정책
항암제 보장성 확대 '위험분담계약제·본인부담률 차등화' 필요
위험분담계약제와 약제별 본인부담률 차등화에 대한 도입이 항암제 보장성 확대를 위해 필요하다는 논의가 벌어졌다.
보건복지부와 건강보험심사평가원은 중증질환 보장성 강화방안 마련을 위한 연속 토론의 첫 번째 행사로 '항암제 보장성 강화 어떻게 할 것인가'를 주제로 2일 오후 2시 가톨릭대 성의교정 마리아홀에서 토론회를 열었다.
이날 토론회에 참석한 토론자들은 항암제 보장성 확대를 위해 위험분담계약제와 약제별 본인부담금 차등화 방안에 대한 도입방안 등을 제시했다.
위험분담계약제(리스크쉐어링)는 건강보험 재정부담을 감안해 보험자와 제약사가 약제비용을 분담하는 방식이며 약제별 본인부담률 차등화는 고가항암제의 본인부담률을 일률적으로 적용하지 않고 평가기준에 따라 다양화하는 방식이다.
토론자들은 항암제 보장성 확대 필요성에 대한 의견에는 한목소리를 냈지만, 4대 중증질환 중심으로 보장성 논의가 검토되는 것에는 다른 의견을 보였다. 즉 특정 질환과 약제에만 보장성을 강화하는 것은 형평성에 어긋난다는 주장도 제기됐다.
대한암학회 김시영 보험위원장은 "의료 현장에서 바라는 상황은 현재 5% 부담은 그대로 가고 고가항암제 신약은 급여 확대하면서 비용효과 따져서 본인부담률을 다양하게 하는 것이다. 고가항암제 본인부담을 10%로 한다고 하면 전체적으로 환자가 혜택을 보면서 부담이 줄어들 가능성이 많다"는 의견을 제시했다.
또, "항암제 보장성 강화 시 고려할 상황은 희귀암 등은 비용효과를 따지려는 근거가 필요하지만 근거를 내기가 힘들다. 이에 별도의 보험적용기준을 만들어 가능하면 환자가 혜택을 보도록 적용기준을 완화해야한다"고 말했다.
암학회 입장에서는 "희귀암은 근거를 논문을 내기 힘들다. 따라서 별도의 보험적용 기준을 마련해서 환자들이 혜택을 볼 수 있는 방향이 마련되어야 한다"며 "신약 급여확대의 경우 급여삭감 증가 우려가 있다. 이에 보험재정 부담을 가능한 확대하지 않으면서 본인부담율 차등화나 리스크 쉐어링을 적용하는 것이 좋을것 같다"는 의견을 제시했다.
약제급여평가위원장 손영택 교수(덕성여대)는 위험분담제 도입을 주장했다. 손 교수는 "외국의 경우를 봐도 재정효과가 불확실한 경우 환급, 할인, 조건부급여 등으로 다양하게 활용되고 있다"며 "조건부급여 방식으로 진료상 필수약제 기준을 참고해서 중증, 희귀암에 투여되는 약제는 적용기준을 명확히 정해서 하는 경우에 정부는 보험급여 높은 경우 급여원칙을 지키면서 환자에게 급여화 하는 제도 마련이 필요하다"고 말했다.
환자단체연합회 안기종 대표는 "식약처에서 허가받은 항암제 중 기존 약제보다 동등 이상의 임상적 유용성이 있는 약들은 원칙적으로 급여화해야 한다"며 "항암제에 대한 별도의 기금을 조성하거나 본인부담상한제 품목을 차등화에 포함시켜 주는 것도 도움이 된다"고 말했다. 또, 임상적 효과에 대한 보장성 확대와 사후 항암제 교차 투약에 대한 원칙이 있었으면 좋겠다며 1, 2,3차 내성이 생겼을 때 보험유지가 되도록 해주는 것도 환자들은 도움이 된다라며 의학적 근거에 의한 보장성 확대 방안을 주장했다.
암질환심의위원장 박희숙 교수(순천향대학교)는 "빅 5 환자들이 병원을 옮긴다고 한다. 그이유가 항암제 처방을 안해줘서 그렇다. 암질환심의위원회가 있으나 사전 승인제가 있는데도 잘 안해준다"고 지적했다.
"병원 의사들이 시간과 노력을 기울여도 안되면 불편하고 사전승인 요청을 하려고 해도 눈치를 보고 못한다. 의료원 대상으로 심평원에서 사전승인제를 좀 더 알려 달라. 사전승인제도를 잘 활용하는 곳은 인센티브도 주면 좋겠다. 의료원이나 심평원에 승인요청을 할 수 있는 환경이 됐으면 좋겠다"고 주장했다.
울산의대 이상일 교수는 "항암제 보장성 확대 시 재정적 검토와 현행 제도에서 다른 제도로 바꿀 때 등재 신청이나 가격협상에 소극적으로 임할 수 있는 제도를 제공해서는 안된다"며 "대안은 재정틀 밖에서는 기금방법이 있고, 재정 안에서는 선별등재과정에서 항암제를 진료상 필수기준을 만드는 것이있다"고 주장했다.
또, "사전 승인제도의 활성화 등도 대안이 될 수 있으며 위험분담제 도입도 방법적인 대안이다. 그러나 이같은 보장성 확대는 다른 약제 다른 질환에도 동일하게 적용되어야 한다"고 말했다.
복지부 중증질환보장팀 곽명섭 팀장은 "3대 비급여의 경우 복지부에서 전담팀이 구성돼 연말에 부담 완화 정책을 발표할 것"이라며 "4대 중증 질환 보장성 확대는 비급여 항목을 급여화하고 급여 제한을 확대하는 것 두 가지이다. 전문가와 환자의견을 수렴하고 있다"고 말했다.
곽 팀장은 "현재 복지부 TF팀에서는 비급여 분석 작업 중이다, 비급여 분석 완료 후 치료재료, 약제, 행위별로 필수의료를 도출하는 작업을 할 것이다. 약제의 경우 필수의료의 기준을 어디까지로 할 것인지, 기존의 필수약제기준으로만 할 것이지 등은 검토 중"이라고 설명했다.
곽 팀장은 "아직은 보장성 확대를 위한 여러 가지 방법과 근거마련을 위한 작업이 진행 중"이라며 "오늘 토론회의 의견을 약제급여 확대 방안에 참고하도록 하겠다"고 말했다.
최재경
2013.05.03