품에 비해 효과는 동등하거나 개선되었으나 투약비용이 저렴한 경우, 희귀의약품으로써 대상환자수가 적은 희귀질환에 사용하는 약제인경우경제성 평가자료 제출을 생략할 수 있습니다.
Q. 선별등재제도 도입후 현재 보험대상인 의약품을 어떻게 정리할 계획인지 알고 싶습니다.
A. 현재 보험대상인 의약품은 새로운 선별 등재제도(Positive list)가 시행되어도 보험대상인 것으로 보되, 순차적으로 정리할 예정입니다.
먼저 1단계 작업으로 일반의약품 중 복합제 742품목을 보험대상에서 제외(2006.11.1)하였습니다.
2단계로 2년이상 미생산 및 요양기관으로부터 청구되지 않는 품목을 2007년도내 보험급여대상에서 제외할 예정입니다.
3단계로 치료적 경제적 가치가 우수한 의약품만을 선별하기 위하여 남아 있는 보험대상품목을 50개 약효군별로 분류 하여, 2011년까지 순차적으로 정리할 예정입니다. 약효군별 평가순서와 절차에 대하여는 현재 전문가들과 협의중이며, 2007년 상반기중 알려드릴 예정입니다.
Q. 의약품 선별등재제도 도입과 함께 약가협상을 한다고 하는데 누가 왜 하는 것인가요?
A. 약가협상이란 의약품 제조업자 수입자가 예상한 판매 예정가격과 건강보험공단이 보험자로서 적정하다고 생각하는 가격간 협상을 하여 보험대상 의약품의 가격을 합의하는 것을 말합니다.
건강보험심사평가원내 설치될 약제급여평가위원회에서 비용 대비 효능효과가 우수하여 보험대상이 되는 것이 적정하다고 평가한 의약품에 한하여 건강보험공단이 의약품 제조업자수입자와 의약품 가격을 협상하여 약가를 적정하게 조정하도록 하였습니다.
아울러 보험이 적용되지 않는 품목중 보건복지부 장관이 환자진료에 반드시 필요하다고 인정한 경우, 예상사용량을 초과하거나, 효능 효과가 추가된 경우, 보험인정 범위가 확대된 경우에도 협상을 통해 가격을 재조정하게 됩니다.
약제급여평가위원회는 보험이 적용되는 것이 적정하다고 평가한 약제에 대하여 평가결과를 건강보험공단과 의약품 제조업자 수입자에게 통보합니다. 건강보험공단에서는 평가결과를 토대로 의약품 제조업자수입자와 협상단(각 5인 이내)을 구성하여 약가를 협상합니다.
협상 일정이나 횟수는 공단과 업체가 협의하여 조정할 수 있으나 60일이내 협상을 완료해야 합니다.
Q. 경제성 평가와 협상을 해야 하는 품목은 일년간 몇 개 정도 될까요?
A. 경제성 평가와 협상 대상이 될 것으로 예상되는 신약은 예년의 경우2003년 60개, 2004년 66개, 2005년 35개 품목 정도였습니다.
따라서 신규로 보험대상여부 신청을 하는 품목중 대략 위의 해당 범위가 경제성 평가와 협상대상이 될 것으로 됩니다.
Q보험이 적용되고 있는 의약품도 사용량이 늘어날 경우 가격을 재조정한다고 하는데 어떻게 조정하나요? 외국에서도 이렇게 하나요?
A. 사용량에 연동한 의약품 가격의 재조정은 양적인 측면을 고려하여 보험약제비 지출의 합리성을 제고하기 위한 방법입니다.
의약품 제조업자·수입자가 신약에 대한 보험적용 여부 신청시 제출한 예상사용량이 보험이 적용된 이후 1년이 지난 시점에서 30%이상 증가된 경우 최초 협상된 가격을 조정하게 됩니다.
2차년도부터는 직전년도 사용량 대비 60%이상 증가한 경우 재조정합니다. 또한 효능·효과가 추가되거나, 보험인정 범위가 확대됨으로써 사용량이 늘어난 경우도 6개월이 경과한 시점에서 30%이상 증가한 경우 재협상 대상입니다.
프랑스, 일본, 스웨덴, 벨기에, 포르투갈, 스위스, 호주 등 상당수의 국가에서 약제비로 인한 보험 재정이 초과지출된 경우 제약기업과 공동책임을 지는 의미에서 약가를 조정하고 있습니다.
Q현재 퇴장방지 의약품으로 지정되어 있는 의약품은 계속 지정이 유지되는 건가요?
A. 환자의 진료에 반드시 필요하나 가격이 낮아서 의약품 제조업자 수입자가 생산 또는 수입을 기피하는 의약품인 경우 원가를 인상하여 시장에서 퇴출되지 않도록 관리하는 퇴장방지의약품제도를 운영하고 있습니다.
2006.12.1 기준 퇴장방지 의약품은 약 1,121품목이 지정되어 있습니다. 현재까지는 지정이후 변동요인을 모니터링하여 지정품목에서 제외하는 기전이 없었으나, 동일성분동일제형 동일함량의 보험적용 대상품목이 6품목이상이면서 연간 청구금액이 10억원 이상인 의약품 및 이와 함량만 다른 의약품의 경우 지정에서 제외될 예정입니다.
편집부
2007.01.02