정책
최근 3년 대체청구 현지조사 의뢰약국 569개소
최근 3년 저가약을 조제하고 고가약으로 대체 청구하는 방식으로 부당이익을 얻은 약국은 15,943개소며 이중 현지조사 의뢰 약국은 총 569개소에 달하는 것으로 드러났다.
최근 발표한 감사원 자료에 따르면, 2009년 1분기~2011년 2분기까지 대체청구 혐의약국 추출 현황을 살펴보면, 대체청구 혐의 약국은 총 15,943개소로 부당혐의금액은 250억여원으로 나타났고, 그 중 부당 비율이 0.5%이상으로 높아 현지 조사 의뢰대상 약국이 569개로 부당혐의금액 63억여원이고 부당비율은 낮지만 부당이익금 정산 대상인 약국은 15,374개소로 부담혐의금액은 186억여원인 것으로 나타났다.
건강보험심사평가원(이하 심평원)에서는 2009년 3월 11일부터 대체청구 혐의 요양기관을 적발하기 위해 대체청구 데이터마이닝 모델(이하 대체청구모델)을 개발해 현지조사 요양기관 선정에 활용하고 있다.
이에 해당하는 요양기관을 보건복지부에 현지조사 하도록 의뢰하여 그 결과에 따라 업무정지, 과징금 부과 처분을 받도록 되어 있다. 건보공단에서는 복지부 조사결과 통보에 따라 부당이득금을 징수하도록 되어 있다. 그리고 심평원은 대체청구 혐의 또는 서면 심사를 통해 그 부당이익금을 정상 하고 공단에 통보하면 공단에서 이를 징수하도록 되어 있다.
그러나 감사원 지적에 따르면 심평원은 대체청구모델을 통해 2009년 4분기 요양급여비용 청구 건 중 대체 청구 혐의약국 10,752개소를 추출하고도 430개소만을 현지조사 대상으로 의뢰했고, 나모지 10,322개소에 대해서는 현지확인을 하지 않았다.
또, 2009년 4분기를 제외한 기간(2009년 1분기~3분기, 2010년 1분기~2011년 2분기)네 대해서는 대체청구 혐의약국을 추출해 관련 조치를 할 필요가 있음에도 해당 업무 관련 부서간 내부협의만 하고 대체청구 혐의기간이 많아 처리계획 수립이 어렵다는 사유로 대체청구 혐의약국을 추출하지 않은 채 그대로 두고 있다고 지적했다.
대체청구 혐의 약국의 처리가 지연되는 과정에서 부당이득금 환수가 되지 않은 채 폐업된 약국되 상당수로 확인, 직매 약국의 경우 2009년 1분기부터 2011년 2분기까지 1정당 92원인 A의약품 20,100정을 구입하고도 사용청구 내역이 없고, 같은 성분인 B 의약품(1정당 220원)은 구입 내역이 2500정에 불과한데도 22,629정이 사용된 것으로 청구되는 등 부당이득금이 2680만여원으로 추정됐나 2011년 12월 1일 폐업해 환수가 어려워졌다.
이 같이 대체청구 혐의가 있으나 현지조사나 사후정산이 되지 않은 15,843개 약국 중 폐업된(2009.1.8~2012.5.1)기관은 2,627개소로 16.47%에 달하며 부당혐의금액은 총 32억여원으로 나타나 신속한 정산조치가 필요하다고 지적했다. 감사원은 심평원에 대체청구 데이터마이닝모델에 의해 추출된 대체청구 혐의 약국 중 현지 조사를 의뢰하지 않은 약국은 현지조사를 실시하도록 복지부에 의뢰하고,나머지 약국은 대체청구 여부를 확인 후 부당이익금을 정산토록 조치했다.
또, 현지조사 의뢰를 받고도 실시하지 않은 112개 대체청구 혐의약국과 추가로 확인된 569개 대체청구 혐의 약국에 대해 조속한 현지조사를 실시할 것을 통보했다.
최재경
2012.10.22