병원·의료
미국약사의 CDTM 현황
최근 다직종의 제휴가 성행하는 가운데, 약사의 미래상의 하나로서 미국에서 실시되고 있는 ‘약사의 CDTM(Collaborative Drug Therapy Management)’에 대한 관심이 높아지고 있다. CDTM은「약물치료 공동관리」로 번역되며,「조건을 만족하는 약사가, 의사와 교환한 공동업무 계약(프로토콜)에서 인정하는 범주에서 약물치료관리를 실시하는 것」으로 정의된다. 이 약물치료관리에는 약물요법의 평가, 약물의 개시‧선택‧처방‧투여량 변경, 약물치료에 관련된 임상검사의 오더, 지속적 모니터링, 복약지도, 환자교육 등이 포함된다. 미국의 성 조셉병원 약제부를 비롯해 미국의 약사는 CDTM을 실시함으로써 안전하고 적절한 약물치료를 제공하고, 의사의 부담경감 및 의료비 삭감에 공헌하고 있다.
미국의 CDTM의 역사 CDTM은 1960년대 HIS(아메리카 인디안과 알래스카 선주민을 위한 연방의 의료기관: 인디안 헬스 서비스)에 의해 개발되었다. 캘리포니아주에서는 77년에 주와 캘리포니아주 약사회가 협동하여 파이롯트 프로젝트를 실시한 결과, CDTM이 의료비 삭감에 크게 공헌하는 것으로 증명되었고, 81년에는 전체 약사에게 프로토콜 처방이 인정되게 되었다. 2007년 조사에 따르면 각 주에 따라 약사에게 요구되는 조건이나 인정되는 권한에 차이는 있었지만, 전체 50개주 중에서 43개주에서 CDTM이 실시되는 것으로 확인되었다.
프로토콜이란 무엇인가?「프로토콜」이란 정해진 조건 하에서 약사에게 처방권을 위양(委讓)할 것을 문서화한 계획을 가리킨다. 이 계획은 약사의 행동지침을 나타내는 한편, 공동업무를 실시하는 의사-약사 간의 동의서로서의 역할을 담당한다. 프로토콜은 주로 ①그 목적과 기대되는 효과 ②방침 ③순서 ④기록방법 등으로 구성된다. 프로토콜과 가이드라인은 혼동되기 쉽지만 같지 않다. 프로토콜은 특정 의료시설 내에서의 계약이며, 원내에서 빈도가 높은 특정 문제와 관련하여 관찰해야 하는 증상, 대처법, 연락수단 등 가이던스의 역할을 담당한다. 한편, 가이드라인은 학회‧조직이 특정 질환이나 의약품 사용에 관하여 발행하는 것으로, 임상에서 일반적으로 사용되는 지침을 말한다.
여러 가지 환경에서의 CDTM 약사에 의한 CDTM은 보험약국, 약사 외래 클리닉, 병원약제부 등 시설의 성격에 따라서 달라진다. 보험약국에서는 인플루엔자 백신의 예방접종이 프로토콜에 따라서 실시되고 있다. 약사 외래 클리닉에서는 약사와 환자가 개인면담 시간을 갖고 프로토콜에 따라서 약물요법의 평가‧약물의 처방‧복약지도 등이 실시되고 있다. 약사 외래 클리닉에는 고혈압, 당뇨병, 동통관리, 천식, HIV 등 수많은 종류가 있으며, 각각 CDTM이 성행하고 있다. 미국의 약사는 혈압을 측정한다거나 청진기를 사용하여 진찰한다는 이야기를 들은 사람도 있을지 모르겠다. 이는 병원약사에게 반드시 해당되는 것은 아니고, 클리닉에서 일하는 외래진료 전문약사의 이야기이다. 병원의 경우는 약사위원회에서 통과되면 톱다운으로 프로토콜을 도입할 수 있기 때문에 동효약 변경, 항응고제 모니터링, 항균제 모니터링, 신장애 시의 투여설계, 영양지원, 항암제의 제토제 등 다양한 프로토콜 처방이 약사에게 위임되고 있다.
원내약국에서의 CDTM 실상 그럼 실제로 미국 병원약사의 임상업무 중에서 CDTM은 어느 정도의 비율을 차지하고 있을까? 2006년에 885개 병원을 대상으로 실시한 전미 조사결과에 따르면 가장 널리 실시되는 업무는 MUE(Medication Use Evaluation)라고 하는 ‘의약품 적정사용 조사’로서 94%였다. 이어 약물동태상담이 80%, 부작용 관리가 70%, 프로토콜 관리가 69%의 병원에서 실시된 것으로 보고되었다. 미국의 CDTM 역사는 50년 이상이지만, 프로토콜 관리를 실시하고 있는 병원은 69%로 보고되고 있는 만큼 약사의 권한에는 아직 시설간의 격차가 있는 것이 현실이다. 그럼 이제부터 미국의 성 조셉병원을 예로 들어 미국 약사의 임상업무를 소개하겠다. 그래프는 2009년 일 년 동안 약사가 개입한 업무 중에서 임상적 개입 톱10을 다룬 것이다. 약사가 가장 많이 임상적 개입을 실시한 약물은 저분자 헤파린, 와파린을 대표로 하는 항응고제이다. 다음으로 반코마이신, 아미노글리코시드계 항균제의 투여설계 및 모니터링 그리고 신장애 시의 투여설계 및 처방변경 순이다. <그래프 참조>
경장영양(TPN)과 관련해서는 환자에게 필요한 칼로리 설계는 영양사가 담당하고 있지만, 전해질량의 조정이나 오더는 약사가 실시하고 있다. 미국의 병원에서는 복수의 동효약을 원내 채용하는 일은 적기 때문에 원내 채용약 이외의 약물이 처방된 때에는 프로토콜에 따라 원내 채용약으로 변경할 수 있다. 그 예로는 ACE저해제나 스타틴 등을 들 수 있다. 2009년에 성조셉병원의 약사가 프로토콜에 의해 투여설계 및 약물변경을 실시한 건수는 전체 임상적 개입의 약 85%에 달한다. 프로토콜의 예를 <표 참조>에 나타내었다.
CDTM이 주는 영향 CDTM은 부작용의 감소 및 예방으로 연결되는 등 안전성을 높여 주는 한편, 의약품의 적정사용에 의해 치료의 아웃컴을 향상시키며 의료비 삭감에도 도움이 된다. 또, 적정한 치료를 실시함에 따라 입원일수가 줄고 환자의 만족도가 높아지는 등 QOL에도 포지티브한 영향을 준다. IV/PO 스위치를 예로 들면 안전성 면에서는 경구제로 변경함에 따라 정맥주사에 동반하는 혈관염 등의 부작용 및 정맥카테테르감염의 위험을 낮출 수 있다. 또 환자의 운동능력 개선, 위장 정합성 유지에 의해 조기퇴원이 가능해 지는 등의 영향도 생각할 수 있다. 또 약제비 삭감 및 정맥주사에 따른 의료기구의 사용감소도 가능하다.
편집부
2012.06.13