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정책

병·의원 약국대상으로 수진자조회 강화

국민건강보험공단은 3월부터 전체 진료건수의 10%에 해당되는 500만건에 대한 진료내역 통보제를 확대 개선하는 등 부당청구 근절에 총력을 기울이기로 했다. 또 연간 3,000여개 병·의원 및 약국 등을 대상으로 수진자 조회를 실시해 요양기관의 적정청구 여부를 집중 확인하기로 했다. 이는 의약분업 이후 청구건수는 27%, 보험급여비는 56.0%가 급증해 큰 폭의 당기수지 적자가 예상되고 일부 요양기관의 과잉진료 및 허위·부당청구로 보험재정 누수현상이 발견되고 있기 때문이다. 국민건강보험공단은 보험재정 누수 방지책으로 △진료내역통보 확대 △통보주기를 진료 종료 후 6∼7개월에서 1∼3개월로 단축해 신고율 및 조사의 정확도 제고 △전국 6개 지역본부에 신고센터 설치 및 전국 235개 시·군·구 지사에 지역신고 센터를 설치하고 전담인력 확보 △6월부터 인터넷 및 보험료 고지서를 이용해 최소비용으로 전 수진자에 대해 진료내역을 통보하기로 했다. 이와 함께 전국 235개 지사에서 3,000여개 문제 병·의원 및 약국 등을 대상으로 수진자 조회를 강화하고 연간 통보대상자를 440만세대에서 10배 이상 대폭 확대하기로 했다. 국민공단의 한 관계자는 "부당행위를 한 병·의원, 약국 등 요양기관에 대한 정부, 보험자, 국민 3자의 유기적인 감시체제와 행정조치 강화 및 적발된 기관에 대한 형사고발, 언론공개 등 강력한 조치가 뒤따를 경우 부당행위의 사전예방을 통해 상당금액의 보험재정절감 효과가 나타날 것으로 추정된다"고 밝혔다. 한편, 국민건강보험공단이 지난해 전국 223개 지사에서 390개 병·의원 및 약국에서 진료받은 수진자를 대상으로 수진자 조회를 실시한 결과 일정금액 이상 부당청구 혐의가 포착된 73개 기관을 실사한 결과 64개 기관에서 허위 또는 부당청구 사실이 최종 확인됐다. 공단의 수진자 조회결과 부당청구 혐의의 유형별 사례는 △가짜환자 만들기 △진료일수 늘리기 △진료내역 조작 등의 형태로 나타났다. 다음은 공단이 적발한 부당청구 사례다. ○ 강화의 N의원은 사망자에 대한 청구 및 수진자의 건강보험증에 기재된 가족들을 전부 진료받은 것으로 허위 청구함. ○ 경남 마산의 H의원은 유치원, 미술학원 등에 재원중인 원생을 대상으로 독감 예방접종을 직접 출장하여 편리하게 해준다고 선전해 20여곳의 유치원, 학원에 재원중인 4∼7세 어린이들에게 단체로 독감예방접종을 실시하고 1∼3회 방문진료(투약: 3∼6일)받은 것으로 허위 청구함. ○ 부산의 I의원의 경우 부산시 연제구 소재 J청구대행기관에 청구를 의뢰함으로써 청구대행기관에서 보유중인 K약국의 수진자명부를 이용, 동 의원에서 진료받은 것으로 허위 청구함. ○ 경기 양주 G약국은 친지가 운영하는 다른 지역의 약국(○○○의 약국)에서 조제한 수진자의 명단을 인계받아 청구함. ○ 경북 C병원은 야산에서 동사한 시신만 안치하고도 기타 흉통으로 진료한 것으로 청구함. ○ 전주 F정형외과의원은 입원하려고 접수만 한 환자를 무릎뼈 진료를 받은 것으로 청구함. ○ 서울 장위동 소재 D약국은 98년 10월7일 사망한 ○○○을 사망 전에 조제한 내역으로 98년 11월23일부터 7차례에 걸쳐 방문한 것으로 청구함. ○ 충남 금산 E의원은 본태성 고혈압 환자로 인근 보건지소에서만 주기적으로 투약받아 치료한 수진자를 