정책
심평원, 심사·평가·현지조사 등 개선 방안 제시
현지조사 시 조사연기 기관 등 현지조사 사전통지 대상기관을 확대하고 현지조사 결과 부당청구 사례에 대한 종별·진료과목 등을 유형별 공개할 방침이다.
또, 의료급여의 기획현지조사 항목 선정 시 보건복지부에 설치되어 있는 ‘기획조사항목선정협의회’에서 심의․결정하게 제도 개선하는 등 건강보험과 일원화한다.
건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 18일 의료심사평가 업무의 투명성을 높이기 위하여 국민과 요양기관 등의 관점에서 의료심사평가 업무와 관련, 심사·평가·현지조사 등 각 분야에서 불합리하거나 투명성이 낮은 분야를 발굴하여 합리적으로 개선․공개해 나가기로 했다고 밝혔다. 투명성 제고를 위해 마련한 개선과제를 보면 첫째, 심사분야에서는 요양기관업무포털의 명세서 반송․조회시스템 구축, 심사조정내역통보문의 내용 보완 및 자동발송시스템 구축, 급여기준 연계한 요양기관 현황신고․정보제공시스템 구축, 의료장비 현황신고․정보제공시스템 개선, 전문심사 전 과목별 급여기준 안내시스템(지원 관할) 구축 등 5개 과제에 대한 개선방안을 마련했다.
개선과제를 살펴보면 ▲명세서 반송․조회시스템은 심사자 분배 이후에만 청구명세서 반송이 가능했으나, 청구시점인 요양기관업무포털에서 즉시 반송․조회 가능토록 시스템을 구축했고 ▲급여기준 신설․변경 및 보완 필요항목 발굴하여 상세한 문안 보완 및 조정내역 자동생성 통보시스템을 구축하고 ▲의료자원 신고 및 기준 적용을 명확하게 할 수 있도록 ‘의료자원 급여(신고)기준 정보제공시스템’을 구축▲의료장비의 명확한 신고를 위하여 모델별 기능 분류 및 관련정보 제공시스템을 구축 ▲ 급여기준 변경 등의 사항을 전문심사 실시 전 진료과목별 관할 요양기관에 SMS 안내(대전지원 시범실시) 등을 실시한다.
평가 분야는 세부평가계획 공개범위 개선, 전문병원 지정․평가제도 관련 공개 강화 등 2개 과제에 대한 개선방안을 마련했다.
세부평가계획 사전 공개 시, 평가조사표 및 조사표 입력프로그램을 포함해 공개, 조사표 항목은 평가지표에 영향을 미치는 항목으로 최소화하도록 개선된다. 또, 전문병원 제도를 쉽게 이해할 수 있도록 정보 제공 및 공개화면을 개발하는 등 제도를 강화할 계획이다.
셋째, 현지조사 분야는 현지조사 업무 관련 공개 개선, 의료급여 기획현지조사 항목 선정의 절차 개선 등 2개 과제에 대한 개선방안을 마련했다.
현지조사 업무 관련, 조사연기 기관 등 현지조사 사전통지 대상기관 확대, 현지조사 결과 부당청구 사례에 대한 종별·진료과목 등 유형별 공개, 현지조사 업무 프로세스에 대한 동영상 제작․게재 등을 실시할 계획이다.
또, 의료급여의 기획현지조사 항목 선정 시 보건복지부에 설치되어 있는 ‘기획조사항목선정협의회’에서 심의․결정하게 제도 개선하는 등 건강보험과 일원화한다.
넷째, 진료비확인신청 분야에서는 신청 및 진행과정 등에 대한 상세 안내서비스 시스템을 국민관점에서 개선했다. 접수관련 필요서류 안내시스템을 개선 해 홈페이지에서 ‘진료비확인 요청서’ 작성시 필요서류 서식 바로 연결하도록 했고, 진행과정 및 지연사유 등을 상세하게 안내해 접수이후 민원처리과정 및 지연사유를 SMS로 안내 및 민원담당자에게 분배되면 담당자 및 전화번호 안내하도록 개선할 방침이다.
그 밖에 구입약가․청구금액 상이기관에 대한 정산실시 전 안내서비스, 청구 SW 인증검사에 대한 사전안내서비스에 대한 개선과제를 마련했다. 심평원은 이같이 의료심사, 평가, 현지조사 및 진료비확인업무 중 관련기준, 절차, 업무방법 등에 있어 불합리하거나 비공개로 인해 결과에 영향을 미칠 수 있는 분야에 대하여, 개선과제를 선정하고 실행방안을 마련했다.
이는 최근 심평원이 미래전략보고서에서 선언한, 의료심사평가에 있어서의 ‘참여와 공개’를 실무에서 실천해 나가려는 노력의 일환이다.
최재경
2012.12.19