정책
6세 미만 소아진찰료 야간가산 시 약국조제료도 적용
만 6세 미만 소아의 진찰료 야간 가산 시 약국 조제료의 가산도 적용받게 되는지가 궁금했다면 답은 “조제료에도 가산적용이 된다”이다.
건강보험심사평가원은 2월, 3월을 기점으로 시행된 필수의료서비스 개선 항목에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 질의응답문을 공개했다. 현장에서 자칫 헷갈릴 수 있는 응급의료와 산모신생아 관련 개선사항에 대한 가산적용율 등이 이해하기 쉽게 정리되어 있다.
우선 응급의료서비스 개선항목 중 ‘중환자실 전담의 가산 및 응급실 진찰료 산정’ 관련, ‘성인 또는 소아 중환자실 입원료 중 전담의 가산을 적용받는 전담의에 인턴 및 레지던트도 포함되는가’에 대한 질문이다.
현행 의료법에 따르면, ‘중환자실에는 전담의사를 둘 수 있다’고 규정하고 있으며, 전담의를 두는 경우 별도의 가산을 인정하고 있다. 전담의란 당해 요양기관에 전속된 의사로서 중환자실에 근무하는 의사를 말하여, 중환자실 전담의는 외래 진료 또는 병동 환자의 진료 등을 병행할 수 없도록 정하고 있다.
이는 중환자실의 특성상 주치의 외에 중환자실에 상주하는 전담의를 두어 환자가 가진 주상병 이외의 다른 문제 해결이나 응급상황에서의 적절한 대응이 가능하도록 하고, 입원의료 서비스의 질 제고를 도모하고자 24시간 상주를 원칙으로 하는 것이다.
따라서, 중환자실 전담의 가산 인상은 이러한 중환자실의 특성을 고려하여, 중환자실 입원환자의 입원서비스의 질제고 측면에서 전문의 및 전공의(레지던트)까지만 포함하되, 수련의(인턴)는 이에 해당되지 않는다.
또, ‘응급실 진료의사가 동일상병의 환자에 대하여 다른 진료과목 전문의에게 진료를 요청한 경우 진찰료를 각각 산정할 수 있나’라는 질문에 대한 답은
현행 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수’ 기본진료료 산정지침에 의거 “동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰 시 진찰료를 1회 산정”하도록 정해져 있다.
그러나 3월 1일부터 필수의료서비스 개선 항목 중 응급의료서비스 개선을 위해 위 규정에도 불구하고 ‘응급실의 진료의사가 환자상태를 종합적으로 파악하고 다른 진료과목ㆍ전문분야 전문의에게 진료를 요청하여 해당 전문의가 응급환자를 직접 진료한 경우에는 진료과목(전문분야)별로 진찰료를 각각 산정’토록 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항이 개정되었다. 이는 응급실에서의 진찰은 위급한 상태로 내원하는 응급환자에 대하여 환자 상태를 종합적으로 파악하고, 즉시 필요한 응급처치를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신에 중대한 위해가 발생할 가능성이 있어 신속하고 적절한 응급의료가 제공되어야 할 필요성 및 응급의료에 관한 법률 시행규칙의 개정에 따라 당직전문의 배치기준의 변경을 고려한 것이다.
이에 응급실 진료의사가 응급환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 진단을 위해 다른 진료과목·전문 분야 전문의에게 진료 요청하여 해당전문의가 진료한 경우, 진료과목(전문분야)별로 진찰료를 각각 산정할 수 있다.
또한, 만 6세 미만 소아의 진찰료(조제료 포함) 야간가산과 관련된 내용을 살펴보면, 3월 1일자로 개정된 만 6세 미만 소아의 야간 가산 시간대는 20시~익일 07시다. 이때 공휴일 및 토요일도 포함되는지가 다소 혼란스러울 수 있다.
만 6세 미만 소아의 야간진료 시 진찰료(조제료 포함) 중 기본 진찰료의 100%를 가산토록 개정한 것은 야간 시간대의 응급실 내원환자의 비율이 높은 점을 고려, 야간 진료 의료기관(병·의원)을 확대하여 소아 경증환자가 외래진료를 받을 수 있도록 유도하기 위한 것이다.
이는 야간에 응급실 경증환자의 분산 및 응급실 이용으로 인한 환자의 비용부담을 경감하는 효과를 기대할 수 있다.
따라서, 이러한 야간가산 취지를 고려할 때, 평일은 물론 토요일 및 공휴일 또한 동일한 시간대에 개설된 의료기관에서 만 6세 미만 소아 환자가 진료를 보는 경우에는 기본진찰료 소정 점수의 100% 가산이 적용된다.
만 6세 미만 소아의 진찰료 야간 가산은 약국의 조제료에도 동일하게 가산 적용이 되며, 약국약제비 산정지침 신설에 따라 약-2 조제기본료, 약-3 복약지도료, 약-4 조제료 소정점수의 100% 가산이 적용된다.
최재경
2013.03.07