정책
본인부담상한제 '3조6천억원' 실손의료보험사 반사이익
국민건강보험노동조합(위원장 박표균)이 '본인부담상한제'로 수조원의 건보재정이 손실됐다는 자료를 공개했다.
조사 결과, 2010년부터 2015년 11월까지 3조6,325억원의 보험재정을 쏟아 부은‘본인부담상한제’가 잘못된 부과체계, 수진자와 요양기관의 담합, 실손 의료보험사들에 의해 줄줄 새나가고 있다는 주장이다.
특히, 본인부담상한제는 ‘맞춤형 복지 국정과제’로 건강보험료의 등급구간을 기존 3단계에서 7단계로 세분화하여 저소득층 진료비본인부담 상한액은 낮추고(200만원→120만원), 고소득층 상한액은 높이도록(400만원→500만원) 개선된 후 처음 적용되는 것이지만 구조적 요인과 편법으로 그 취지를 무색하게 만들고 있다.
2015년 8월 12일부터 국민건강보험공단 178개 지사에서는 2014년에 의료기관(병의원, 약국 등)에서 환자나 환자가족이 지불한 의료비(비급여 제외)에 대한 ‘본인부담상한제 환급금’이 지급되고 있다.
건강보험 본인부담상한제는 고액 중증질환자의 의료비 부담을 덜어주기 위한 대표적 보장성강화제도로 건강보험료를 7등급으로 분류하여 그에 따라 1년간 본인부담금이 일정수준(120만원∼500만원)을 넘는 경우, 국민건강보험공단이 그 초과액을 전액 환자에게 돌려주는 제도이다.
2015년도에 지급된 2014년도 의료비에 대한 ‘본인부담상한제’ 적용결과, 120만명이 9,741억원의 의료비 혜택을 받아, 2013년보다 4,203억원의 혜택을 더 받은 것으로 나타났다.
특히, 최저상한액이 200만원에서 120만원으로 낮아짐에 따라 해당대상자는 2013년 9만9천명(1,861억원)에서 2014년 21만4천명(2,995억원)으로 대상자수는 117%(대상금액 61%) 증가했다.
2004년 7월부터 시행된 본인부담상한제는 2014년 진료비 기준 1인당 평균 81만원으로 많게는 수천만 원이 지급되는 고액의 건강보험급여제도이며, 서울지역본부의 경우 2015.1.1~6.30 지급분에서 최고 금액은 68,502,090원이었다.
하지만 이처럼 보험혜택이 큰 제도가 잘못된 부과체계, 수진자와 요양기관의 담합, 실손 의료보험사들에 의해 줄줄 새나가고 있는 것이다.
본인부담상한제는 △기준보험료(1년간 월평균 건강보험료)와 △1년간 부담한 의료비(비급여 제외)의 초과상한액으로 결정되어, 월평균 건강보험료가 적을수록 상한제급여가 커지기 때문에 (상한제 적용금액을 높이기 위해)직장피부양자가 지역가입자로, 지역세대원에서 단독 지역세대주로 변경하는 사례가 만연한 실정이다.
일선 지사 직원들은 본인부담상한 금액을 최고액으로 적용받으려고 지역 최저 보험료로 적용받기 위해 피부양자에서 지역가입자로, 지역세대원에서 단독 지역세대주로 전입 등이 가입자들 사이에 전염병처럼 번지고 있다고 하소연하고 있다고 밝혔다.
또한, 주택 세 채 이상을 소유한 고액자산가가 직장가입자의 피부양자로 등록되어 건강보험료는 한 푼도 안내면서 수백만원의 상한제 환급금을 수령하는 이중혜택 사례가 지난 3년간 누적 33,743건 669억3600만원에 달하며, 이와 같은 무임승차 사례는 매년 증가추세에 있다.
고액진료 환자가 더 많은 상한제적용 받기위하여 직장피부양자나 지역단독가입자로 변경하는 것은 현행 건강보험제도가 직장가입자와 지역가입자로 분리되어 있고 건강보험료 부과체계 또한 다르게 운영되고 있기 때문이다.
집이나 건물을 세 채 이상 갖고 있는 자산가들의 악용을 막으려면 부과체계 개편이 조속히 이루어져야 한다. 또, 환자 부담진료비보다 상한제환급금이 더 많이 지급되는 기현상이 발생한 것이다.
본인부담상한제는 제도특성상 진료비가 많이 발생할수록 더 많은 상한제환급금을 돌려받기에 의료기관과 환자가족간의 담합 유혹이 도사리고 있다. 의료기관은 연간 본인부담액이 500만원이 초과된 진료비전액을 건보공단으로부터 지원(2014년 진료기준 29만7000명, 1406억원)받을 수 있고, 환자가족 또한 상한제환급금을 돌려받기에 의료기관의 과잉진료나 허위청구를 눈감아주는 도덕적 해이에 빠질 수 있다고 지적했다.
의료기관이 사전상한액을 초과한 진료비에 대해 건강보험공단에 청구하면서, 공단에 청구한 사전상한액 초과금을 포함한 진료비 일체를 또다시 환자에게 청구하는 사례 또한 빈번히 확인되고 있다고 밝혔다.
실손의료보험사의 반사이익에 대해서도 문제점을 지적했다.
노동조합은 통계상 2010년부터 민간보험사가 본인부담사후환급금에 대한 지급거절로 발생한 반사이익이 최소 1조1100억원(사후환급금 누계 2조7,974억원 × 40%)에 이를 것으로 추정했다.
본인부담금상한제는 건강보험공단이 부담하는 보험급여비용으로 국가가 보장성을 강화하기 위해 가입자인 국민에게 혜택을 늘려주는 공적급여이지만, 현실은 보험재정으로 실손 의료보험사에 막대한 반사이익을 주고 있다는 것이다.
건보노조는 '금융감독원이 본인부담상한제의 취지에 전적으로 위배되는 실손 보험자들의 약관을 승인해 준 것도 모자라, 2015년 11월에는 정부기관인 금융위원회가 실손 보험사의 이익을 위해 건보공단이 보유한 본인부담상한제 지급자료를 민간보험사에게 제공해 달라는 ‘부처간 협업과제’를 보건복지부에 공문으로 요청하는 사태까지 벌였다'며 '금융정책당국에서 민간보험사의 이익창출을 위해 본인부담상한제에 빨대 꽂기를 허용해준 것'이라고 지적했다.
이에 건보노조는 실손 의료보험사의 본인부담상한제 보상제외 이익을 포함하면 반사이익이 3~4조원에 이를 것이라며 공익감사를 청구 할것이라고 밝혔다.
노동조합관계자는 "2016년 총력투쟁 사업으로 ▲보험료 부과체계 개편 ▲실손 의료보험 실체 규명 ▲사전적 재정누수방지대책을 설정하였으며, 이의 해결 없이는 공보험에 대한 국민적 신뢰를 획득할 수 없다"고 밝혔다.
최재경
2016.01.18