동의원에는 내원한 사실이 없음에도 동일 상병으로 진료받은 것으로 청구함. ○ 경기도 A정형외과의원은 가족중 방문한 환자가 있을 경우 건강보험증에 기재된 환자가족 기록을 이용하여 이후 진료를 받지 않은 환자가 진료를 받은 것으로 청구함. ○ 서울시 강동구 천호동 소재 B약국은 수진자가 1회 진료를 받았으나 건강보험증에 등재되어 있는 가족 전체가 진료한 것으로 13회에 걸쳐 청구함. ○ 충북 청주의 O약국은 대전시 소재 P청구대행기관에 청구를 의뢰하여 투약일수를 1∼4일씩 늘려 청구함. ○ 인천 M안과의원에서는 눈 속에 난 속눈썹을 뽑고 다래끼치료를 받고 약 1일분과 물안약, 연고약을 받았으나 청구는 1일 내원해 5일간 투약한 것으로 청구함. ○ 전북 L내과의원은 기타 추간판 전위의 환자에게 1회방문당 3일분씩 투약하였으나 1일 내원 5일분, 2일 내원 8일분으로 진료일수를 늘려서 청구함. ○ 울산 NN약국은 환자에게 5일분 약을 조제해준 후 8일분 약을 조제한 것으로 조제일수를 늘려서 청구함. ○ 화성의 W의원은 1회 방문해 40일 투약 처방한 환자를 3일씩 단기로 분할하여 처방전을 발행한 것으로 처방료를 청구함. ○ 인천의 X의원은 원외처방전을 발행하지 않고도 처방료를 청구함. ○ 군산의 Y의원은 주사제 처방시 요양기관에 다시 내방하여 주사제를 투여받은 경우에만 주사료를 청구하여야 하나 주사제 처방과 동시에 주사료를 SET로 청구함. ○ 제주의 Z약국은 처방전의 내용대로 조제하지 않고 동일성분의 저가약품으로 대체조제한 후 청구는 처방전대로 고가약품으로 청구함. ○ 충주의 AA약국은 환자가 처방전의 일부만을 조제 요구하여 투약했음에도(총 7일분 중 3일분만 요구) 실조제와 상관없이 처방전대로 청구함. ○ 부산 동래의 S병원은 정상적인 분만 환자를 제왕절개 환자로 수술 치료한 것으로 청구함. ○ 양양 Q의원은 신생아가 출생한 것에 맞춰 3일간 진료받은 것으로 청구함. ○ 밀양 R의원은 다른 병원에서 치료 후 드레싱을 위해 1일 내원한 환자를 2일 내원과 투약한 것으로 청구함. ○ 대구 T내과는 간염예방백신을 접종한 수진자를 바이러스성 간염에 대한 치료를 받은 것으로 청구함. ○ 경북 U병원은 ○○○에게 장애자등록용 진단서를 발급하고 건강보험으로 손가락 염좌 및 긴장을 치료한 것으로 청구함. ○ 평창의 V의원은 독감예방접종환자를 감기로 진료받은 것으로, 일반으로 영양제를 투약한 환자를 급성 상기도 감염으로 조작하여 청구함. ○ 부천의 GG의원은 친형이 운영하는 약국방문 환자를 진료한 것처럼 허위 청구했으며, 고령자가 신경통 등으로 약국을 방문하면 의원에서 물리치료 받을 것을 권유해 물리치료비를 선불로 받거나 티켓을 발행, 의원에서 별도 의사의 진찰(처방)행위 없이 물리치료 받게 하고, 공단부담금은 진찰료 등을 과다 청구함. ○ 강원 인제 DD병원(현 EE병원)은 2000년 1월4일 포경수술환자를 비급여로 전액 본인부담시켜 놓고 어깨부상으로 진료한 것으로 청구함. ○ 전북 BB병원은 국가유공자나 보훈대상자로 진료를 받는 사람에게 건강보험으로 진료받은 것으로 청구함. ○ 울산 CC정형외과는 자동차보험으로 처리된 교통사고건을 건강보험환자로 조작 청구함. ○ 인천의 FF약국은 보험료체납 및 기타 사유로 일반으로 진료받은 것을 건강보험에 진료비를 청구함.

김용주 2001.03.10

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